老年患者糖尿病(老年患者糖尿病血糖控制标准)

• 1、世界糖尿病日：老年糖尿病的特点及治疗原则
• 2、老年糖尿病（2024）指南解读：更新要点与防治策略
• 3、中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）

世界糖尿病日：老年糖尿病的特点及治疗原则

老年糖尿病是指年龄≥60岁的糖尿病病人，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病，我国老年糖尿病的发病率约为20%左右。

一、老年糖尿病的特点

1、老年糖尿病的主要类型是2型糖尿病。

2、老年糖尿病患病年龄、病程、身体状况、肝肾等重要脏器功能、并发症与合并症、合并用药情况、经济状况及医疗支持、对治疗的预期以及其预期生存期均不同。

3、随着年龄的增加，老年糖尿病人的听力、视力、认知能力、自我管理能力下降，活动耐力下降。应关注运动治疗的风险以及重复用药或遗漏用药的可能。

4、进入老年期之前诊断为糖尿病的病人诊断糖尿病时一般已存在多种并发症，且比较严重。因此，老年糖尿病一经诊断，应该进行全面而细致的并发症筛查。

5、老年糖尿病急性并发症临床症状不典型，往往同时与其它疾病伴发，易误诊或漏诊。

6、老年糖尿病病人对低血糖耐受性差，易出现无症状性低血糖及严重低血糖。反复低血糖发生会加重老年糖尿病病人的认知障碍，甚至诱发严重心脑血管事件。

7、老年糖尿病病人可伴有多种代谢异常，部分同时罹患肿瘤或其它伴随疾病。

二、老年糖尿病的急性并发症高，死亡率明显高于一般成人

1、高血糖高渗综合征多发生于老年人，半数以上没有糖尿病病史。

2、酮症酸中毒的发生于感染、胰岛素治疗中断等。

3、乳酸酸中毒，老年人因肝肾功能减退、心肺功能异常等易发生乳酸酸中毒，需用双胍类降糖药者，应使用二甲双胍，避免使用苯乙双胍。

4、低血糖，老年糖尿病低血糖的危害巨大，甚至致命，反复发作低血糖，伴有其他并发症如自主神经病变或服用某些药物如β受体阻滞剂， 易诱发无症状低血糖，增加了发生严重低血糖的风险。认知功能的损害也使患者无法自我判断低血糖的发生，应选择低血糖风险低的降糖药物，简单的治疗方案。

三、老年糖尿病的并发症

1、老年糖尿病大血管病变，以动脉粥样硬化为主要病变。老年糖尿病大血管病变具有病变广泛、严重、临床症状轻的特点，心、脑血管并发症是老年糖尿病致残、致死的主要原因。

2、老年糖尿病肾病，可能是多种危险因素共同作用的结果，血肌酐水平及尿微量白蛋白在部分病人不能确切反映肾脏情况。

3、糖尿病视网膜病变，随年龄增大而增加，多与糖尿病肾病共同存在。

4、老年糖尿病神经系统损害，包括中枢神经系统形态和结构改变，认知功能减退，周围神经病变和自主神经病变的发生率均随增龄而增加。

5、老年糖尿病合并白内障、青光眼、耳聋、运动受限、跌倒或骨折的风险明显增加。

胰岛β细胞功能与年龄相关，糖尿病的发生具有明显的增龄效应，老年人是糖尿病的高危人群。保持愉悦的心情、健康的生活方式、合理膳食、适度运动、维持合理的体重、纠正其他代谢异常、以及定期筛查对预防糖尿病有益。

四、老年糖尿病的治疗原则

1、在不出现低血糖的前提下制定个体化控制目标，HbA1c控制目标适度放宽。

2、生活方式干预依然是重要的治疗手段，依据病人情况推荐个体化的方案。

3、需关注药物间相互作用，及肝肾功能减退造成的药物不良反应风险的增加。

4、在进行降糖治疗时要注意血压、血脂、凝血机制等异常（文/北京小汤山康复医院护理中心 王欣然）

老年糖尿病（2024）指南解读：更新要点与防治策略

1.老年糖尿病的流行现状

根据最新统计，中国65岁及以上的老年糖尿病患者数量已经突破3550万，占全球老年糖尿病患者的四分之一。这个数字令人震惊，它不仅反映了我国老年人口的庞大基数，更暴露了老年健康管理中的巨大挑战。

为什么老年人更容易患上糖尿病？这与年龄增长导致的生理变化密切相关。随着年龄的增长，我们的胰腺功能逐渐下降，身体对胰岛素的敏感性也会降低。同时，很多老年人的活动量减少，加上饮食习惯的改变，都会增加患糖尿病的风险。

