糖尿病血透析(糖尿病血透析人半夜饿了能吃点什么东西)

• 1、患上糖尿病5年但服药不规范，34岁男子确诊尿毒症！伴随他的是终生透析
• 2、糖尿病继发肾衰尿毒症，人工血管为他重新打通血透“生命线”
• 3、糖尿病肾病越早开始透析越好吗？最新指南给出了建议

患上糖尿病5年但服药不规范，34岁男子确诊尿毒症！伴随他的是终生透析

患上糖尿病5年但服药不规范，34岁男子确诊尿毒症！伴随他的是终生透析

“怎么会这样？”面对医生“尿毒症”的诊断，34岁的小郑不敢相信。

小郑近日因严重胸闷气促、全身肿胀来到长沙市第四医院就诊，抽血检查结果显示，肌酐“飚”高，达到了1123umol/L(正常值44~132μmol/L)。医生细问才知道，小郑有糖尿病病史5年了，但使用降糖药物不规律，加上长期不良生活习惯，长期血糖控制差。经过系统的诊治，小郑被确诊为尿毒症。

此时，小郑的病情非常危重，为了抢救生命，经与患者家属沟通后，立即进行颈内静脉置管建立血管通路，行血液透析治疗。住院期间，小郑经规律血液透析等综合治疗后，病情稳定出院，但伴随他的将是终身透析或者肾移植。

小郑怎么也想不通，自己年纪轻轻，为什么肾脏会出问题。

长沙市第四医院肾脏风湿免疫科主任、主任医师刘沧桑介绍，糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性并发症之一，目前已成为尿毒症的主要原因，其临床特点是持续性蛋白尿，早期多无明显症状，往往易被人忽略，后期逐渐出现肾功能损害、高血压、水肿，甚至发展成为尿毒症。长期吸烟、经常熬夜、肥胖、血糖控制不佳、高血压、高血脂、高尿酸等人群更容易发展成糖尿病肾病。

刘沧桑提醒，糖尿病肾病早期筛查很重要，糖尿病患者每半年至一年应至少进行一次肾脏病变的筛查，包括尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比、肾功能。此外糖尿病肾病的早期干预措施也十分关键：

1，合理饮食，控制含糖饮料，控制蛋白质摄入量，尽量选择优质蛋白如：鸡蛋、牛奶，限制钠盐的摄入量（通常每日控制氯化钠在5g以内），减少高脂食物摄入，减少动物内脏、海鲜等摄入控制血尿酸，戒烟限酒。

2，保持规律、适度的运动，如散步、慢跑、游泳等有氧运动可减轻体重、控制血糖、血压，改善血脂代谢，降低心血管疾病风险。除了生活方式的管理外，还应在专业医生指导下将血糖、血压、血脂、血尿酸控制在理想范围内，如一旦出现泡沫尿、水肿、尿量改变如夜尿增多、少尿、无尿应及时肾病专科就医，早发现早治疗，共同保护肾脏功能。

潇湘晨报记者梅玫 通讯员刘晓春 喻连辉

糖尿病继发肾衰尿毒症，人工血管为他重新打通血透“生命线”

新快报讯66岁的杨叔（化名）半年前因糖尿病肾病导致尿毒症需行血液透析治疗，由于糖尿病所致自体上肢动静脉血管斑块形成、血管纤细，无法行自体动静脉内瘘成形术建立透析通路。近期，经广东省第二人民医院（以下简称“省二医”）肾内科行“即穿型”人工动静脉内瘘成形术，重新打造了杨叔的透析通路，术后短时即可经人造血管行血液透析治疗，减少了后续再次出现血管狭窄及导管感染的风险。

医生在术中用仪器把人造血管埋入皮下。

自体血管条件差，难建立透析通路

杨叔因多年糖尿病继发肾衰尿毒症，需长期坚持透析治疗。由于自体血管条件较差，无法建立自体动静脉内瘘，且反复因留置临时透析导管出现静脉血管狭窄，导致血液透析无法正常进行，导管感染进一步导致其病情恶化。杨叔正在积极治疗感染问题，但后续如何让血管“通路”让杨叔及家属犯难。建立一条即刻能用，且不易感染的透析通路迫在眉睫。

经多方打听，杨叔来到了省二医，希望能得到有效治疗。来院后，广东省第二人民医院肾内科刘强博士团队的郑兆国副主任医师为杨叔进行了详细问诊，随后完善颈内静脉及前臂血管彩超。彩超检查显示，杨叔的右颈内静脉已闭塞，且双上肢桡动脉纤细，近期右下肢透析导管曾出现感染，不宜继续使用，经评估后建议杨叔植入“即穿型”人造血管，打造新的透析通路。

郑兆国副主任医师解释，当自体动静脉血管条件较差无法建立自体内瘘时，人造血管是新的选择，人造血管内瘘可以做到更充分的透析、减少因使用中心静脉导管而发生感染、中心静脉狭窄等并发症发生。

2小时建成人造血管血透“生命线”

与杨叔及家属充分沟通后，郑兆国副主任医师和方华梅副主任医师为杨叔行“即穿型”人造血管内瘘成形术。通过隧道器在杨叔皮下置入人工血管，使其一端与静脉吻合，另一端与动脉吻合，建立新的血管通路。仅2小时，杨叔的手术顺利完成。术后，杨叔可正常进行透析穿刺治疗。

即穿型人造血管内瘘成形术在什么情况下适用，能帮助患者解决什么问题？郑兆国副主任医师介绍，即穿型人工血管独特的材料特性，能够减少术后水肿的出现，以及更小的穿刺出血风险，使得它可以在术后即可进行穿刺透析，满足了病友不想插管的要求，也可避免频繁或长时间颈静脉留置透析导管损伤中心静脉，拓宽了治疗选择，极大改善了透析患者的透析质量，减轻了患者心理压力，保护了血管资源，为广大透析患者带来新的希望。

