糖尿病他定(糖尿病患者应吃哪种他汀类药)

• 1、他汀类药物能引起血糖异常，那么有糖尿病的人，能不能吃他汀？
• 2、匹伐他汀：糖尿病降脂治疗首选，不影响血糖，抑制血小板、抗血栓
• 3、糖友，这些药您得躲远点！

他汀类药物能引起血糖异常，那么有糖尿病的人，能不能吃他汀？

有位朋友跟华子说，他患有糖尿病，他的医生建议他服用他汀来预防心脑血管并发症。但是他看到有文章说他汀会引起血糖异常，让糖尿病患者的血糖控制恶化，所以他犹豫不决，问华子，有糖尿病的人，能不能吃他汀？

华子给他的回答是，听从医生的建议，服用他汀。对于患糖尿病的人，服用他汀所带来的保护心脑血管的获益，远远超过其可能带来的血糖异常的风险。

许多的临床试验已经证实，他汀类药物对心脑血管有重要的保护作用。他汀类药物主要通过两种途径发挥保护作用，其一是调节血脂，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平；其二是改善动脉内膜的代谢，对抗LDL-C的造成的氧化反应、炎性应激反应，加固粥样斑块，使斑块变得稳定不易破溃。

虽然其他的降脂药也可以调节血脂，降低LDL-C，但却缺乏改善动脉内膜、稳定斑块的作用。所以他汀类药物对心脑血管的保护作用，目前还没有其他药物可以完全替代。只要没发生严重的不良反应，心脑血管疾病的高危人群都需要长期服用他汀类药物。

糖尿病是以高血糖为主要表现的一种代谢性疾病，引起的原因是胰岛功能的紊乱。而胰岛素对糖、脂都有重要的调节功能，所以在大多数的糖尿病患者中，血糖异常的同时也会伴有血脂异常。

在糖尿病治疗中，有一个治疗理论，就是“几乎所有的糖尿病患者都需要加用他汀”。这是因为糖尿病所导致的大血管并发症，是造成糖尿病患者致残致死的主要原因，大约有70%的糖尿病患者最终会死于大血管病变。

而导致这种病变的机制，就是高血糖、高血脂会造成动脉内膜损伤，而LDL-C就会从损伤处进入动脉内膜中，形成动脉粥样硬化斑块，最终引起动脉闭塞引起疾病。

而他汀类药物可以降低LDL-C的水平，对动脉粥样硬化起到“釜底抽薪”的作用。当把血液中LDL-C降到2.0mmol/L时，LDL-C就不会进入动脉内膜中了；当把血液中LDL-C降到1.8mmol/L时，动脉内膜中的LDL-C还会逆流回血液中。所以降低LDL-C的水平，对延缓动脉粥样硬化的进展有重要的意义。

在使用他汀类药物的过程中，会引起患者血糖异常，表现为空腹血糖升高、新发糖尿病、糖尿病血糖控制恶化等。他汀类药物引起血糖异常，主要发生在高剂量使用时。由于基因的差异性，欧美人种需要使用较大剂量的他汀类药物才有效果，而中国人对他汀类药物更为敏感，通常使用中低剂量就可以达到理想的效果。

所以对于通常使用中低剂量他汀类药物的中国人来说，造成血糖异常的概率并不高。而且在他汀类药物中，有对血糖影响较弱的低强度他汀，但相应调节血脂能力也弱一些，血脂升高水平较低的人可以在医生指导下选择低强度他汀。

但对于血脂水平较高的人，需要从保护心脑血管的角度来使用他汀类药物。毕竟我们调节血糖的药物有很多，当血糖有变化时，调整降糖药物控制住就好。而对心脑血管的保护，现在还没有其他药物可以完全替代他汀类药物。

如果把他汀类药物引起血糖异常的风险看作是“1”，那么其对心脑血管的保护作用就是“9”。他汀类药物的保护作用远远大于其影响血糖的风险，所以糖尿病患者，应当坚持服用他汀类药物，但在服用过程中，要密切监测血糖，并根据血糖变化对降糖药物进行调整。

总结一下，糖尿病患者需要重视对心脑血管的保护，可以服用他汀类药物。在服药过程中，要注意监测血糖值，通过对降糖药物的调整对抗他汀类药物可能引起的血糖异常。提示一下，他汀类药物以及降糖药物的使用和调整，都需要在医生指导下进行。在用药过程中发现问题，请及时咨询医生或是药师。我是药师华子，欢迎关注我，让我成为您身边的药剂师。

匹伐他汀：糖尿病降脂治疗首选，不影响血糖，抑制血小板、抗血栓

有统计表明，约有半数以上的糖尿病患者存在不同程度的血脂异常。

这充分说明，血脂异常是糖尿病患者发生动脉粥样硬化相关疾病的一个重要危险因素。2型糖尿病的血脂异常包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，甘油三酯(TG)升高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低。血中LDL-C水平的升高会启动动脉粥样硬化斑块形成的过程，从而促进心血管事件的发生。

