糖尿病的药物有哪些(糖尿病的首选药物是什么药)

• 1、17张表，看懂七大降糖药的相互作用
• 2、糖尿病患者必备：一文掌握，9大降糖药优缺点对比
• 3、糖尿病常用的六种药物，怎么吃才能事半功倍？

17张表，看懂七大降糖药的相互作用

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全面解析降糖药物的药物相互作用问题，干货满满，值得收藏！

首先，我们来看两个病例：

病例1

男性患者，42岁。因患2型糖尿病合并高血压、心房纤颤，使用胰岛素降糖，地高辛控制心功能。

因餐后血糖控制不佳，加用阿卡波糖50mg tid。2个月后，患者突发严重房颤而入急诊。

经查，患者血浆中地高辛浓度为0.27ng/ml（有效血药浓度为0.8~2.0ng/ml）。停用阿卡波糖后，地高辛血药浓度升至1.8ng/ml。当再次使用阿卡波糖后，地高辛血药浓度再次下降，确定为地高辛和阿卡波糖之间的相互作用。

病例2

女性患者，83岁，因自感不适2周就诊。患者有2型糖尿病史，因怀疑幽门螺旋杆菌（HP）感染以及尿路感染接受药物治疗。

当前用药：格列本脲、西格列汀、奥美拉唑、克拉霉素、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑和赖诺普利。实验室检查：血钾4.0mmol/L，血糖2.0mmol/L。

2型糖尿病患者常合并其他基础疾病，在合并用药时，难免会发生药物相互作用。

那么，对于临床上常用的7大类降糖药，我们应该注意哪些可能的药物相互作用，以减少类似上述不良事件的发生？

二甲双胍

二甲双胍的药物相互作用问题主要集中在药物排泄方面。

二甲双胍结构稳定，不与血浆蛋白结合，以原形随尿液排出，清除迅速，血浆半衰期为1.7~4.5小时，12小时内90%被清除。

此外，本品一部分可由肾小管分泌，故肾小球清除率大于肾小球滤过率。由于本品主要以原形由肾脏排泄，故肾功能减退时用本品可在体内大量积聚，引起高乳酸血症或乳酸性酸中毒。

当同时服用其他药物时，可能引起尿液酸碱度（pH）、肾小管主动分泌或肾血流的改变，从而影响药物排泄。例如，应用碘造影剂前应酌情停用二甲双胍，当二甲双胍与西咪替丁、乙胺嘧啶、头孢氨苄等联用时，可能会减少二甲双胍排泄，必要时需调整剂量。

表1：二甲双胍与其他药物相互作用（1）

表2：二甲双胍与其他药物相互作用（2）

α-糖苷酶抑制剂

由于阿卡波糖抑制糖苷酶引起未吸收的碳水化合物发酵导致的稀溏便可能会影响地高辛的水解，以及阿卡波糖本身对地高辛有吸附作用，使用地高辛时，尽量不使用或停用阿卡波糖。

若必须联合使用，建议阿卡波糖每餐随餐服用，地高辛晚9点后服用，同时加强对地高辛血药浓度的监测。

研究认为，伏格列波糖对地高辛的吸收无影响，可能机制是由于伏格列波糖对α-淀粉酶无影响，所引起的腹泻、腹胀要少，所以对地高辛的吸收影响小。

此外，阿卡波糖与胰酶制剂联用可能会导致阿卡波糖的作用降低。

表3：阿卡波糖的药物相互作用

磺脲类药物

1、吸收环节：消胆胺、考来维仑等药物可能会阻碍磺脲类药物吸收，引起血糖升高。

表4：磺脲类药的药物相互作用（吸收环节）

2、分布环节：由于磺脲类药物的蛋白结合率高，不少药物会与其竞争蛋白结合部位，改变组织分布量，引起游离药物浓度的增加或减少。

这些药物包括：水杨酸类（阿司匹林）、保泰松和阿扎丙酮、磺胺类药物、肝素等。

表5：磺脲类药物的药物相互作用（分布环节）

3、代谢环节：磺脲类药物多通过细胞色素P-450（CPYs）代谢，因此会与其他同等代谢途径的药物发生相互作用，引起药效的增强/减弱。

表6：磺脲类药物药代动力学特点

磺胺类药物包括格列本脲在内，主要通过CYP2C9酶代谢，同时经CYP2C9代谢的抗菌药物主要包括克拉霉素、红霉素、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、甲硝唑、磺胺甲恶唑。