2.老年糖尿病的特点与风险

老年糖尿病患者往往面临着多重健康挑战。他们不仅要应对血糖控制的问题，还常常伴有高血压、心脏病等多种慢性病。这种情况下，疾病的管理变得更加复杂。

举个例子，王大爷今年72岁，除了糖尿病，他还有轻度的心脏问题和关节炎。这种情况在老年糖尿病患者中非常普遍。多种疾病的叠加不仅增加了治疗的难度，还大大影响了患者的生活质量。

更值得警惕的是，老年糖尿病患者更容易出现低血糖。低血糖可能导致头晕、跌倒，严重时甚至会危及生命。因此，在制定治疗方案时，我们必须权衡利弊，找到最适合每位老年患者的个体化方案。

老年糖尿病的诊断标准

1.健康状态综合评估的重要性

面对老年糖尿病患者，我们不能简单地只关注血糖指标。每位老人的身体状况、生活能力、认知功能等都可能大不相同。因此，《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》特别强调了全面评估的重要性。

这种评估就像是给每位老人量身定制一份"健康档案"。我们会评估患者的日常生活能力、认知功能、营养状况等多个方面。比如，我们会询问老人是否能独立完成穿衣、洗澡等日常活动，是否经常忘记事情等。这些看似简单的问题，实际上能帮助我们更全面地了解患者的健康状况。

基于评估结果，我们将老年糖尿病患者分为三类：健康状态良好、中等和差。这种分类不是为了给老人贴标签，而是为了制定更加精准的治疗方案。

老年糖尿病患者健康状态综合评估

2.血糖控制目标的个体化制定

在血糖控制目标的制定上，新版指南采取了更加灵活的策略。我们不再追求"一刀切"的标准，而是根据患者的健康状态来个体化设定目标。

老年糖尿病患者的血糖控制目标

举个例子，对于健康状态良好的老年患者，我们可能会建议将糖化血红蛋白控制在7.5%以下。而对于健康状态较差的患者，我们可能会放宽标准到8.5%以下。这种做法的目的是在控制血糖的同时，尽量减少低血糖等风险。

▲临床治疗路径

1. 不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图；

不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM 患者非胰岛素治疗路径图

注：ASCVD 为动脉粥样硬化性心血管疾病；HF 为心力衰竭；CKD为慢性肾脏病；T2DM为 2型糖尿病；HbA1c为糖化血红蛋白；MET 为二甲双胍；DPP‑4i 为二肽基肽酶Ⅳ抑制剂；SGLT2i 为钠‑葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂；GLP‑1RA 为胰高糖素样肽‑1 受体激动剂；AGI 为 α‑糖苷酶抑制剂；SU为磺脲类；TZD为噻唑烷二酮类。aDPP‑4i与GLP‑1RA均为肠促胰素类药物，格列奈类与 SU均为胰岛素促泌剂，应避免同类药物联合使用。此路径图适用于健康状态良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者。

2. 合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年 T2DM 患者非胰岛素治疗路径图。

合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年 T2DM 患者非胰岛素治疗路径图

3. 老年T2DM患者的胰岛素治疗路径图与老年T2DM患者短期胰岛素治疗路径见图3,4。

老年T2DM患者的胰岛素治疗路径图3

老年T2DM患者短期胰岛素治疗路径图

4. 单药治疗>3个月仍血糖控制不佳，联合应用不同机制的药物治疗，尽量避免低血糖及其他不良反应风险叠加的药物联用。

5. 经过规范的非胰岛素治疗无法达到血糖控制目标的老年患者应及时启动胰岛素治疗，使用胰岛素治疗方案应加强患者低血糖防治及胰岛素注射方法宣教，以减少低血糖的发生和胰岛素注射相关的不良反应。

值得注意的是，我们还特别关注血糖的波动。过大的血糖波动可能会增加并发症的风险。因此，指南建议在条件允许的情况下，使用连续血糖监测等先进技术来更好地掌握血糖变化趋势。

1.合理膳食：营养均衡是关键

说到糖尿病的管理，很多人第一反应就是"少吃糖"。但实际上，老年糖尿病患者的饮食管理远不止于此。我们提倡的是"合理膳食"，强调营养均衡。

对于老年人来说，适度增加蛋白质的摄入尤为重要。蛋白质不仅能帮助维持肌肉量，还能提高饱腹感，有助于控制总热量摄入。我们建议健康的老年人每天摄入1.0~1.3克/千克体重的蛋白质，而对于有慢性病的老年人，这个数字可以提高到1.2~1.5克/千克。