图文：新快报记者 李斯璐 通讯员 王舒慧

糖尿病肾病越早开始透析越好吗？最新指南给出了建议

仅供医学专业人士阅读参考

选择透析开始的时机应当慎重。

大约1/3的糖尿病患者会发生糖尿病肾病，而糖尿病合并慢性肾脏病的患者比例更高。解决众多糖尿病肾病患者的治疗问题，也成为了目前肾内科医生面临的一大难题。

糖尿病肾病的最终结局是什么？

糖尿病肾病如果得不到有效控制，肾功能逐渐受损，就会发展到尿毒症。根据估算肾小球滤过率（eGFR）水平，临床上对慢性肾脏病进行了分期，当eGFR＜15ml/min时，称为慢性肾脏病5期，也称终末期肾病，俗称尿毒症。

根据资料统计，糖尿病肾病已经成为美、欧、日等发达国家尿毒症的第一大原因。而我国目前尿毒症的第一大原因是肾小球肾炎，糖尿病肾病位列第二，预计几年后，糖尿病肾病将上升为我国尿毒症的第一大原因。

糖尿病肾病到了尿毒症期，肾功能无法满足人体正常的生理功能，需要肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。肾移植的效果最好，但由于受各方面因素影响，所以很难成为普通尿毒症患者的第一选择，一般尿毒症患者大多选择透析治疗。

糖尿病肾病越早开始透析越好吗？

那是不是到了尿毒症期就一定要替代治疗呢？如果透析的话，早一点透析好还是晚些透析好呢？

过去认为，只要到了尿毒症期，就应该开始替代治疗。甚至一度认为，糖尿病肾病还应该提前透析，现在发现，上述观点是不合适的。

2010年，澳大利亚和新西兰合作开展了一项大型的临床研究（IDEAL研究），该研究共纳入828例尿毒症患者，eGFR为10-15ml/min，其中355例患者合并糖尿病。将所有的患者随机分为早透析组（eGFR 10-14ml/min）和晚透析组（eGFR 5-7ml/min），平均（中位）随访3.6年，结果发现，两组间生存率没有显著（统计学）差异，心血管事件、感染或透析并发症方面也没有显著（统计学）差异。

但是，早透析组的治疗花费更高，满意度更低。

花费高，满意度低，而且没有获益，为什么早透析？

IDEAL研究的设计方案允许临床医生根据患者的尿毒症症状、容量超负荷以及GFR来决定开始透析的时间。结果显示，75.9%的较晚透析组患者在eGFR＞7ml/min时即开始透析。

最新指南建议，eGFR＜15ml/min时可开始透析准备

基于IDEAL研究，目前欧美国家指南大部分都推荐eGFR 6~8ml/min开始透析。2013年发布的改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南建议，eGFR 5~10ml/min是开始透析的合适时机，而日本的指南推荐，对于无症状的尿毒症患者，建议eGFR 2~8ml/min开始透析。

当然，是否开始透析，除了考虑eGFR外，还有考虑其他全身症状。

不久之前，我国发布了《终末期糖尿病肾病肾替代治疗的中国指南》，对糖尿病肾病性尿毒症的透析时机和透析方法进行了规范。新指南的主要证据来源也是基于IDEAL研究。

指南提到的替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾移植，由于肾移植涉及的专业较多，我这里不多进行讨论，下文主要探讨血液透析和腹膜透析。

IDEAL研究对合并糖尿病的患者进行亚组分析，结果显示与没有合并糖尿病的患者相比，早些透析和晚些透析两组患者的死亡率没有显著性差异。

目前，没有证据表明终末期糖尿病肾病患者较早开始透析有额外益处。

我国台湾的一项研究显示，晚点开始透析的患者可能死亡率更低，但该研究的证据质量并不是很高。考虑到糖尿病肾病患者更多合并心脑血管病变、下肢血管病变和贫血等因素，可以考虑适当提早透析。

不过，《终末期糖尿病肾病肾替代治疗的中国指南》并没有给出开始透析时eGFR的确切数值，只是建议当eGFR＜15ml/min时，可以做透析前准备，如果出现明显尿毒症症状，则应开始透析治疗，具体指征如下：

①不能缓解的乏力、恶心、呕吐、瘙痒等；

②难以纠正的高钾血症；

③难以控制的代谢性酸中毒；

④难以控制的水钠潴留和顽固性高血压、严重水肿，当患者合并充血性心力衰竭或急性肺水肿时需尤其注意；

⑤尿毒症性心包炎；

⑥尿毒症性脑病和进展性神经病变；

⑦其他需要进行透析的症状、体征和辅助检查结果，由医师根据具体临床情况判定。

也就是说，如果没有上述并发症，根据KDIGO指南推荐，终末期糖尿病肾病透析时机也可以晚一些，比如eGFR 6~8ml/min。

另外一些新药的上市，比如降钾药——环硅酸锆钠、纠正心衰的沙库巴曲缬沙坦等，也为难以纠正高血钾和顽固性心衰的尿毒症患者，晚些进入透析提供了解决方式。

由于血液透析会加速残余肾功能的减退，而且这种减退是不可逆的，所以血液透析时机的选择更应该慎重。

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参考文献：

[1]中华医学会肾脏病学分会专家组.终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的中国指南[J].中华肾脏病杂志, 2022,38(1): 62-75.

本文首发：医学界肾病频道

本文作者：李青大夫

审核专家：李青教授

责任编辑：cindy

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