糖尿病肾病鉴别诊断(糖尿病肾病鉴别诊断内科学)

• 1、如何诊断糖尿病肾病？#知识分享
• 2、医生没告诉你的糖尿病肾病的检查项目和诊断标准，你最好知道
• 3、糖尿病肾病知多少？分期，症状，治疗你都了解吗

如何诊断糖尿病肾病？#知识分享

糖尿病肾病如何诊断？

当血糖升高以后，出现以下表现时，应该考虑：糖尿病、病史。当血糖升高8年以上时，应高度关注是否有肾脏表现。但遗憾的是很多人不进行体检，确切的血糖升高时间是不知道的。

当血糖升高出现蛋白尿、糖尿病肾病、尿蛋白增多的特点。如果尿蛋白越来越多，难以消除，伴有血糖升高，要考虑：糖尿病臂病、尿蛋白不减少。出现水肿以后，尤其是出现肾功能减退以后，尿蛋白不减少。

就是我们知道。一般晚期肾脏疾病和肾功能减退以后，由于肾小球硬化数量的增多，尿蛋白减少。而糖尿病肾病，一旦出现蛋白尿，血肌酐升高以后，尿蛋白不减少。

4、肾脏的体积。当出现蛋白尿多年或者出现血肌酐升高以后，肾脏体积增大时，应该考虑糖尿病肾病。而肾炎导致的肾功能衰竭，血肌酐升高。

随着病程的进展，肾脏体积是缩小的。

如果出现蛋白尿，血肌酐升高以后，视力也进行性下降，要考虑当糖尿病肾病、糖尿病，是否合并有肾炎难以鉴别时，应该进行肾活检病理诊断，从而确诊是否糖尿病肾病。

医生没告诉你的糖尿病肾病的检查项目和诊断标准，你最好知道

糖尿病病人一旦发生肾脏损害，出现持续性蛋白尿，则病情不可逆转，往往发展至终末期肾功能衰竭。糖尿病肾病已成为糖尿病病人主要的死亡原因。早期糖尿病肾病的诊断方法包括查看糖尿病肾病患者病史及发病症状；糖尿病肾病的诊断依据为常规检查、辅助体检、眼底检查。定期查尿微量白蛋白是发现早期肾操作的重要手段。那么糖尿病肾病要查什么项目呢？

第一病史及症状

有糖尿病病史，肾脏损害的临床表现与肾小球硬化的程度呈正相关。出现微量蛋白尿时，糖尿病病史多已5～6年，临床诊断为早期糖尿病肾病，无任何临床表现；约80%的患者在10年内发展为临床糖尿病肾病，即尿蛋白定量大于0.5g/24h，通常无明显血尿，临床表现为水肿、高血压；一旦出现持续性蛋白尿，伴有食欲减退、恶心和呕吐、贫血，提示已出现慢性肾功能不全。

第二体检发现

不同程度的高血压、浮肿，严重时可出现腹水、胸水等。多合并糖尿病性视网膜病变。

第三辅助检查

（一）尿糖定性是筛选糖尿病的一种简易方法，但在糖尿病肾病可出现假阴性或假阳性，故测定血糖是诊断的主要依据。

（二）尿白蛋白排泄率（UAE）20～200μg/min，是诊断早期糖尿病肾病的重要指标；当UAE持续大于200μg/min或常规检查尿蛋白阳性（尿蛋白定量大于0.5g/24h），即诊断为糖尿病肾病。尿沉渣一般改变不明显，较多白细胞时提示尿路感染；有大量红细胞，提示可能有其他原因所致的血尿。

