他丁糖尿病(糖尿病人吃他丁应该选择哪种他汀)

• 1、他汀类药物能引起血糖异常，那么有糖尿病的人，能不能吃他汀？
• 2、匹伐他汀：糖尿病降脂治疗首选，不影响血糖，抑制血小板、抗血栓
• 3、他汀类药物可影响血糖，糖尿病人该如何选用呢？

他汀类药物能引起血糖异常，那么有糖尿病的人，能不能吃他汀？

有位朋友跟华子说，他患有糖尿病，他的医生建议他服用他汀来预防心脑血管并发症。但是他看到有文章说他汀会引起血糖异常，让糖尿病患者的血糖控制恶化，所以他犹豫不决，问华子，有糖尿病的人，能不能吃他汀？

华子给他的回答是，听从医生的建议，服用他汀。对于患糖尿病的人，服用他汀所带来的保护心脑血管的获益，远远超过其可能带来的血糖异常的风险。

许多的临床试验已经证实，他汀类药物对心脑血管有重要的保护作用。他汀类药物主要通过两种途径发挥保护作用，其一是调节血脂，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平；其二是改善动脉内膜的代谢，对抗LDL-C的造成的氧化反应、炎性应激反应，加固粥样斑块，使斑块变得稳定不易破溃。

虽然其他的降脂药也可以调节血脂，降低LDL-C，但却缺乏改善动脉内膜、稳定斑块的作用。所以他汀类药物对心脑血管的保护作用，目前还没有其他药物可以完全替代。只要没发生严重的不良反应，心脑血管疾病的高危人群都需要长期服用他汀类药物。

糖尿病是以高血糖为主要表现的一种代谢性疾病，引起的原因是胰岛功能的紊乱。而胰岛素对糖、脂都有重要的调节功能，所以在大多数的糖尿病患者中，血糖异常的同时也会伴有血脂异常。

在糖尿病治疗中，有一个治疗理论，就是“几乎所有的糖尿病患者都需要加用他汀”。这是因为糖尿病所导致的大血管并发症，是造成糖尿病患者致残致死的主要原因，大约有70%的糖尿病患者最终会死于大血管病变。

而导致这种病变的机制，就是高血糖、高血脂会造成动脉内膜损伤，而LDL-C就会从损伤处进入动脉内膜中，形成动脉粥样硬化斑块，最终引起动脉闭塞引起疾病。

而他汀类药物可以降低LDL-C的水平，对动脉粥样硬化起到“釜底抽薪”的作用。当把血液中LDL-C降到2.0mmol/L时，LDL-C就不会进入动脉内膜中了；当把血液中LDL-C降到1.8mmol/L时，动脉内膜中的LDL-C还会逆流回血液中。所以降低LDL-C的水平，对延缓动脉粥样硬化的进展有重要的意义。

在使用他汀类药物的过程中，会引起患者血糖异常，表现为空腹血糖升高、新发糖尿病、糖尿病血糖控制恶化等。他汀类药物引起血糖异常，主要发生在高剂量使用时。由于基因的差异性，欧美人种需要使用较大剂量的他汀类药物才有效果，而中国人对他汀类药物更为敏感，通常使用中低剂量就可以达到理想的效果。

所以对于通常使用中低剂量他汀类药物的中国人来说，造成血糖异常的概率并不高。而且在他汀类药物中，有对血糖影响较弱的低强度他汀，但相应调节血脂能力也弱一些，血脂升高水平较低的人可以在医生指导下选择低强度他汀。

但对于血脂水平较高的人，需要从保护心脑血管的角度来使用他汀类药物。毕竟我们调节血糖的药物有很多，当血糖有变化时，调整降糖药物控制住就好。而对心脑血管的保护，现在还没有其他药物可以完全替代他汀类药物。

如果把他汀类药物引起血糖异常的风险看作是“1”，那么其对心脑血管的保护作用就是“9”。他汀类药物的保护作用远远大于其影响血糖的风险，所以糖尿病患者，应当坚持服用他汀类药物，但在服用过程中，要密切监测血糖，并根据血糖变化对降糖药物进行调整。