因此，病例2中的患者主要考虑是由于格列本脲与磺胺甲噁唑相互作用引起的格列本脲血药浓度增加，引发低血糖。

除抗生素之外，这些药物也会通过抑制CYP2C9等机制引起磺脲类药物血药浓度增加，升高低血糖风险：抗真菌药物（酮康唑、伏立康唑、氟康唑、咪康唑）、贝特类药物（吉非罗齐）、H受体拮抗剂（西咪替丁）、氯霉素、米非司酮、恩他卡朋、异烟肼、利福平、非选择性β受体阻滞剂。

值得注意的是，波生坦与格列本脲联合使用会产生肝脏毒性，引起转氨酶升高，因此临床禁忌联合使用。

表7：磺脲类药物的药物相互作用（代谢环节）

表8：磺脲类药物的药物相互作用（代谢环节-续）

噻唑烷二酮类（TZDs）药物

与磺脲类药物类似，吡格列酮、罗格列酮等TZDs也是经过CPYs代谢。

因此，在代谢阶段也会与其他药物发生相互作用：应注意避免TZDs与吉非贝齐联用；此外，当与酮康唑、利福平、氟伏沙明和甲氧苄啶联用时，应注意监测血糖水平和不良反应。

表9：TZDs药物药代动力学特点

表10：TZDs的药物相互作用（代谢环节）

DPP-4抑制剂

二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂主要有以下5种，其生物利用度、蛋白结合率、代谢和排泄途径各不相同。

表11：DPP-4抑制剂的药代动力学特点

维格列汀、西格列汀与其他药物的相互作用较少见。而沙格列汀与强的酶抑制剂如酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素等合用时，建议限制剂量。

表12：维格列汀、西格列汀的药物相互作用

表13：沙格列汀的药物相互作用

胰高血糖素样肽（GLP-1)受体激动剂

艾塞那肽和利拉鲁肽与其他药物相互作用较少，大多数无临床意义。利拉鲁肽与华法林联用时，建议更频繁地监测INR值。

表14：GLP-1受体激动剂的药代动力学特征

表15：GLP-1受体激动剂的药物相互作用（代谢环节）

钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂

SGLT-2抑制剂的药物相互作用较少，坎格列净与尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UGT）诱导剂（利福平等）合用时可能引起AUC（药物曲线下面积）下降，与地高辛合用时，应注意监测地高辛浓度。

表16：SGLT-2抑制剂的药代动力学特征

表17：SGLT-2抑制剂的药物相互作用（代谢环节）

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来源： 人民日报客户端

糖尿病患者必备：一文掌握，9大降糖药优缺点对比

1.二甲双胍

二甲双胍主要通过减轻胰岛素抵抗，促进外周组织对葡萄糖的利用，抑制肝糖输出来降低血糖。

它是目前治疗糖尿病的一线首选降糖药物，既可单独使用，也可作为各种联合治疗方案（如胰岛素与口服降糖药联合）的基础用药。

优点：二甲双胍除了能有效降糖以外，还可降低体重、血压及血脂，具有心血管保护作用，显着改善长期预后，是超重或肥胖糖尿病患者的首选。安全性好，单独应用不会引起低血糖。价格便宜，性价比高。

缺点：胃肠道反应多见，长期应用可能会影响维生素B12的吸收。心衰缺氧、严重肝肾功能不全患者忌用，以免发生乳酸酸中毒。

2.磺酰脲类

磺酰脲类降糖药与胰岛β细胞上的磺酰脲受体结合，刺激胰岛分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平降低血糖。胰岛中至少存在30%正常β细胞是其产生作用的必要条件。