（三）糖尿病肾病晚期，内生肌酐清除率下降和血尿素氮、肌酐增高。

（四）核素肾动态肾小球滤过率（GFR）增加和B超测量肾体积增大，符合早期糖尿病肾病。在尿毒症时GFR明显下降，但肾脏体积往往无明显缩小。

（五）眼底检查，必要时作荧光眼底造影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底病变。

糖尿病肾病的诊断标准

糖尿病肾病诊断标准一，对于糖尿病早期或糖尿病和肾脏病变同时发现时，诊断需要结合糖尿病其它脏器系统的损害如糖尿病眼底病变和外周神经病变等，有肾损害表现但可排除其它病因所致者，以及糖尿病肾病的一些特点如血尿少见、虽进入肾衰竭期限但尿蛋白量无明显减少、肾体积增大或缩小程度与肾功能状态不平行（应与肾淀粉样变作鉴别），必要时作肾穿刺活组织检查。

糖尿病肾病诊断标准二，在糖尿病病程中突然发生肾功能减退，应首先排除其它原因引起的肾功能减退，尤其对于糖尿病早期、尿蛋白。

糖尿病肾病诊断标准三，原发性肾小球疾病常有一些特征性改变，一些病理类型有明显血尿；高血压肾小动脉硬化主要累及人球小动脉，且常已有眼底动脉硬化及左心心室肥大。肾淀粉样变性和轻链沉积肾病虽可见肾小球系膜区结节性硬化，但刚果红染色阴性，且有其他特征性表现；另外，原发性肾小球疾病和高血压可与糖尿病同时存在，在发病上无联系。

糖尿病肾病知多少？分期，症状，治疗你都了解吗

今年3月的世界肾脏病日倡导”人人享有肾脏健康”，强调从预防到诊断到治疗全程维护！

因为中国已经成为全球糖尿病第一大国，而糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症。无论是1型还是2型糖尿病都可出现肾脏损害，在我国，34.7%患者出现糖尿病肾病，也就是“1/3的糖尿病人肾坏了”！，

而5%的2型糖尿病患者在诊断糖尿病的同时就已存在糖尿病肾脏损害。糖尿病肾病导致尿毒症以及致死率都在逐年上升。早发现、早诊断、早治疗，全程维护、规范化慢病管理十分重要。

早期糖尿病肾病临床表现不明显，检查出微量白蛋白尿是糖尿病肾病最典型的症状，也是疾病早期唯一的表现。

随着肾脏受损的加重，就会出现相应的肾病症状:

1. 最先出现的往往就是泡沫尿，还可以伴有水肿、血压升高、腰酸腿软、倦怠乏力、头晕耳鸣等症状；
2. 当24小时尿蛋白超过3.5g时，水肿明显，表现为肾病综合征大量蛋白尿，低蛋白血症，高度水肿，甚则胸水，腹水；
3. 到了肾功能不全，可出现贫血、纳差甚至恶心呕吐，手足搐搦；合并心衰可出现胸闷憋气，甚则喘憋不能平卧。
4. 糖尿病肾病患者可伴有糖尿病足病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变等临床表现。

《2019中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》指出，DKD通常是根据尿UACR（随机尿微量白蛋白/尿肌酐）升高和(或)肾小球滤过率（eGFR）下降、同时排除其他慢性肾脏病而作出的临床诊断。

诊断依据：微量白蛋白尿

1. 随机UACR≥30m/g为尿白蛋白增加；且在3-6个月内重复检查UACR，3次中有2次增加；排除感染等其他干扰因素；
2. 预估肾小球滤过率(eGFR)下降：eGFR<60ml·min-1·1.73m-2；

确诊后应根据eGFR进行慢性肾脏病CKD1-5期分期。

筛查方法：

1. 2型糖尿病和病程5年以上的l型糖尿病患者每年应至少进行一次UACR，以便早期发现DKD。
2. 不管是1型还是2型糖尿病患者，无论其ACR多少，至少每年应检测血清肌酐一次，并估算肾小球滤过率（eGFR）。
3. 糖尿病合并肾脏损害不一定是DKD，病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查。