总结一下，糖尿病患者需要重视对心脑血管的保护，可以服用他汀类药物。在服药过程中，要注意监测血糖值，通过对降糖药物的调整对抗他汀类药物可能引起的血糖异常。提示一下，他汀类药物以及降糖药物的使用和调整，都需要在医生指导下进行。在用药过程中发现问题，请及时咨询医生或是药师。我是药师华子，欢迎关注我，让我成为您身边的药剂师。

匹伐他汀：糖尿病降脂治疗首选，不影响血糖，抑制血小板、抗血栓

有统计表明，约有半数以上的糖尿病患者存在不同程度的血脂异常。

这充分说明，血脂异常是糖尿病患者发生动脉粥样硬化相关疾病的一个重要危险因素。2型糖尿病的血脂异常包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，甘油三酯(TG)升高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低。血中LDL-C水平的升高会启动动脉粥样硬化斑块形成的过程，从而促进心血管事件的发生。

国外许多大型临床试验已经证实了LDL-C与心血管疾病发生之间的关系。同时根据世界卫生组织的研究，甘油三酯水平被视为心血管疾病危险因素的又一临床指标。而维持高水平的HDL-C在一定程度上可以保护心血管内皮功能，减少心血管事件的发生。

因此专家建议：

对已有低HDL-C血症又合并有高LDL-C血症的糖尿病患者，同时进行降糖和降脂治疗，可降低糖尿病患者发生心血管病80%的风险。

非药物治疗中饮食非常重要，应逐步减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加食物纤维成分，并通过减少过多的总热卡和增加运动减轻体重，建议戒烟、戒酒。但是，单纯生活方式的改变仅能使小部分患者血脂达标，大部分患者需要同时进行药物治疗。

他汀类药物可显著降低血脂总胆固醇与LDL-C水平，中度降低血甘油三酯水平和升高HDL-C水平。在调脂作用之外，还具有稳定动脉粥样硬化斑块、抑制血小板、抗血栓等多种作用，可以使动脉粥样硬化斑块发生减少或消退，从而有效地减少心血管事件。

为此，美国糖尿病协会鼓励在40岁以上的糖尿病患者中应用他汀类药物治疗，而不需考虑原有LDL-C水平。很多国家的医学指南均推荐他汀类降脂药物是防治冠心病合并糖尿病患者的基石药物，且降脂治疗需要强化。

高强度的他汀类药物治疗虽增加新发糖尿病的风险，但压倒性的证据表明，他汀类药物治疗的益处远远大于实际风险。

大量的研究资料证实，长期服用他汀类药物有引起血糖异常和增加新发糖尿病的风险。

他汀类药物对血糖影响的可能机制是：他汀类药物可使胰岛β细胞、肌细胞、脂肪细胞中的线粒体功能障碍，致胰岛素分泌减少和增加外周胰岛素抵抗。

使脂肪细胞中胰岛素敏感性葡萄糖转运体-4的表达下调，而增加外周胰岛素抵抗。可诱导肌肉疲劳和降低肌肉能量，减少运动潜力和活动，使能量消耗减少；永久性少肌症(骨骼肌萎缩)而增加胰岛素抵抗。

正是由于这种情况，使得很多医生和患者在糖尿病降脂治疗中应用他汀类药物感到忧心忡忡。

目前，我国市场上常用的他汀类药物主要有七种，它们分别是普伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。其中洛伐他汀是最早上市，辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀为临床常用品种。匹伐他汀上市较晚，最早于2003年在日本上市。