同时，我们也要注意碳水化合物的质量和摄入顺序。选择全谷物、蔬菜等富含膳食纤维的食物，可以帮助稳定血糖。有趣的是，研究发现，如果在用餐时先吃蔬菜和蛋白质，最后再吃主食，可以有效减少餐后血糖的波动。

2.适度运动：安全有效的运动指导

运动是控制血糖的有效手段，但对于老年人来说，安全性是首要考虑的因素。我们推荐的是中等强度的有氧运动，比如快走、健身舞、骑自行车等。

如何判断运动强度是否合适呢？一个简单的方法是：运动时能够说出完整的句子，但无法流畅地唱歌。我们建议每周运动5~7天，最好每天都活动，每次持续20~30分钟。

特别要提醒的是，老年糖尿病患者在运动时要格外注意预防低血糖。建议在运动前、中、后都要监测血糖，并随身携带一些含糖食物，以防不时之需。

3.健康教育：提高自我管理能力

知识就是力量。我们鼓励老年糖尿病患者及其家属积极参与健康教育活动。这些活动不仅包括传统的面对面讲座，还可以利用现代科技，如微信公众号、手机应用等方式进行。

健康教育的内容应该涵盖糖尿病的基本知识、血糖监测技巧、用药指导、并发症预防等多个方面。通过这些教育，我们希望患者能够成为自己健康的"第一责任人"，提高自我管理的能力和信心。

1.降糖药物的选择原则

当谈到老年糖尿病的药物治疗时，我们必须谨慎而周全。新版指南强调，药物选择应遵循"简约治疗理念"和"去强化治疗策略"。这意味着我们要在保证治疗效果的同时，尽量简化用药方案，减少不必要的药物负担。

对于大多数老年糖尿病患者，二甲双胍仍然是首选药物。它不仅能有效控制血糖，还具有心血管保护作用。但是，对于肾功能不全的患者，我们需要谨慎使用或调整剂量。

除了二甲双胍，新型降糖药物如DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂等也在老年患者中显示出良好的安全性和有效性。这些药物不仅能控制血糖，还可能带来额外的心血管和肾脏保护作用。

2.注意事项和用药监测

• 定期监测肝肾功能，及时调整用药。
• 警惕药物相互作用，尤其是同时服用多种药物的患者。
• 对于使用胰岛素等容易导致低血糖的药物的患者，要加强血糖监测，预防低血糖。

我们建议患者或家属记录用药情况和血糖变化，定期与医生沟通，及时调整治疗方案。记住，最好的治疗方案是既能有效控制血糖，又能保证生活质量的方案。

1.常见并发症的筛查与管理

糖尿病的可怕之处在于它的并发症。对于老年糖尿病患者，我们特别关注以下几种并发症：

1. 心血管疾病：这是老年糖尿病患者最常见和最严重的并发症。我们建议定期检查血压、血脂，必要时进行心电图、超声心动图等检查。
2. 糖尿病肾病：每年至少进行一次尿微量白蛋白和肾功能检查。
3. 糖尿病视网膜病变：每年进行一次眼底检查。
4. 糖尿病足：每次就诊时都应检查足部，教育患者日常如何护理双脚。

早期发现、及时干预是预防并发症进展的关键。我们鼓励患者积极配合各项检查，不要因为"没有症状"就掉以轻心。

2.提高生活质量的综合措施

提高生活质量是老年糖尿病管理的终极目标。除了控制血糖、预防并发症外，我们还需要关注患者的心理健康和社会功能。

1. 心理健康：糖尿病患者更容易出现抑郁、焦虑等心理问题。我们建议医疗机构提供心理咨询服务，帮助患者积极面对疾病。
2. 社交活动：鼓励患者参与社区活动，保持良好的社交关系。这不仅有利于心理健康，还能增加患者的依从性。
3. 家庭支持：家人的理解和支持对老年糖尿病患者至关重要。我们建议将家属纳入健康教育的范围，共同参与疾病管。

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中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）

本文来源：选自《中华糖尿病杂志》, 2021,13(01) : 14-46.

