糖尿病入院病历(糖尿病入院病历书写范文)

经方之家 2025年02月05日 17:54 0

文章目录：

1、住院病历书写规范
2、门诊病历书写规范（常见慢病）
3、糖尿病治疗真实病例分享：量体裁衣精准控糖，收获健康生活有希望

住院病历书写规范

【一般项目】

姓名，性别，年龄(填写实足年龄或出生年、月，不可以"儿"、"成"代替)，婚姻状况，出生地(写明省、市、县)，民族，职业，工作单位，住址(城市应写明省、市、区、街道、楼、单元，农村应具体到村、组)，供史者(注明与患者的关系)，入院日期(急危重症患者应注明至时、分)，记录日期、时间。

【主诉】

患者就诊最主要的原因，包括症状(或体征)及其持续时间。主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状。主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20个字。

【现病史】

围绕主诉进行描述。主要内容应包括：

1.起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。

2.主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。

3.病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。

4.伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。

5.记录与鉴别诊断有关的阴性资料。

6.诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗药物剂量及效果。

7.一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。

8.凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。

9.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

10.凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。

【既往史】

既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往：

1.一般健康状况及疾病史。

2.传染病史。

3.手术、外伤史。

4.输血史。

5.食物或药物及其他过敏史。

6.预防接种史。

7.过去健康状况及疾病的系统回顾。

呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汘、与肺结核患者密切接触史等。

循环系统：心悸、气急、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

消化系统：慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻便秘史等。

泌尿系统：尿频、尿急尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色)，清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史，以及下疳、淋造血系统：头晕，乏力，皮肤或黏膜瘀点、瘀斑、紫癜、血肿，反复鼻衄，牙病、梅毒等性病史。

造血系统：头晕，乏力，皮肤或黏膜瘀点，瘀斑、紫癜、血肿、反复鼻衄、牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤，以及性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。

神经系统：头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智力减退史等。

肌肉骨骼系统：关节肿痛，运动障碍，肢体麻木、痉挛、萎缩，瘫痪史等。

【个人史】

1.出生地及居留地：有无日本血吸虫病疫水接触史，有无去过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。

2.生活习惯及嗜好：有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。

3.职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

4.冶游史：有无婚外性行为，有无患过下疳、淋病、梅毒等性病史。

【婚育史、月经史】

1.结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。

2.初潮年龄行经期天数/月经周期天数末次月经时间(或绝经年龄)，以及月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。

3.生育情况按下列顺序写明：足月分娩数一早产数一流产或人流数一存活数。计划生育措施。

【家族史】

1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。

2.家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。

3.有无家族性遗传疾病，如糖尿病、血友病。

体格检查

体温 ℃ 脉搏次/分呼吸次/分血压 mm/Hg

【一般状况】

发育(正常、不良、超常)，营养(良好、中等、不良、肥胖、恶病质)，神志(清晰、淡漠、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊病容)，检查能否合作。

【皮肤、黏膜】

颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。

【淋巴结】

全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等)。

【头部及其器官】

头颅：大小，形状，有无肿块压痛瘢痕，头发(量、色泽、分布)

眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(云翳、白斑、软化溃疡瘢痕、反射、色素环)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称对光反射及调节与辐辏反射。

耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力。

鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中无鼻窦压痛隔偏曲或穿孔、有无鼻窦压痛。

口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)，牙(龋齿、缺齿、义齿、残根，注明位置右—左，斑釉牙)，牙龈(色泽肿胀溃疡、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊黏膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。

【颈部】

对称，有无抵抗、强直，有无颈静脉怒张及肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺(大小硬度、压痛、结节震颤、血管杂音)。

【胸部】

胸廓(对称，畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节律、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛和肿块)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。

肺：

视诊呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。

触诊呼吸活动度，语颤〔两侧对比)，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。

诊叩诊音(清音过清音浊音、实音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移动度。

听诊呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音及其部位，有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音；语音传导(增强、减弱、消失)等。

心：

视诊心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置、范围和强度。

触诊心尖搏动的性质及位置，有无震颤(部位、期间)和摩擦感。

叩诊心脏左、右浊音界用左、右第二、三、四、五肋间距前正中线的距离 (cm)表示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离(cm)。

听诊心率，心律，心音的强弱，P2和A2强度的比较，有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、收缩期或舒张期或连续性、强度、传导方向以及与运动体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用六级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作"3/6级收缩期杂音"；舒张期杂音分为轻、中、重三度)和心包摩擦音等。

桡动脉：脉搏频率，节律(规则、不规则、脉搏短绌)，有无奇脉和交替脉等搏动强度，动脉壁弹性、紧张度。

周围血管：有无毛细血管搏动、枪击音、 Duroziez双重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。