有研究表明，瑞舒伐他汀对血糖影响较大，而影响最小的当属匹伐他汀。匹伐他汀在上市后，很少报道过引发糖尿病的消息。

所以，在他汀类药物中，对血糖影响最小的应该是匹伐他汀，其次普伐他汀；对血糖影响较大的是瑞舒伐他汀、阿托伐他汀和辛伐他汀。

国内有学者对匹伐他汀治疗糖尿病高胆固醇血症的疗效进行了评价。方法以多中心、非盲、不设平行对照的方式开展为期12周的Ⅳ期临床试验。

最后的结论是匹伐他汀对患者血糖无明显影响，可用于我国糖尿病高胆固醇血症患者的长期治疗。

另有学者研究指出，阿托伐他汀在降脂过程中对糖尿病患者空腹血糖的控制以及糖化血红蛋白均有较明显的恶化作用；匹伐他汀在对糖尿病患者空腹血糖控制以及糖化血红蛋白的影响上与阿托伐他汀有明显差异。

因此表明匹伐他汀对糖尿病患者血糖控制无明显影响，匹伐他汀为糖尿病患者降脂治疗的优选药物。

基于匹伐他汀的有效性和安全性，2016年欧洲药监局对匹伐他汀欧洲说明书进行了更新，特地指出“无论是上市后的研究还是前瞻性的研究中，没有确切证据表明匹伐他汀会增加新发糖尿病的风险”。

2018年《循环》（circulation）杂志上发表的一份研究报告为这一观点提供了更加充分的证据。该研究数据显示，4毫克匹伐他汀较1毫克治疗未增加新发糖尿病风险，再次验证了匹伐他汀不增加新发糖尿病风险的结论。

他汀类降脂药是3-羟甲基戊二酸单酰CoA还原酶的竞争性抑制剂，从而降低从头合成胆固醇途径，提高肝细胞表达的低密度脂蛋白受体，增加肝细胞低密度脂蛋白的吸收，最终降低血液中的低密度脂蛋白胆固醇含量，其主要用于治疗高胆固醇血症和预防冠心病。

然而，多数研究已经证实阿托伐他汀在降低胆固醇的同时，使糖尿病患者血糖控制恶化，甚至增加新发糖尿病患病率，因此阿托伐他汀不适用于伴随糖尿病的心血管疾患者。

对匹伐他汀的研究则表示其对糖尿病血糖控制并无明显影响，其机制可能是阿托伐他汀抑制葡萄糖转运蛋白-４转位进入细胞质膜，从而增加血糖水平，而匹伐他汀则不会影响的葡萄糖转运蛋白-４的转位。但其具体确切机制仍待进一步证实。

他汀类药物可影响血糖，糖尿病人该如何选用呢？

在临床上经常会遇到一些糖尿病患者，因同时还伴有与血脂高、颈动脉斑块等相关的疾病，如高血压、冠心病等，往往还需同时服用他汀类药物。可他又听说他汀类药物会引起血糖升高，问怎么办？

糖尿病

我们说，冠心病与2型糖尿病具有一定的病理生理重叠性已得到基本认可。临床也证实，他汀类药物可降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管疾病风险，所以，他们使用他汀类药物是正确的。

也确实近几年来的各种研究显示，他汀类药物有增加新发糖尿病的风险，而对于已有糖尿病人的影响并不确定。因而，在适合他汀类药物治疗的人群中，特别是有中高度心血管风险的人群及有明显动脉粥样硬化性心血管疾病的人群，他汀类的作用和地位是毋庸置疑的。只是我们在选用他汀类药物时应注意以下几点：

1，他汀类药物并不是糖尿病患者使用的禁忌药物：

《中国糖尿病防治指南(2016年版)》、《美国糖尿病指南(2018年版)》均推荐大部分2型糖尿病者需要服用他汀类药物。但同时，FDA要求他汀类药物产品说明书添加他汀类增高血糖和糖基化血红蛋白水平的说明，目的是引起关注。

他汀类药物的适用人群主要有以下四类:

①年龄≥21岁并确诊为动脉粥样硬化性心血管疾病的患者；

②年龄≥21岁伴有原发性低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）升高即LDL-C≥4.9mmol/L(≥190mg/dl)的患者；

③年龄在40～75岁，没有动脉粥样硬化性心血管病，而低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）在3.9～4.9mmol/L(70～189mg/d)的糖尿病患者；