临床常用的有格列喹酮（糖适平）、格列齐特（达美康）、格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达）、格列美脲（亚莫利）等。

优点：疗效突出、价格便宜，是2型糖尿病一线用药，对心血管无不良影响，没有癌症风险。

缺点：容易发生低血糖及体重增加，个别病人会出现皮肤过敏反应、白细胞减少等。使用过程中会发生继发性失效。对老年人和轻中度肾功能不全者建议服用短效、经胆道排泄的磺脲类药物，格列喹酮（糖适平）更适合。

3.格列奈类

格列奈类属于新一代促胰岛素分泌剂，通过与β细胞上的受体结合以关闭β细胞膜中ATP-依赖性钾通道，使β细胞去极化，打开钙通道，使钙的流入增加。此过程诱导β细胞分泌胰岛素。

代表药物有瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力），可与其他各类口服降糖药物及基础胰岛素联合使用。

优点：突出优点是可以模拟餐时胰岛素生理性分泌，可有效降低餐后高血糖而且不容易发生低血糖，对体重影响小，被称为“餐时血糖调节剂”。轻中度肾功能不全患者仍可使用。

餐时即服，方便灵活，病人依从性好，对于进餐不规律者或老年患者更适用。磺脲类药物失效时，改用格列奈类仍可有效。

缺点：价格较高，使用不当也会引起低血糖。

4.a-糖苷酶抑制剂

α-糖苷酶抑制剂在肠道中抑制α-糖苷酶（参与双糖、寡糖和多糖的降解）的活性，还可延缓碳水化合物来源的葡萄糖的降解和吸收。

通过这种途径，延缓并降低餐后血糖的升高，非常适合以碳水化合物为主食的中国患者，可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。

代表药物有阿卡波糖（拜唐平），用法为进餐时与第一口主食同时嚼服。

优点：降糖效果肯定，主要在肠道局部作用，仅2％吸收入血，肝肾等全身副作用少，不增加体重或能减轻体重，单用本药不引起低血糖，对心血管有保护作用，适合于老年糖尿病人和伴有肾功能损害患者。

同时也是目前国内外唯一具有IGT（糖耐量异常，指餐后血糖2小时血糖处于7.8~11.0mmol/L）治疗适应症的降糖药。

缺点：由于本类药物阻碍碳水化合物在肠道的分解和吸收，使之滞留时间延长，因而导致细菌酵解产气增加。部分患者初用时有腹胀、排气增多等胃肠道反应。胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童禁用。

注意与其它降糖药联用可引起低血糖，且一旦发生，应使用葡萄糖纠正，进食淀粉类食物无效。

5.胰岛素增敏剂

PPARγ激动剂（过氧化物酶增殖体激活受体γ）存在于胰岛素的主要靶组织，如肝脏、脂肪和肌肉组织中。PPARγ激活后可通过多个途径增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素的抵抗，作用的发挥需要胰岛素的存在。

本类药物属于噻唑烷二酮类，代表药物有罗格列酮（文迪雅、太罗）和吡格列酮（艾可拓）。

优点：不刺激胰岛素分泌，而是通过增强组织对胰岛素的敏感性来发挥降糖作用。这类药物适用2型糖尿病、糖耐量减低及有代谢综合征，可与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制。单独使用不会引起低血糖。

缺点：增加心衰风险，心功能3级以上禁用。65岁以上老年患者慎用本品。

起效较慢，可导致水钠潴留，引起水肿及体重稍增，膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者应避免使用吡格列酮。

