糖尿病药对(糖尿病药对肝脏有损害吗)

• 1、17张表，看懂七大降糖药的相互作用
• 2、他汀类药物能引起血糖异常，那么有糖尿病的人，能不能吃他汀？
• 3、药师释药——糖尿病人用药禁忌

17张表，看懂七大降糖药的相互作用

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全面解析降糖药物的药物相互作用问题，干货满满，值得收藏！

首先，我们来看两个病例：

病例1

男性患者，42岁。因患2型糖尿病合并高血压、心房纤颤，使用胰岛素降糖，地高辛控制心功能。

因餐后血糖控制不佳，加用阿卡波糖50mg tid。2个月后，患者突发严重房颤而入急诊。

经查，患者血浆中地高辛浓度为0.27ng/ml（有效血药浓度为0.8~2.0ng/ml）。停用阿卡波糖后，地高辛血药浓度升至1.8ng/ml。当再次使用阿卡波糖后，地高辛血药浓度再次下降，确定为地高辛和阿卡波糖之间的相互作用。

病例2

女性患者，83岁，因自感不适2周就诊。患者有2型糖尿病史，因怀疑幽门螺旋杆菌（HP）感染以及尿路感染接受药物治疗。

当前用药：格列本脲、西格列汀、奥美拉唑、克拉霉素、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑和赖诺普利。实验室检查：血钾4.0mmol/L，血糖2.0mmol/L。

2型糖尿病患者常合并其他基础疾病，在合并用药时，难免会发生药物相互作用。

那么，对于临床上常用的7大类降糖药，我们应该注意哪些可能的药物相互作用，以减少类似上述不良事件的发生？

二甲双胍

二甲双胍的药物相互作用问题主要集中在药物排泄方面。

二甲双胍结构稳定，不与血浆蛋白结合，以原形随尿液排出，清除迅速，血浆半衰期为1.7~4.5小时，12小时内90%被清除。

此外，本品一部分可由肾小管分泌，故肾小球清除率大于肾小球滤过率。由于本品主要以原形由肾脏排泄，故肾功能减退时用本品可在体内大量积聚，引起高乳酸血症或乳酸性酸中毒。

当同时服用其他药物时，可能引起尿液酸碱度（pH）、肾小管主动分泌或肾血流的改变，从而影响药物排泄。例如，应用碘造影剂前应酌情停用二甲双胍，当二甲双胍与西咪替丁、乙胺嘧啶、头孢氨苄等联用时，可能会减少二甲双胍排泄，必要时需调整剂量。

表1：二甲双胍与其他药物相互作用（1）

表2：二甲双胍与其他药物相互作用（2）

α-糖苷酶抑制剂

由于阿卡波糖抑制糖苷酶引起未吸收的碳水化合物发酵导致的稀溏便可能会影响地高辛的水解，以及阿卡波糖本身对地高辛有吸附作用，使用地高辛时，尽量不使用或停用阿卡波糖。

若必须联合使用，建议阿卡波糖每餐随餐服用，地高辛晚9点后服用，同时加强对地高辛血药浓度的监测。

研究认为，伏格列波糖对地高辛的吸收无影响，可能机制是由于伏格列波糖对α-淀粉酶无影响，所引起的腹泻、腹胀要少，所以对地高辛的吸收影响小。

此外，阿卡波糖与胰酶制剂联用可能会导致阿卡波糖的作用降低。

表3：阿卡波糖的药物相互作用

磺脲类药物

1、吸收环节：消胆胺、考来维仑等药物可能会阻碍磺脲类药物吸收，引起血糖升高。

表4：磺脲类药的药物相互作用（吸收环节）

2、分布环节：由于磺脲类药物的蛋白结合率高，不少药物会与其竞争蛋白结合部位，改变组织分布量，引起游离药物浓度的增加或减少。

这些药物包括：水杨酸类（阿司匹林）、保泰松和阿扎丙酮、磺胺类药物、肝素等。

表5：磺脲类药物的药物相互作用（分布环节）

3、代谢环节：磺脲类药物多通过细胞色素P-450（CPYs）代谢，因此会与其他同等代谢途径的药物发生相互作用，引起药效的增强/减弱。

表6：磺脲类药物药代动力学特点

磺胺类药物包括格列本脲在内，主要通过CYP2C9酶代谢，同时经CYP2C9代谢的抗菌药物主要包括克拉霉素、红霉素、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、甲硝唑、磺胺甲恶唑。

因此，病例2中的患者主要考虑是由于格列本脲与磺胺甲噁唑相互作用引起的格列本脲血药浓度增加，引发低血糖。

除抗生素之外，这些药物也会通过抑制CYP2C9等机制引起磺脲类药物血药浓度增加，升高低血糖风险：抗真菌药物（酮康唑、伏立康唑、氟康唑、咪康唑）、贝特类药物（吉非罗齐）、H受体拮抗剂（西咪替丁）、氯霉素、米非司酮、恩他卡朋、异烟肼、利福平、非选择性β受体阻滞剂。

