糖尿病外直肌(糖尿病外直肌疼痛)

• 1、糖尿病周围神经病变的症状有哪些，本文都给您总结好了，对照看一下吧
• 2、老人糖尿病多年，突然眼球不能外旋，还复视，原因？怎么应对呢？
• 3、全面了解甲状腺相关眼病，做好临床评估是治疗基石

糖尿病周围神经病变的症状有哪些，本文都给您总结好了，对照看一下吧

经常有糖友咨询我是不是得了糖尿病周围神经病变？

其实，糖尿病周围神经病变起病隐匿，常常由远端向近端缓慢逐渐进展，很难在早期发现。但出现下列表现，你可能已经发生了糖尿病周围神经病变。

1.感觉异常

糖尿病周围神经病变以感觉异常最为多见，其中有25%的糖尿病周围神经病变糖友以疼痛为首发表现，可以有多种疼痛感表现，如烧灼样、针刺样、电击样或撕裂样疼痛，伴有感觉异常如麻木、瘙痒或蚁爬感等，也可以不同方式合并表现，夜间加重为其特点。

可伴有痛觉过敏，穿袜子、穿鞋子或盖被子时接触皮肤而感到异常剧痛或针刺感、瘙痒不适。

非疼痛的麻刺感和感觉减退也为糖尿病周围神经病变常见的表现，感觉障碍常以四肢远端更为明显，表现为手套-袜套样感觉障碍。

早期即可有腱反射减低或消失，尤以踝反射为著。

2.运动异常

可伴有自主神经受损表现，大部分患者运动受累较轻，早期肌无力和肌萎缩通常不明显。

可隐袭发病，也可急性起病。常常累及单个颅神经和脊神经，以正中神经、尺神经、腓总神经受累多见。主要表现为受累神经支配区域的疼痛、感觉减退和肌肉无力。

颅神经也可受累，如动眼神经、展神经、面神经等，其中动眼神经麻痹最常见，表现为眼睑下垂，眼球不能向上、向内、向下转动，由于展神经支配的外直肌及滑车神经支配的上斜肌的作用，眼球处于向外下斜视位置，但瞳孔大小及对光反射正常。

另外，糖尿病神经根神经丛病，也称糖尿病性肌萎缩或痛性肌萎缩，较为少见。常见于腰骶神经根神经丛分布区，尤其是腰2、3、4等神经根病变引起的一系列症状。

急性或亚急性起病，首先出现受累神经支配区的疼痛和感觉障碍，继而出现肌肉无力和萎缩，以下肢近端为主，可单侧或双侧受累。

3.内脏异常

心血管表现:可出现安静时心动过速，直立性低血压所致的头昏、甚至晕厥，冠状动脉舒缩功能异常所致心肌缺血、心绞痛或无痛性心肌梗死、心脏骤停或猝死。

消化系统表现:食管蠕动减慢和胃张力降低、胃排空时间延长等导致的上腹饱涨感，胃酸减少、胆囊功能障碍导致的胃部不适、呃逆、恶心、呕吐等；肠蠕动障碍导致的便秘与腹泻交替等。

泌尿、生殖系统表现:排尿困难、尿失禁，膀胱容量增大、尿潴留，继而容易引发尿路感染；性欲减退、阳痿、月经紊乱等。

4.其他自主神经表现

主要会影响到外周小血管和汗腺自主神经，可出现汗腺分泌异常、血管舒缩功能不稳定、体温调节异常。

其中体温异常主要表现为肢体过冷，以下肢及足部尤为明显。泌汗障碍主要表现为不同于既往的多汗、少汗或不出汗，常为下半身少汗甚至无汗，上半身则因为代偿而出现畏热和多汗的情况。

部分糖友可出现皮肤干燥、弹性减退，手足干燥开裂，并容易继发感染，还可有指/趾甲营养不良等。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成"微血管瘤"而继发感染。

特别要注意的是伴自主神经功能障碍会增加发生严重低血糖的风险，自主神经功能障碍严重者可出现无症状性低血糖，即血糖<3.9 mmol/L（低血糖诊断点）而不出现交感神经兴奋表现（如心悸、手抖、出汗、饥饿感等），患者不会主动进食或求助而可能很快进展到严重低血糖昏迷。

..................................................