6.GLP-1受体激动剂

胰高血糖素样肽-1（GLP-1）是由肠道L细胞分泌的一种肠促胰岛素分泌激素。

GLP-1，以葡萄糖依赖方式作用于胰岛β细胞，增加胰岛素的合成和分泌；增加胰岛β细胞数量；抑制胰高血糖素的分泌；抑制食欲与摄食；延缓胃排空等。

GLP-1在体内可迅速被二肽基肽酶-4（DPP-4）降解而失去活性，限制其临床应用。

GLP-1受体激动剂：GLP-1的类似物，与GLP-1受体结合并激活该受体，具有与G1P-1类似的抗高血糖作用。

目前我国上市的有艾塞那肽（百泌达）、利拉鲁肽（诺和力）。

优点：除了能够显着降低血糖，还能减轻体重，降低血压、改善β细胞功能，显示出了延缓糖尿病进展及减少糖尿病心血管并发症的潜能，这种集多种药理作用于一身的特点是现有糖尿病治疗药物所不具备的。

由于其具有符合生理需求的葡萄糖浓度依赖的降糖机制，因而低血糖风险很低。

缺点：半衰期短。有恶心、呕吐等消化道不良反应。价格昂贵，需注射用药，不推荐该药作为一线用药。

对于胰岛素依赖型患者不可以替代胰岛素。不适用于1型糖尿病患者或糖尿病酮症酸中毒的治疗。

7.DPP-4抑制剂

二肽基肽酶4（DPP-4）：GLP-1可迅速被二肽基肽酶-4（DPP-4）降解而失去活性。DPP-4抑制剂：可降低肠促胰岛激素（如，GLP-1）的失活速率，增高其血液浓度，从而以葡萄糖依赖性的方式减少2型糖尿病患者空腹和餐后的血糖浓度。

目前在我国上市的有西格列汀（捷诺维）、沙格列汀（安立泽）、维格列汀（佳维乐）等等。

优点：增加内源性GLP-1水平，同时改善胰岛α和β细胞功能障碍，具有降糖疗效确切、低血糖风险小、不增加体重、无胃肠道反应，安全性及耐受性高等优点。

口服给药，只需每天一次用药，患者依从性好。

缺点：DPP-4是一种多效酶，其抑制剂还可能延长生长素释放激素、神经肽Y和P物质等激素的作用，可能产生神经源性炎症、血压升高、促发免疫反应等不良反应。价格较贵，在我国暂未进入医保。

8.SGLT-2抑制剂

SGLT-2（钠-葡萄糖协同转运蛋白-2）：肾脏每天要过滤160-180g葡萄糖，几乎所有这些葡萄糖被重吸收后重新回到血液循环中。SGLT-2是参与这一过程的主要转运蛋白，是一个新型的糖尿病治疗靶点。SGLT-2抑制剂：主要通过抑制SGLT-2活性，减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出，从而降低血糖。目前国外上市的有达格列净。

优点：SGLT-2抑制剂极少发生低血糖，并对改善体重和血压有益处。口服片剂，一天一次，依从性好。

缺点：可能与鼻咽炎、真菌感染以及泌尿生殖系统感染有关，长期用药的安全性有待于进一步观察。

9.胰岛素及其类似物

速效：赖脯胰岛素、门冬胰岛素；

短效：正规胰岛素；

中效：珠蛋白锌胰岛素、低精蛋白锌胰岛素；

长效：精蛋白锌胰岛素、甘精胰岛素。

诺和灵R：为短效胰岛素制剂，可以与中效或长效胰岛素制剂合并使用。

诺和灵N：为低精蛋白锌胰岛素混悬液（NPH），为中效胰岛素制剂。

诺和灵30R：为双效胰岛素制剂，含有30％可溶性中性胰岛素和70％低精蛋白锌胰岛素混悬液。

优点：胰岛素及胰岛素类似物是迄今为止控制血糖最强有力的武器，对肝肾无不良影响，所有不适合用口服降糖药的糖尿病人（如1型糖尿病、孕妇、糖尿病酮症酸中毒、肝肾功能不全患者等等）均可改用胰岛素治疗。

早期使用胰岛素还可有助于保护和修复胰岛β细胞功能。

缺点：低血糖风险相对较高，可致体重增加，个别患者注射部位出现皮肤过敏或脂肪萎缩，注射给药给患者带来不便，胰岛素类似物的价格较高。

糖尿病常用的六种药物，怎么吃才能事半功倍？

作为一名大龄医务人员的我，在各类亲戚朋友之间无疑是最抢手、最闪亮的那颗星。无论是孩子发烧了、对象长痔疮了还是七大姑八大姨又因为糖尿病住院了，第一个被想起的总是我。