【腹部】

腹围(腹水或腹部包块等疾病时测量)。

视诊形状(对称、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张及其血流方向，疝和局部隆起(器官或包块)的部位、大小、轮廓，腹部体毛。

触诊腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块(部位、大小、形状硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。

肝脏：大小(右叶以右锁骨中线肋下缘、左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示)，质地(Ⅰ度：软；Ⅱ度：韧；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，边缘，有无结节、压痛和搏动等。

胆囊：大小，形态，有无压痛， Murphy征。

脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以三线测量法表示。

肾脏：大小、形状、硬度、移动度，有无压痛。

膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。

叩诊肝上界在第几肋间，肝浊音界(缩小、消失)，肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。

听诊肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音)，有无振水音和血管杂音等。

【肛门、直肠】

视病情需要检查。有无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘。直肠指诊(括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等)。

【外生殖器】

根据病情需要作相应检查。

男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾精索，有无发育畸形、溃疡、肿块、静脉曲张、鞘膜积液等。

女性：参见妇科检查。检查时必须有女医护人员在场，必要时请妇科医生检查。

【脊柱】

活动度，有无畸形(侧凸、前凸、后凸)、压痛和叩击痛等。

【四肢】

有无畸形，杵状指(趾)，静脉曲张，有无骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、强直、畸形，有无水肿、肌肉萎缩、肌张力变化或肢体瘫痪等。

【神经反射】

生理反射：浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射)。

深反射(肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射)。

病理反射：Babinski征、Oppenhein征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征。

脑膜刺激征：颈强直、Kernig征、Brudzinski征。

必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。

专科情况(在居中位置另立专行)

应当根据专科需要记录专科特殊情况。外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写"外科情况"、"妇科检查"……主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写"见××科情况"。

实验室及器械检查

记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院后24h内应完成的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功能、内镜、CT、血管造影、放射性核素等特殊检查。

如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期。

1、血常规（注明检查日期、地点、简单、小字）：

2、心电图（年月日，医院名称）：尽量一行写完，写不完就换行。

门诊病历书写规范（常见慢病）

1、高血压：

【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。

【现病史】患者10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，来诊。中医：要求舌苔脉象及二便情况。

【既往史】高血压病史10余年。

【个人及过敏史】嗜少量烟酒史，否认传染病及食物、药物过敏史。

【家族史】父亲体健，母亲高血压病史。

【体格检查】T： P： R： BP：

【辅助检查】阳性化验结果及与本病相关的辅助检查结果。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

2、II型糖尿病

【主诉】糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周

【现病史】患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，来诊。舌脉及二便情况。

【既往史】患有“糖尿病”病史3年。

【个人及过敏史】无食物药物过敏史。

【家族史】父母均已故，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。

【体格检查】T： P： R： BP：

【辅助检查】血脂：总胆固醇5.55mmol/L；甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

3、冠心病

【主诉】间断心前区疼痛3天

【现病史】 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，来诊。舌象：舌暗或紫暗、苔白，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
【既往史】有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年。

【个人及过敏史】无烟酒等不良嗜好，否认药物、食物过敏史。

【家族史】父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。

【体格检查】T： P： R： BP：

【辅助检查】心电图：1、窦性心律 2、不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

4、脑梗塞

【主诉】头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。

【现病史】患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。2周前因受累后上述症状进一步加重，来诊。二便正常、夜间睡眠差，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

【既往史】高血压病史10余年，最高血压200/100mmHg，近期服用博苏2.5mg po bid，血压控制尚可；2004年发现冠心病、房颤，现服用欣康20mg bid；11月17日于二炮医院住院期间发现2型糖尿病，饮食控制，血糖尚可。20年前因可疑乳腺癌行双乳腺切除术；10年前因胆结石于304医院行胆囊切除术。

【个人及过敏史】无吸烟及饮酒爱好，对青霉素及鱼虾过敏。

【家族史】否认家族性遗传病史。

【体格检查】T：37.4℃ P：84次/分 R：19次/分 BP：150/80mmHg

双侧额纹对称，左侧鼻唇沟略有变浅，鼓腮无漏气，示齿两侧口角对称，伸舌居中，左上肢肌力4－级，左下肢肌力3级，右侧颜面及右上肢针刺觉正常，右侧肢体肌力5级，左侧肌张力稍高，右侧肌张力正常，四肢各肌腱反射活跃（），右侧巴氏征阴性，左侧巴氏征未引出。

【辅助检查】头颅MRI（2009-11-21 二炮医院）示：右侧基底节区、右额叶、顶叶多发脑梗塞；头CTA（2009-11- 二炮医院）右侧颈内动脉闭塞，广泛大脑动脉狭窄，右下肢动脉阻塞，双侧颈内动脉粥样硬化伴斑块形成。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