总之，出现上述四种表现时，应引起高度重视，及时去医院就诊。确诊糖尿病周围神经病变应注意下面四点:

1．明确患有糖尿病。

2．存在周围神经病的临床表现（症状或体征）和/或电生理检查（肌电图）的证据。

3．经相关实验室检查排除导致周围神经病的其他原因。

4.排除其他引起神经病变的疾病。如果在医院确诊为糖尿病周围神经病变，最好住院治疗。

作者：向建平 主任医师

怀化市糖尿病康复协会会长

单位：怀化市第一人民医院内分泌代谢科

国家代谢性疾病临床医学研究中心怀化分中心

国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）怀化分中心

怀化市糖尿病康复协会

怀化市糖尿病专业委员会

老人糖尿病多年，突然眼球不能外旋，还复视，原因？怎么应对呢？

【外展神经损伤】

老年人糖尿病脑部小血管病变，导致脑梗，外展神经缺血损伤，是较为常见的病因之一。

另外，还要排除其他问题：

1、肿瘤压迫，外展神经在海绵窦内受到起源于鼻咽部的肿瘤的压迫。

2、脑移位对第6神经的牵引，例如：远离外展神经的巨大脑瘤、颅内压的增高或腰穿都可能导致第6神经瘫痪。

3、还要颅底骨折的头部外伤，累及脑膜的感染，脑病，动脉瘤以及多发性硬化等。

【临床表现】

外展神经是管眼球的外侧活动，医学上也叫外展动作，即右眼球向右看，左眼球向左看，向外侧看的时候受外展神经支配。外展神经支配眼球的外直肌，让它收缩，然后向同侧的外方向转动。如果有一侧的外展神经受损，眼球向外侧看看不了，就是右眼向右侧看看不了，左眼向左侧看看不了。同时，眼球由于内直肌的肌力增加，所以眼球处于内斜视，往外侧看的时候，同时伴有看东西一个看成两个，医学上叫复视。

【怎么样对呢？】

1、积极看眼科和神经科医生，进行MRI或CT检查，排除颅内占位性病变，脑积水以及眶内，海绵窦内以及颅底病变。还有，腰穿可测定脑脊液的初压，排除软脑膜炎症，感染，或癌肿浸润等。

2、明确定位和定性诊断，有针对性的治疗，去除病因，恢复视力。

3、积极对症处理，给予神经营养治疗，同时，饮食清淡，注意休息，多吃蔬菜和水果。

4、对于外展神经的麻痹性复视，可以戴一个眼罩，捂上一个眼，视物成双的情况就会消失，通过积极的治疗，部分外展神经麻痹可以逐渐地恢复。

5、对于糖尿病，小血管病变引起的脑梗，在治疗糖尿病改善脑循环的同时，可以在其骨超声引导下进行精准的颈椎星状神经节阻滞，改善脑供血，恢复视神经功能。

周必强医生从医40年，专注脊柱相关疾病，每周五下午、周六上午在深圳市第二人民医院门诊神经疼痛MDT和脊柱疼痛MDT专科坐诊。

全面了解甲状腺相关眼病，做好临床评估是治疗基石

甲状腺相关眼病（thyroid eye disease，TED）也称格雷夫斯眼病（Graves’ Ophthalmopathy，GO），是格雷夫斯病（Graves’ disease，GD）最常见的甲状腺外表现。GD合并TED的比例为30%~50%，合并严重TED的比例为3%~5%。TED的临床表现和严重程度存在很大差异。因此，对TED做好临床评估是合理制订治疗方案的重要前提。

关海霞 中国医科大学附属第一医院

TED的诊断标准

目前最常用的TED诊断标准为Bartly标准[1]：

• 存在眼睑退缩，只要合并以下体征或检查证据之一可做出诊断：①甲状腺功能异常；②眼球突出；③视神经功能障碍，包括视力下降，瞳孔反射、色觉、视野异常，而无法用其他病变解释；④眼外肌受累，眼球活动受限。
• 无眼睑退缩，须具备甲状腺功能异常，还应有以下体征之一：①眼球突出；②眼外肌受累或视神经功能障碍。
• 排除其他眼病引起的类似体征：如眼眶炎性假瘤、眼肌炎、眶内肿瘤、眶周感染性疾病等。

TED的典型症状

眼睑退缩：超过80%的TED患者存在上眼睑退缩，因为上眼提肌是GD最常见的甲状腺外自身抗体靶向组织。如角膜缘下方可以看到巩膜，提示存在下眼睑退缩，其发生与眼球突出有关。眼睑退缩可造成“眼裂增大”，其特点为在激动或凝视时加重，表现出发怒面容，常伴有眼球向下凝视时眼睑迟滞，严重者在睡眠时眼睑不能完全闭合。

眼球突出：主要由眼眶脂肪和（或）肌肉明显增加所致，是TED第二常见表现。多为对称性发病，但也有不对称者。需要注意，因为眶部解剖特点不同，不同种族人群的突眼度参考范围不尽相同。根据本课题组的研究[2]，中国北方汉族成年人的突眼度正常值上限为19 mm。