上周我的一位叔叔就因为"糖尿病酮症酸中毒"住院了，其实论基本条件他比大多数糖尿病患者好很多，他40多岁，刚诊断2型糖尿病，血糖不是很高，但这次已经是他的"二进宫"了。归根结底还是药的"锅"。

到目前为止，其实关于糖尿病的研究已经很成熟了，但依旧有人对"吃药"一事有着相当大的偏见，常见的比如"胰岛素会上瘾"， "阿卡波糖会长胖"等等，让人一头雾水又哭笑不得，今天就来盘点一下糖尿病常用的六种药物。

代表药物有格列美脲(伊瑞)、格列本脲(优降糖)、格列吡嗪(美吡哒)、格列齐特(达美康)、格列喹酮(糖适平)等等。

作用机制是通过和磺脲类受体结合促进胰岛素的分泌，发挥降糖作用。一般适用于经饮食和运动治疗，血糖控制仍不好的患者。

磺脲类类降糖药如何服药：

一般为餐前服用。以格列齐特为例，一般每日两次，餐前半小时服用，但不同药品、疗效、剂量之间均有区别，应在医生的指导下服用，服药前严格参照药品使用说明。

优点：

口服后吸收快，作用时间长而且强度大。

缺点：

1.磺酰脲类药物发挥作用的前提是至少30%的胰岛β细胞尚存在功能。所以磺酰脲类口服降糖药只能适用于胰岛β细胞功能尚可的2型糖尿病患者，不适用于1型糖尿病。

2. 容易诱发低血糖，通常要从小剂量开始应用。

3. 一定程度上会导致体重增加，所以在服药期间应适当运动。

双胍类药物主要有苯乙双胍、二甲双胍等，目前二甲双胍是临床常用的一线药物。一般适用于经饮食控制、运动锻炼无效的2型糖尿病患者，特别是肥胖的糖尿病患者。

二甲双胍作用机制主要通过减轻胰岛素抵抗，促进外周组织对葡萄糖的利用，抑制肝糖输出来降低血糖。

双胍类如何服药：

二甲双胍一般在餐中或餐后服用，每日3~3次。应在医生的指导下服用，服药前严格参照药品使用说明。

优点：

1. 双胍类降糖药能够降低空腹和餐后高血糖。

2. 双胍类药物有较强的降糖效用，但对正常血糖并没有继续降低的作用，所以安全性好，单独应用不会引起低血糖

3.二甲双胍具有降低体重、降血脂、降血压、降体重、改善血液高凝状态、保护心血管的作用，是超重或肥胖糖尿病患者的首选。

缺点：

1. 对胃肠道有一定刺激性，但也不是很多患者想象中的那么可怕，如果是二甲双胍肠溶片，就可以在肠道开始溶解，也不容易对胃粘膜造成损害。

2. 心衰缺氧、严重肝肾功能不全患者忌用，以免发生乳酸酸中毒。乳酸酸中毒仅仅见于本身肝肾功能不全，药物无法正常排出者。

3. 易导致食欲不振。体重过低、身体消瘦者，一般不建议服用。

常见有阿卡波糖、伏格列波糖等，可用于单纯饮食治疗的2型糖尿病患者、通过饮食和运动治疗无效的糖尿病患者，尤其是肥胖者、无明显空腹高血糖，以餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者。

其作用机制是延缓碳水化合物的吸收，来达到降低血糖的作用。

α-葡萄糖苷酶抑制剂类如何服药：

最佳用法是随着第一口饭同时服用。每日三次，从小剂量开始，而后逐渐增量。应在医生的指导下服用，服药前严格参照药品使用说明。

优点：

1.降糖效果有保证，主要经肠道吸收，仅2％吸收入血，肝肾等全身副作用少,不增加体重或能减轻体重。

2.较少引起低血糖，对心血管有保护作用。

缺点：

部分患者初用时有腹胀、排气增多等胃肠道反应。主要原因是结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵产气，不过随着持续用药一般可缓解。