5、脑动脉供血不足

【主诉】头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周

【现病史】三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，一周前无明显诱因上诉症状加重，来诊。睡眠差，易惊醒，大小便尚可，舌红苔黄腻脉弦。

【既往史】平素体质尚可。

【个人及过敏史】无不良嗜好，无药物、食物过敏史。

【家族史】父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。

【体格检查】T 36.8℃ P 70次/分 R 20次/分BP 130/85mmHg

颈软，克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）双侧巴彬斯基征（-）。

【辅助检查】

颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1.双乳增生；2.双肾小结石；3.宫腔积液；4.节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

6、前列腺增生

【主诉】尿频、尿急、尿痛一周余，加重2天

【现病史】一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.50C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，2天前上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，来诊。小便频数，大便正常，舌红苔黄腻脉数。

【既往史】既往体健。

【个人及过敏史】无不良嗜好，无药物、食物过敏史。

【家族史】父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。

【体格检查】T 36.7℃ P 86次/分 R 22次/分BP 140/90mmHg

肛门指诊：前列腺肿胀，压痛，局部温度升高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。

【辅助检查】

血常规：RBC:4.04*1012/L, WBC：11.4*109/L, Hb:119g/L, PLT：195*109/L；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变2.符合前列腺炎声像图改变；心电图示：窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

糖尿病治疗真实病例分享：量体裁衣精准控糖，收获健康生活有希望

作者：陈刚大夫

糖尿病友老黄住院10天，即将出院了，用他自己的话：“我因为糖尿病住过3次院了，这是效果最满意的一次”。

糖尿病友老黄，63岁，不大的年龄却很多病：

40年前就因肠梗阻做过手术，20年前又因为阑尾炎开刀。2009年，52岁的他因为冠心病下了支架，同时确诊有高血压，一直吃药，血压控制尚可。2015年，因为三多一少被诊断又得了糖尿病。近5年来因为高血糖2次住院“调糖”，并于2017年5月开始停用口服药而改为注射胰岛素（门冬胰岛素30）。

12天前，糖尿病友老黄的孩子找到我，说老爷子打胰岛素已经增加到早晚一天46单位了，5月10日体检化验空腹血糖还很高，血糖13.61mmol/L,LDL-c 2.71mmol/L。

糖尿病友老黄平时很少测血糖，即使测量也只是测量空腹的。我让他告诉老黄，先测2天血糖，一天至少4次（三餐前睡前），然后让他也来我这面诊。

3天后，糖尿病友老黄来到我的诊室。

除了上述病史以外，他的情况是这样的：

1、门冬胰岛素30，早餐前24单位，晚餐前22单位。没有其他口服降糖药。

2、这2天的三餐前睡前血糖，波动在8---13mmol/L之间。追问患者时常有明显饥饿感，晚餐后至睡前，时常因为饥饿而进餐。

3、身高170cm，体重84Kg，近3年体重上涨约10斤左右，腰围100cm。BMI29.07 外肚脐3--6cm处有明显的皮肤变色（暗黑）。

4、近1年有双下肢麻木、刺痛，蚁行感；10g尼龙丝试验；足背动脉搏动可，右侧颈部血管杂音

5、吸烟史40多年，现仍吸烟、饮酒，吸烟量每天2盒左右，酒每天2顿，约1斤。

6、入院时血压148/90mmHg。

5月10日检查空腹血糖13.61mmol/L,LDL-c 2.71mmol/L。

我建议他住院，住院目的和治疗意向：

1、他冠心病支架术后11年，高血压病史11年，糖尿病5年，需要检查做好评估，然后要治疗，尽量达标，其中：1）戒烟、限酒。40年的烟酒史，想停有点难度，要逐渐减少-----这点儿，在思想上一定要重视！2）LDL-c最好控制到1.8mmol/L以下，需要增用他汀类药物；3）血压目标，最好控制到130/80mmHg以下，要监测血压，必要时调整方案。

2、糖尿病友老黄有低血糖反应且时常加餐，体型属于肥胖，且有心血管疾病史。降糖治疗策略更应该注重“减重”；血糖达标的同时，尽量避免低血糖；还要考虑心血管获益。所以，住院后检查，如果允许，将调整为以二甲双胍、SGIT2抑制剂为主的治疗，如果是胰岛素，剂量也会逐渐减少，并建议更换成一天一针的长效胰岛素类似物；

3、糖尿病友老黄已经合并有周围神经病变，需要药物治疗，会使用甲钴胺、硫辛酸、活血化瘀的药物，绝大部分会有改善的。这对生活质量的提高有帮助。

4、规范饮食、规范胰岛素注射技术。