眶周软组织炎症：主要包括眼睑充血和水肿、结膜及泪阜充血水肿和球后疼痛，常在睡觉后随头部位置改变而加重。

复视及斜视：TED可以使多条眼外肌受累，导致眼球运动障碍出现复视。受累肌肉以下直肌、上直肌和内直肌多见，外直肌受累较少。病变晚期由于眼外肌纤维化，可使眼球固定在某一眼位。TED导致的斜视多为限制性斜视。

甲状腺相关眼病视神经病变（dysthyroid optic neuropathy，DON）[3]：多因眼肌肿胀，在骨性眶尖中压迫视神经所致，是一种潜在的可逆性视神经功能障碍，可见于5%~7%的TED患者，且常发生在老年男性及并存糖尿病的患者中。主要表现为视力下降和瞳孔反射、色觉、视野异常，且通常无法用其他病变解释，严重时可导致失明。

TED的临床评估

20世纪50年代，澳大利亚内科医生Rundle F描述了TED的自然病程，即Rundle’s曲线[4]。根据该曲线可知，TED早期为活动期，反映自身免疫过程，病情进展到一定程度后进入平台期，随后症状缓慢改善，但并不完全消退。TED是否需要治疗由疾病严重度决定，而选择哪种治疗方法由疾病活动度决定。因此，对TED的临床评估包括严重度和活动度两个方面。

1临床严重度评估

1969年，Werner教授提出NOSPECS分级（表1），首次系统地分类了TED的临床特征，用于评估TED的严重程度。NOSPECS分级[5]便于记忆，但局限性在于通常根据1个变量就可以定级，不能充分展示具体受累情况，无法评估疾病活动性、进展情况和对治疗的反应。

表1. NOSPECS分级*

*如有疑问，或如果体征或测量结果在两个分数之间，选择较小或较轻的1项进行评分

另一种常用的临床严重度评估方法来自于欧洲格雷夫斯眼病专家组（European Group On Graves’ Orbitopathy，EUGOGO）的指南推荐[6]。这种分级更为形象，可指导选择临床治疗策略，但不足之处在于对病情描述过于简单，而且简单地将TED分成三类可能会丢失部分疾病信息。

表2. EUGOGO严重度分级

2临床活动度评估

主要采用临床活动性评分（clinical activity score，CAS）。该评分由Mourits及其团队于1989年建立，主要是帮助预测TED患者对免疫抑制治疗的反应。时至今日，CAS（表3）以其使用简便和预测较灵敏的特点被各指南推荐用于TED的活动度评估[5,6]。但它的缺陷在于对每种临床特点均赋予相同的权重，导致在评估时容易忽略严重症状（如复视或DON）。另外，有时眶周软组织炎症的症状和体征可能来自于回流障碍，这时虽然CAS评分可能较高，但对免疫治疗反应不佳，而需采用手术减压后才能得到改善。

表3. CAS评分

3VISA分期

2006年，Dolman和Rootman等依据视力（vision，V）、炎症（inflammation，I）、斜视（strabismus，S）和外观（appearance，A）4项指标（重要性呈降序排列），提出了VISA分期[7]，并被国际甲状腺眼病协会（ITEDS）采纳，目前在美国和加拿大等地应用较多。根据VISA 4个参数的级别评分确定TED的严重程度，有任何VISA参数的恶化则被定义为TED活动。VISA分期结合了NOSPECS分级和CAS评分，记录了疾病的严重度和活动度，包括了主客观评价，减少了信息的丢失，具有全面性和细致性，但也不可避免地增加了过程和结果的复杂性。VISA分期可以通过ITEDS网站（www.thyroideyedisease.org）下载，包括首次访问的表格和随访的表格。

4TED发生发展的危险因素评估

TED的发生和进展与多种因素有关[3]。GD患者发生TED的危险因素包括：吸烟、应激、经过放射性碘治疗后控制欠佳的甲状腺功能减退以及有TED家族史等。TED进展为更严重后果的因素包括：男性、高龄、吸烟、合并糖尿病（更高的DON风险）等。

TED患者的生活质量评估

这是一个在国内尚未被普遍关注的领域。研究显示，TED的发生发展不仅使患者容貌受损、视力障碍，而且会造成患者的社会心理承受力下降，极大地影响患者的生活质量。目前已有学者研发了TED生活质量调查问卷（TED-QOL），对患者的视功能及社会心理状态进行评分[8]。此问卷与TED的临床表现和一般健康相关质量问卷具有较高相关性，是评价甲状腺眼病患者生活质量的可靠工具，获得了2016年EUGOGO指南的明确推荐[6]。

结语

近年来，随着对TED发病机制的不断探索，TED的治疗有很多新进展。但是，切记做好TED的临床评估是精准个体化治疗的基石。这一过程需要内分泌科、眼科和心理科等多学科的合作、沟通和交流。