值得注意的是，波生坦与格列本脲联合使用会产生肝脏毒性，引起转氨酶升高，因此临床禁忌联合使用。

表7：磺脲类药物的药物相互作用（代谢环节）

表8：磺脲类药物的药物相互作用（代谢环节-续）

噻唑烷二酮类（TZDs）药物

与磺脲类药物类似，吡格列酮、罗格列酮等TZDs也是经过CPYs代谢。

因此，在代谢阶段也会与其他药物发生相互作用：应注意避免TZDs与吉非贝齐联用；此外，当与酮康唑、利福平、氟伏沙明和甲氧苄啶联用时，应注意监测血糖水平和不良反应。

表9：TZDs药物药代动力学特点

表10：TZDs的药物相互作用（代谢环节）

DPP-4抑制剂

二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂主要有以下5种，其生物利用度、蛋白结合率、代谢和排泄途径各不相同。

表11：DPP-4抑制剂的药代动力学特点

维格列汀、西格列汀与其他药物的相互作用较少见。而沙格列汀与强的酶抑制剂如酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素等合用时，建议限制剂量。

表12：维格列汀、西格列汀的药物相互作用

表13：沙格列汀的药物相互作用

胰高血糖素样肽（GLP-1)受体激动剂

艾塞那肽和利拉鲁肽与其他药物相互作用较少，大多数无临床意义。利拉鲁肽与华法林联用时，建议更频繁地监测INR值。

表14：GLP-1受体激动剂的药代动力学特征

表15：GLP-1受体激动剂的药物相互作用（代谢环节）

钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂

SGLT-2抑制剂的药物相互作用较少，坎格列净与尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UGT）诱导剂（利福平等）合用时可能引起AUC（药物曲线下面积）下降，与地高辛合用时，应注意监测地高辛浓度。

表16：SGLT-2抑制剂的药代动力学特征

表17：SGLT-2抑制剂的药物相互作用（代谢环节）

本文首发丨医学界临床药学频道

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来源： 人民日报客户端

他汀类药物能引起血糖异常，那么有糖尿病的人，能不能吃他汀？

有位朋友跟华子说，他患有糖尿病，他的医生建议他服用他汀来预防心脑血管并发症。但是他看到有文章说他汀会引起血糖异常，让糖尿病患者的血糖控制恶化，所以他犹豫不决，问华子，有糖尿病的人，能不能吃他汀？

华子给他的回答是，听从医生的建议，服用他汀。对于患糖尿病的人，服用他汀所带来的保护心脑血管的获益，远远超过其可能带来的血糖异常的风险。

许多的临床试验已经证实，他汀类药物对心脑血管有重要的保护作用。他汀类药物主要通过两种途径发挥保护作用，其一是调节血脂，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平；其二是改善动脉内膜的代谢，对抗LDL-C的造成的氧化反应、炎性应激反应，加固粥样斑块，使斑块变得稳定不易破溃。

虽然其他的降脂药也可以调节血脂，降低LDL-C，但却缺乏改善动脉内膜、稳定斑块的作用。所以他汀类药物对心脑血管的保护作用，目前还没有其他药物可以完全替代。只要没发生严重的不良反应，心脑血管疾病的高危人群都需要长期服用他汀类药物。

糖尿病是以高血糖为主要表现的一种代谢性疾病，引起的原因是胰岛功能的紊乱。而胰岛素对糖、脂都有重要的调节功能，所以在大多数的糖尿病患者中，血糖异常的同时也会伴有血脂异常。

在糖尿病治疗中，有一个治疗理论，就是“几乎所有的糖尿病患者都需要加用他汀”。这是因为糖尿病所导致的大血管并发症，是造成糖尿病患者致残致死的主要原因，大约有70%的糖尿病患者最终会死于大血管病变。

而导致这种病变的机制，就是高血糖、高血脂会造成动脉内膜损伤，而LDL-C就会从损伤处进入动脉内膜中，形成动脉粥样硬化斑块，最终引起动脉闭塞引起疾病。

而他汀类药物可以降低LDL-C的水平，对动脉粥样硬化起到“釜底抽薪”的作用。当把血液中LDL-C降到2.0mmol/L时，LDL-C就不会进入动脉内膜中了；当把血液中LDL-C降到1.8mmol/L时，动脉内膜中的LDL-C还会逆流回血液中。所以降低LDL-C的水平，对延缓动脉粥样硬化的进展有重要的意义。

在使用他汀类药物的过程中，会引起患者血糖异常，表现为空腹血糖升高、新发糖尿病、糖尿病血糖控制恶化等。他汀类药物引起血糖异常，主要发生在高剂量使用时。由于基因的差异性，欧美人种需要使用较大剂量的他汀类药物才有效果，而中国人对他汀类药物更为敏感，通常使用中低剂量就可以达到理想的效果。

所以对于通常使用中低剂量他汀类药物的中国人来说，造成血糖异常的概率并不高。而且在他汀类药物中，有对血糖影响较弱的低强度他汀，但相应调节血脂能力也弱一些，血脂升高水平较低的人可以在医生指导下选择低强度他汀。