又称噻唑烷二酮类，主要包括吡格列酮和罗格列酮，这一类药物主要适用于使用其他降糖药疗效不佳的2型糖尿病患者，特别是有胰岛素抵抗的患者。1型糖尿病病人及糖尿病酮症酸中毒时不适于应用这类药。

其作用机制为通过增加组织对胰岛素敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用而降低血糖的，可明显降低空腹血糖及胰岛素，对餐后血糖和胰岛素亦有明显的降低作用。

胰岛素增敏剂如何服药：

一天服用一次即可，餐前餐后均可，起效较慢，一般连续服用4周以上才会达到最佳疗效。应在医生的指导下服用，服药前严格参照药品使用说明。

优点：

1.通过增强组织对胰岛素的敏感性来发挥降糖作用。

2.可与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制。

3.单独使用不会引起低血糖。

缺点：

1.起效较慢，可导致水钠潴留，引起水肿及体重稍增，增加心衰风险。

2.部分患者可能会出现肝损害，可致转氨酶升高，发生率为0.5～1.9%，严重时可发生肝坏死。因此，肝功能不全者禁用；使用此类药物的同时要监测肝功能。

目前常见的有西格列汀（捷诺维）、沙格列汀（安立泽）、维格列汀（佳维乐）等等。主要用于2型糖尿病患者的治疗，对其他内分泌疾病也有一定疗效。

其主要作用于胰岛α和β细胞，根据血糖水平调节胰岛素。

肠促胰岛素如何服药：

根据不同剂型，每天服用一片或每周服用一片。具体应在医生的指导下服用，服药前严格参照药品使用说明。

优点：

可以改善胰岛α和β细胞功能障碍，降糖疗效确切、低血糖风险小、不增加体重、无胃肠道反应，安全性及耐受性高等优点。只需每天一次用药，患者依从性好。

缺点：

有头痛、鼻咽炎、咳嗽、便秘、头晕、出汗等副作用，但发生率很低。

临床常用的胰岛素有诺和灵R、诺和灵30R、诺和灵N、诺和锐、诺和平等等。

主要适用于1型糖尿病；2型糖尿病患者出现非酮症高渗昏迷，乳酸酸中毒，酮症酸中毒，昏迷合并严重感染，创伤，大手术，急性心肌梗死及脑血管意外等等也常常需要胰岛素治疗；饮食治疗和口服降糖药治疗以后，血糖仍然未达标者，口服降糖药治疗继发失效者，对难以分型的消瘦患者均可使用胰岛素治疗。

胰岛素怎么用：

胰岛素的剂量一般为患者的体重乘以0.5，通常通过皮下注射使用。使用胰岛素治疗时，需监测血糖，防止低血糖的发生。

胰岛素的注射有以下几个注意事项：

1. 首先要选择正确的注射部位，我们一般选腹部，上臂的外侧或者大腿的前外侧。

2. 注射部位要轮换，避免在同一位置形成红肿硬结等等。

3. 注射前要洗手，用酒精棉球轻轻擦拭注射部位，待干后，轻轻捏起皮肤。如果是垂直进针或倾45°角进针，快速进针，缓慢注射，注射完毕后保持10秒再拔出。

优点：

1. 胰岛素及胰岛素类似物是迄今为止控制血糖最强有力的武器，对肝肾无不良影响，所有不适合用口服降糖药的糖尿病人均可使用胰岛素治疗。

2. 早期使用胰岛素还可有助于保护和修复胰岛β细胞功能。

缺点：

1. 低血糖风险相对较高。

2. 可致体重增加，个别患者注射部位出现皮肤过敏或脂肪萎缩。

3. 注射给药给患者带来不便，胰岛素类似物的价格较高。

最后再套用一句老话：“撇开剂量谈毒性都是耍流氓。”只有规律的用药才能有规律的预后。