国外许多大型临床试验已经证实了LDL-C与心血管疾病发生之间的关系。同时根据世界卫生组织的研究，甘油三酯水平被视为心血管疾病危险因素的又一临床指标。而维持高水平的HDL-C在一定程度上可以保护心血管内皮功能，减少心血管事件的发生。

因此专家建议：

对已有低HDL-C血症又合并有高LDL-C血症的糖尿病患者，同时进行降糖和降脂治疗，可降低糖尿病患者发生心血管病80%的风险。

非药物治疗中饮食非常重要，应逐步减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加食物纤维成分，并通过减少过多的总热卡和增加运动减轻体重，建议戒烟、戒酒。但是，单纯生活方式的改变仅能使小部分患者血脂达标，大部分患者需要同时进行药物治疗。

他汀类药物可显著降低血脂总胆固醇与LDL-C水平，中度降低血甘油三酯水平和升高HDL-C水平。在调脂作用之外，还具有稳定动脉粥样硬化斑块、抑制血小板、抗血栓等多种作用，可以使动脉粥样硬化斑块发生减少或消退，从而有效地减少心血管事件。

为此，美国糖尿病协会鼓励在40岁以上的糖尿病患者中应用他汀类药物治疗，而不需考虑原有LDL-C水平。很多国家的医学指南均推荐他汀类降脂药物是防治冠心病合并糖尿病患者的基石药物，且降脂治疗需要强化。

高强度的他汀类药物治疗虽增加新发糖尿病的风险，但压倒性的证据表明，他汀类药物治疗的益处远远大于实际风险。

大量的研究资料证实，长期服用他汀类药物有引起血糖异常和增加新发糖尿病的风险。

他汀类药物对血糖影响的可能机制是：他汀类药物可使胰岛β细胞、肌细胞、脂肪细胞中的线粒体功能障碍，致胰岛素分泌减少和增加外周胰岛素抵抗。

使脂肪细胞中胰岛素敏感性葡萄糖转运体-4的表达下调，而增加外周胰岛素抵抗。可诱导肌肉疲劳和降低肌肉能量，减少运动潜力和活动，使能量消耗减少；永久性少肌症(骨骼肌萎缩)而增加胰岛素抵抗。

正是由于这种情况，使得很多医生和患者在糖尿病降脂治疗中应用他汀类药物感到忧心忡忡。

目前，我国市场上常用的他汀类药物主要有七种，它们分别是普伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。其中洛伐他汀是最早上市，辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀为临床常用品种。匹伐他汀上市较晚，最早于2003年在日本上市。

有研究表明，瑞舒伐他汀对血糖影响较大，而影响最小的当属匹伐他汀。匹伐他汀在上市后，很少报道过引发糖尿病的消息。

所以，在他汀类药物中，对血糖影响最小的应该是匹伐他汀，其次普伐他汀；对血糖影响较大的是瑞舒伐他汀、阿托伐他汀和辛伐他汀。

国内有学者对匹伐他汀治疗糖尿病高胆固醇血症的疗效进行了评价。方法以多中心、非盲、不设平行对照的方式开展为期12周的Ⅳ期临床试验。

最后的结论是匹伐他汀对患者血糖无明显影响，可用于我国糖尿病高胆固醇血症患者的长期治疗。

另有学者研究指出，阿托伐他汀在降脂过程中对糖尿病患者空腹血糖的控制以及糖化血红蛋白均有较明显的恶化作用；匹伐他汀在对糖尿病患者空腹血糖控制以及糖化血红蛋白的影响上与阿托伐他汀有明显差异。

因此表明匹伐他汀对糖尿病患者血糖控制无明显影响，匹伐他汀为糖尿病患者降脂治疗的优选药物。

基于匹伐他汀的有效性和安全性，2016年欧洲药监局对匹伐他汀欧洲说明书进行了更新，特地指出“无论是上市后的研究还是前瞻性的研究中，没有确切证据表明匹伐他汀会增加新发糖尿病的风险”。

2018年《循环》（circulation）杂志上发表的一份研究报告为这一观点提供了更加充分的证据。该研究数据显示，4毫克匹伐他汀较1毫克治疗未增加新发糖尿病风险，再次验证了匹伐他汀不增加新发糖尿病风险的结论。

他汀类降脂药是3-羟甲基戊二酸单酰CoA还原酶的竞争性抑制剂，从而降低从头合成胆固醇途径，提高肝细胞表达的低密度脂蛋白受体，增加肝细胞低密度脂蛋白的吸收，最终降低血液中的低密度脂蛋白胆固醇含量，其主要用于治疗高胆固醇血症和预防冠心病。