④年龄40～75岁，没有动脉粥样硬化性心血管病或糖尿病，而低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）在3.9～4.9mmol/L(70～189mg/d)，10年内动脉粥样硬化性心血管病发生的风险≥7.5％的人群。

可见，对于有动脉粥样硬化性风险的糖尿病患者均需使用他汀类药物。

2，他汀类药物对心血管疾病的保护作用要远远大于新增糖尿病风险：

研究显示，无论是亲水性或亲脂性他汀类药物，均有增加新发糖尿病的风险，可见其为他汀的类效应（即这一类药物共同的作用)。但荟萃分析同时表明，他汀类对心血管疾病的总体益处与糖尿病风险之比是9：1，即对于糖尿病伴有心脑血管疾病的患者而言，他汀类药物对心血管疾病的保护作用、降低心血管事件发生率、改善远期预后的益处要远大于新增糖尿病的风险。

3，不同他汀类药物增加新发糖尿病风险的程度并不一样：

每种他汀类药物对血糖的影响并不一样，2001年发表的WOSCOPS心血管一级预防研究表明，普伐他汀可减少30%新发糖尿病风险；而与之相反，JUPITER研究表明，17802例观察对象服用瑞舒伐他汀20mg/d，中位糖化血红蛋白轻度升高，临床医生报告的新发糖尿病人数增加25%；另一项以合并有 2 型糖尿病的高胆固醇血症患者 33 例为研究对象，1 日 1 次连续 8 周口服匹伐他汀钙 2 mg，发现对血糖控制的影响很小。

目前研究认为，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀和氟伐他汀在正常人和2型糖尿病患者中均会影响血糖，但程度不同。而匹伐他汀和普伐他汀对血糖影响较小，更适用于糖尿病患者。

匹伐他汀：为中效他汀，且长效，每天固定时间服用即可。为服用剂量最小的他汀类药物，主要经粪便排泄，与其他药物相互作用少，副作用少，对血糖的影响最小。

普伐他汀：为中效他汀，不通过肝药酶代谢，与其他药物相互作用少，不良反应较少，对血糖影响较小，短效，需要在睡前服药。

当然，对于正在使用临床常用的阿托伐他汀钙或瑞舒伐他汀钙的患者，定期监测血糖和血红蛋白水平即可。如无明显的血糖变化，也不必更换药物。

4，他汀类增加新发糖尿病的风险与剂量有关：

研究显示，在大剂量时他汀类药物有轻度增加新发糖尿病风险，但与他汀类药物可减少主要心脑血管事件相比，该风险程度很低。因而，建议适合使用他汀类药物治疗的人群应继续使用他汀，特别是对有中高度心血管风险人群及有明确动脉粥样硬化性心血管疾病的人群。

一项关于强化他汀治疗的荟萃分析，纳入5项随机对照研究，共32752例无糖尿病受试者，平均随访4.9年。结果表明，与中等剂量他汀治疗组相比，强化他汀治疗组的糖尿病风险增加12%，而心血管事件风险降低16%。即新发糖尿病与他汀剂量高有关，所以，目前认为，他汀类药物所致糖尿病风险为剂量依赖效应。因而，对于糖尿病患者服用他汀类药物尽量选择小剂量。

5，年龄增加与新发糖尿病风险增加相关：

他汀类药物主要是导致新发糖尿病的风险，而且，老年人群中他汀类药物增加新发糖尿病的风险比在年轻人群中高，特别是使用高剂量他汀类药物时，这时需要注意监测血糖和糖化血红蛋白变化。

也有认为，老年患者新发糖尿病也许与其年龄增高有关，高龄本身也是2型糖尿病的危险因素，其新发不一定与使用他汀类药物有关。

总之，他汀类药物也已不单单是一类调血脂药物，现已发展成一类抗动脉粥样硬化药，广泛用于动脉粥样化性心血管疾病的一级和二级预防。糖尿病人使用他汀类药物时应把握小剂量、定期监测血糖水平原则，如确实导致了血糖升高，可考虑更换对血糖影响小的匹伐他汀或普伐他汀。