国际上按Mogensen分期将糖尿病肾病分为5期，

• 第Ⅰ期为肾小球高滤过期，
• 第Ⅱ期为正常白蛋白尿期，
• 第Ⅲ期是微量白蛋白尿期，
• 第Ⅳ期为临床蛋白尿期，
• 第Ⅴ期为终末肾衰期。

糖尿病肾病的治疗依不同病期，分阶段治疗：

第一阶段：预防糖尿病肾病的发生

对重点人群进行糖尿病筛查，一旦发现糖耐量异常或空腹血糖受损者，应积极饮食控制，调整生活方式，加强运动锻炼，必要时药物干预。

第二阶段：糖尿病肾病早期的治疗

糖尿病患者定期检查，一旦出现微量白蛋白尿，应积极治疗，减少蛋白尿保护肾功能，防止或延缓进入临床大量蛋白尿期。

按Mogensen分期3期以内尚处于糖尿病肾病早期，此时疾病尚可逆转，需积极防治，除了控制血糖血压血脂以外，普利类或沙坦类降压药降蛋白尿联合中药益气养阴通络泄浊等辨证治疗，中西医结合，减轻肾脏高灌注高滤过。

而当进入临床糖尿病肾病期（Mogensen分期4期，大量白蛋白尿）后，治疗相对棘手，中药多采用温肾健脾、益气活血、利尿消肿，减少蛋白尿及水肿的情况，减轻大量蛋白尿对肾脏的进一步损伤。

第三阶段：晚期糖尿病肾病的综合治疗

出现肾功能不全就需要慢性肾衰一体化治疗，控制贫血、心衰、酸碱失衡电解质紊乱等并发症，结合中药益气温阳，化瘀散结，通腑泻浊等，延缓肾功能进展。进入终末期则要行血透、腹透等肾脏替代治疗。

糖尿病肾病的治疗是世界公认的难题，中医中药在治疗糖尿病肾病上凸显优势。

中医讲究“治未病”，“未病先防”在糖尿病肾病中尤为重要，强调在糖尿病早期就运用中医药治疗。“已病防变”，即出现病变后积极治疗，防止向更坏的病情发展。

糖尿病肾病基本病机为本虚标实，本虚为气阴两虚，涉及肝、脾、肾及诸脏亏虚；标实多为血瘀、痰凝、湿阻、水停、浊毒等。

病机演变一般按照气虚或阴虚一一气阴两虚一一阴阳两虚规律动态发展。

等到终末期肾病，阴阳两虚明显、心衰贫血等严重并发症再来寻求中医治疗，此时中医西医都束手无策，只能进行肾脏替代治疗，因此糖尿病肾病治疗的时机十分重要！

中医外治糖尿病肾病，和中药内服起到“异曲同工”之妙，并对一些“不能服药、不肯服药之症”更显出其治疗的独特性和优势。我科目前开展对糖尿病肾病的外治疗法如下：

• 穴位贴敷

通过中药对穴位的刺激，由外而内渗透深部，在局部拥有对药物浓度的相对优势，同时通过贴敷穴位激发全身经气，尤其是腰为肾之府，腰部很多穴位与肾密切相关，贴敷相关穴位以及任督二脉、足少阴肾经等穴位，可调畅糖尿病肾病患者的气血阴阳，疏通经络，改善机体功能。

• 中药足浴

足底穴位投射五脏六腑，尤其肾主骨，和足的关系最为密切。中药通过皮肤黏膜、足底反射区、经络穴位的传导，达到疏通经脉，促进气血运行，调理阴阳平衡的作用，可改善糖尿病肾病患者外周循环，减轻浮肿等症状。

• 耳穴埋豆

耳的外形犹如倒置的胎儿，且耳廓神经血管丰富，体内脏器在耳部有对应的耳穴反映疾病情况，能针对性治疗。肾开窍于耳，耳穴治疗糖尿病肾病可帮助调节内分泌系统以及脾肾等内脏功能，以调畅气血阴阳，改善循环，便廉效佳。

• 中药灌肠和结肠透析

通过药物在结肠内的吸收和代谢，针对糖尿病肾病出现肾功能不全，可从肠道增加毒素的排出，发挥补益泻浊的功效。