然而，多数研究已经证实阿托伐他汀在降低胆固醇的同时，使糖尿病患者血糖控制恶化，甚至增加新发糖尿病患病率，因此阿托伐他汀不适用于伴随糖尿病的心血管疾患者。

对匹伐他汀的研究则表示其对糖尿病血糖控制并无明显影响，其机制可能是阿托伐他汀抑制葡萄糖转运蛋白-４转位进入细胞质膜，从而增加血糖水平，而匹伐他汀则不会影响的葡萄糖转运蛋白-４的转位。但其具体确切机制仍待进一步证实。

糖友，这些药您得躲远点！

糖尿病患者，有效控制血糖十分重要。有些药物如激素、利尿剂、烟酸等，可能会引起血糖升高，从而对糖尿病患者血糖控制产生一定的负面影响。对于这些药，糖友应尽量避免服用。

激素类药物

包括糖皮质激素、避孕药、生长激素等，可引起血糖升高。糖皮质激素可促进糖原异生、减慢葡萄糖的分解和减少机体对于葡萄糖的利用，从而使人体血糖水平升高和糖耐量降低。避孕药可减少外周组织对于葡萄糖的吸收，升高血糖。生长激素和胰岛素在功能上是相互拮抗的，长期使用生长激素，可使外周组织产生胰岛素抵抗，从而升高血糖。

β-肾上腺素受体激动剂拟交感神经类药物

如沙丁胺醇，在使用时可能会促使储存在肝脏和骨骼肌的糖原分解，导致血糖升高。然而，采用雾化吸入的方式给药时，其对血糖造成的波动会相应变小。

烟酸

又称为维生素B3，在起到降低血脂作用的同时，会增加胰岛素抵抗，抑制组织对于葡萄糖的利用，从而产生一定的升血糖作用。另外，目前临床上发现他汀类药物在降低胆固醇的同时，有引起血糖升高的趋势，这可能与他汀类药物会损伤患者的胰腺β细胞，进而间接引起胰岛素分泌减少有关，但这点似乎还缺少相对明确的循证医学依据。

降压药

降压药中的利尿剂与β受体阻滞剂均可影响患者的血糖水平。噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪对糖耐量影响较大，对β细胞有毒性作用，在导致患者出现低血钾的同时还会抑制胰岛素的分泌，因而糖尿病患者应当尽量避免使用噻嗪类利尿剂。β受体阻滞剂如倍他乐克，会通过抑制胰岛素的分泌及组织对于葡萄糖的利用而诱发机体血糖升高，糖尿病患者应当慎用。

免疫抑制剂

如环孢素A、他克莫司等，可能会导致患者的胰岛细胞坏死、空泡样病变，从而引起胰岛素分泌减少，并增加机体胰岛素抵抗，从而使血糖升高，而且这种升血糖的不良反应与用药时间、剂量密切相关。

抗精神病类药物

氯丙嗪、氟哌啶醇、三氟噻顿、氯氮平、舒必利、奥氮平、利培酮等可导致患者产生胰岛素抵抗，降低胰岛β细胞的反应性，从而引起血糖升高，其中氯丙嗪升糖作用最为明显。但通常情况下此类药物并不会引起严重的高血糖样不良反应。

蛋白酶抑制剂

如奈非那韦、沙奎邦韦、茚地那韦等，在抗HIV病毒治疗且维持较长时间后，可能会诱发高血糖症。患者应在治疗之前和第一年治疗中每间隔3～4个月检测基础血糖水平，若血糖稳定，才可以逐渐减少检测的次数。

化疗药物

如铂类、环磷酰胺等可对胰岛β细胞造成一定的伤害，从而使得胰岛素分泌减少，引起血糖的升高。此外，异烟肼、利福平、加替沙星、胺碘酮、甲状腺激素等药物也可以引起血糖的升高，其中人工合成的氟喹诺酮类抗菌药物加替沙星还可能会引发血糖水平紊乱。

事实上，药物引起的血糖升高与药物的剂量、用药时间、给药途径、患者的个体差异密切相关。糖尿病患者在控制血糖的过程中，一定要尽量避免使用这些可能会诱发血糖升高的药物；若必需联合用药时，更加应当注意给药剂量和对血糖的影响，定期检测血糖是最为有效的手段，并适当调整降血糖药物的品种与剂量。此外，密切注意药物与药物之间的相互作用，尤其是那些可能会影响降糖药代谢的酶诱导剂或酶抑制剂，根据患者的基础水平和实际情况去调整药物剂量，合理、安全用药。其实，上述情况对于血糖水平处于临界状态的人群而言，同样有意义。

文/上海瑞金医院药剂科副主任药师 石浩强

编辑/ 管仲瑶

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