摘要

随着我国老龄化的加剧，老年糖尿病的患病率明显增高，亟需对老年糖尿病患者进行规范化管理。国家老年医学中心、中华医学会老年医学分会以及中国老年保健协会糖尿病专业委员会组织专家撰写了《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》。本指南共十九章，内容包括老年糖尿病及其并发症的流行病学、临床特点、老年糖尿病患者的健康综合评估、血糖管理、动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素管理、急慢性并发症管理、老年糖尿病共患疾病及特殊情况的管理等。本指南强调老年糖尿病患者存在高度异质性，需要综合评估，采取分层和个体化的管理策略。提出了适合老年糖尿病患者的血糖管理路径、简约治疗理念和“去强化治疗策略”。本指南的颁布将有助于指导和帮助临床医师对老年糖尿病患者进行全方位、全周期的规范化综合管理，改善中国老年糖尿病患者的临床结局。

本文仅对指南的重要图表等进行展示，感兴趣读者可点击【「链接」】进行免费阅读。

老年糖尿病的

诊断、分型及特点

表1 老年糖尿病诊断标准

诊断标准

静脉血浆葡萄糖或糖化血红蛋白水平

有典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）加上

随机血糖

≥11.1 mmol/L

或加上空腹血糖

≥7.0 mmol/L

或加上葡萄糖负荷后2 h血糖

≥11.1 mmol/L

或加上糖化血红蛋白

≥6.5 %

无糖尿病典型症状者，需改日复查确认

注：随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量异常；空腹状态指至少8 h没有进食热量；糖化血红蛋白需在符合标准化测定要求的实验室进行检测

老年糖尿病患者的

血糖控制目标

表3 老年糖尿病患者血糖控制目标

血糖监测指标

未使用低血糖风险较高药物

使用低血糖风险较高药物

良好（Group 1）

中等（Group 2）

差（Group 3）

良好（Group 1）

中等（Group 2）

差（Group 3）

HbA1c（%）

<7.5

<8.0

<8.5

7.0~7.5

7.5~8.0

8.0~8.5

空腹或餐前血糖（mmol/L）

5.0~7.2

5.0~8.3

5.6~10.0

5.0~8.3

5.6~8.3

5.6~10.0

睡前血糖（mmol/L）

5.0~8.3

5.6~10.0

6.1~11.1

5.6~10.0

8.3~10.0

8.3~13.9

注：HbA1c为糖化血红蛋白；低血糖风险较高的药物：如胰岛素、磺脲类药物、格列奈类药物等；HbA1c、空腹或餐前血糖及睡前血糖控制目标源于美国内分泌学会发布的老年糖尿病治疗临床实践指南。餐后血糖控制的目标暂无充分的临床证据或指南依据进行推荐，可根据HbA1c对应的餐后平均血糖水平（糖尿病医学诊疗标准临床指南）确定餐后血糖控制目标，即HbA1c 6.50%~6.99%对应血糖9.1 mmol/L，HbA1c 7.00%~7.49%对应血糖9.8 mmol/L，HbA1c 7.50%~7.99%对应血糖10.5 mmol/L，HbA1c 8.00%~8.50%对应血糖11.4 mmol/L

表4 老年糖尿病患者血糖波动控制目标

指标

TIR

TBR

TAR

CV

血糖范围（mmol/L）

3.9~10.0

<3.9

>13.9

—

控制目标（占全天时间的百分比）

>50%

<1%

<10%

≤36%

控制目标（每天持续时间）

>12 h

<15 min

<144 min

—

注：TIR为葡萄糖目标范围时间；TBR为葡萄糖低于目标范围时间；TAR为葡萄糖高于目标范围时间；CV为血糖变异系数;—为不适用

老年2型糖尿病患者

降糖药物及治疗路径

注：MET为二甲双胍；DPP‑4i为二肽基肽酶Ⅳ抑制剂；SGLT2i为钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP‑1RA为胰高糖素样肽‑1受体激动剂；AGI为α‑糖苷酶抑制剂；Glinides为格列奈类；SU为磺脲类；TZD为噻唑烷二酮类；HF为心力衰竭；CKD为慢性肾脏病；ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病。此路径图适用于健康状态良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者

▲图1 老年2型糖尿病患者非胰岛素治疗路径图

注：上述胰岛素包括胰岛素和胰岛素类似物，优选类似物。选用预混胰岛素注射3次/d时需选用胰岛素类似物。预混人胰岛素、双胰岛素不能3次/d注射。此路径图适用于健康状态良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者

▲图2 老年2型糖尿病患者胰岛素治疗路径图

注：此路径图参考2021年美国糖尿病学会发布的糖尿病医学诊疗标准临床指南；HbA1c为糖化血红蛋白；上述胰岛素包括胰岛素和胰岛素类似物，优选类似物；预混胰岛素类似物可3次/d注射，预混人胰岛素、双胰岛素不能3次/d注射；短期胰岛素治疗时根据情况考虑停用非胰岛素治疗方案，高糖状态解除时应再次评估并优化治疗策略

▲图3 老年2型糖尿病患者短期胰岛素治疗路径图