但对于血脂水平较高的人，需要从保护心脑血管的角度来使用他汀类药物。毕竟我们调节血糖的药物有很多，当血糖有变化时，调整降糖药物控制住就好。而对心脑血管的保护，现在还没有其他药物可以完全替代他汀类药物。

如果把他汀类药物引起血糖异常的风险看作是“1”，那么其对心脑血管的保护作用就是“9”。他汀类药物的保护作用远远大于其影响血糖的风险，所以糖尿病患者，应当坚持服用他汀类药物，但在服用过程中，要密切监测血糖，并根据血糖变化对降糖药物进行调整。

总结一下，糖尿病患者需要重视对心脑血管的保护，可以服用他汀类药物。在服药过程中，要注意监测血糖值，通过对降糖药物的调整对抗他汀类药物可能引起的血糖异常。提示一下，他汀类药物以及降糖药物的使用和调整，都需要在医生指导下进行。在用药过程中发现问题，请及时咨询医生或是药师。我是药师华子，欢迎关注我，让我成为您身边的药剂师。

药师释药——糖尿病人用药禁忌

吴文博 河北省石家庄市中医院

什么是禁忌？

什么是禁忌？所谓禁忌，或称“不宜”。

俗话说得好：是药三分毒。也就说药物有防治疾病的一面，也有不利于人体的一面。如中药的寒凉药虽能清热，但又易伤阳；辛热药虽可祛寒，但又能耗阴；攻伐药固可祛邪，但又能伤正；滋补药固能扶正，但又可恋邪等等。西药如比如阿托品有缓解内脏绞痛等作用，却有便秘、出汗减少、口鼻咽喉干燥、视力模糊、皮肤潮红、排尿困难(尤其是老年患者)，口干（特别是男性）等不良反应。因此，我们既要了解它的防治疾病的作用，又要了解它可能产生的不良反应。特别对药性较猛或有毒的药物，尤须引起重视，或避免使用，或通过炮制、配伍及减轻剂量等方法，以纠正或减少其偏胜之性后再用。这些对人体不利的方面或需注意的问题，就是通常所说的“忌用”和“慎用”。禁忌一般为禁、忌、慎三者的泛称。此三者虽然也有通义，但三者程度不同。

禁：程度最重，包括：禁止、制止等含义。

忌：程度较禁次，包括畏忌、顾忌、憎忌等含义。

慎：程度最轻，包括谨慎、慎重等含义。

用药禁忌涉及配伍禁忌、病症禁忌、妊娠禁忌、服用（饮食等）禁忌等几个方面。

降糖药与剂型的选择

患了糖尿病，用什么降糖药好？是吃口服药好，还是注射胰岛素好？这是糖尿病人首问的问题。这主要根据患者的具体情况来看：Ⅰ型糖尿病人没有选择只有依靠胰岛素维持生命。Ⅱ型糖尿病人其实是有很多选择的：如果没有禁忌症和不适应，二甲双胍无论国内和国外指南都是首选全程用药。二甲双胍除降糖、降体重，还可对心脏有保护作用，有人说二甲双胍伤肾，没有科学依据。如果病人不能耐受可选用单药的备选，如糖苷酶、促泌剂等都是在单药的第一类。单药的第二类就是在二甲双胍的基础上再加其他药；胰岛素作为二联的注射类，所以口服药加胰岛素是根据病人的情况来选择的。

配伍禁忌

服用降糖药时，如果再服用其他药物，要看药品说明，是否有配伍禁忌。

比如苯乙基双胍，土霉素、四环素、庆大霉素同时服用，易发生乳酸性酸中毒；再如氢氯噻嗪(双氢克尿塞)、呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸)等，都能抑制胰岛素β细胞分泌胰岛素，使甲苯磺丁脲无法发挥降糖作用。又如醋酸可的松、氢化可的松、强的松(强的松)和地塞米松。虽然这些药物能增强肝糖原的合成，但却会大大降低糖尿病患者的器官、组织和细胞的葡萄糖分解、血糖升高等。还有很多。

病症禁忌

病症禁忌，就是服用降糖药时应注意哪些病症

比较严重的糖尿病慢性并发症，如肾脏及眼底病变者，如感染、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷者，应停用口服降糖药改用胰岛素治疗。

肝、肾功能不全者不用或慎用口服降糖药。

妊娠禁忌

糖尿病孕妇应一律停用口服降糖药，以免血糖控制不佳，同时引起胎儿发育有异常，因为口服降糖药能通过乳汁排泄，所以喂奶的女性也不要服用口服降糖药。

服用（饮食等）禁忌

尿糖患者应长期保持低糖、低脂肪饮食，避免吃肥、腻、煎炸食物和各种快餐食品。多摄入全麦类、谷物类食物，如玉米、红薯等，以及富含纤维的蔬菜以及含糖量较低的水果如草莓等。应减少含能量高而营养价值低的食物，如汽水、可乐、糖果等。