糖尿病病人护理评价(糖尿病病人护理PPT模板免费)

• 1、糖尿病的护理与控制
• 2、中山市古镇人民医院糖尿病护理门诊：为糖友减轻“甜蜜负担”
• 3、中国糖尿病行为与生活方式干预指南（2024版）

糖尿病的护理与控制

【来源：智慧生活报】

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，主要特征是血糖水平持续升高。这种疾病不仅影响患者的身体健康，还可能引发心血管疾病、视网膜病变和神经病变等多种并发症。因此，科学的护理与控制对糖尿病患者至关重要。本文将从饮食、运动、药物和心理四个方面，详细阐述糖尿病的护理与控制方法。

一、饮食护理

1. 控制总热量摄入：糖尿病患者需要根据自身营养状况，制定科学的饮食计划，合理搭配膳食结构。糖尿病患者日常饮食应以低糖、低盐、低脂为主，确保营养均衡且清淡；控制每日总热量摄入，避免暴饮暴食，定时定量进食。

2. 增加膳食纤维摄入：膳食纤维有助于延缓血糖上升速度，提高饱腹感。糖尿病患者应多吃芹菜、菠菜、白菜、苦瓜、黄瓜等蔬菜，以及苹果、猕猴桃等低糖水果。

3. 限制高糖高脂食物：糖尿病患者避免或少吃含糖饮料、甜食、肥肉、油炸等高糖高脂食物，以减少血糖波动和肥胖风险。

二、运动护理

1. 选择合适的有氧运动：有氧运动可以促进血液循环，提高身体代谢水平，帮助消耗体内多余的热量和糖分。适合糖尿病患者的有氧运动包括散步、慢跑、游泳、骑自行车和打太极等。建议每周至少进行150分钟中等强度的有氧运动，分散在每周的5天内进行。

2. 注意运动时间与安全：最佳运动时间是餐后一小时，此时血糖水平较高，运动可以帮助降低血糖。同时，运动时要避免空腹，以防低血糖发生。建议随身携带糖果或饼干，以备不时之需。

三、药物护理

1. 严格遵医嘱用药：糖尿病患者需严格遵从医生的医嘱，按时按量服用降糖药物或注射胰岛素。糖尿病患者应定期监测血糖、尿糖等指标，以评估药物疗效和调整治疗方案。

2. 注意药物副作用：糖尿病患者注意观察药物使用后的反应，一旦出现不适应及时就医。选择胰岛素治疗的患者，要学习正确的注射方法，并注意轮换注射部位，避免皮肤硬结和感染。

四、心理护理

1. 保持积极心态：糖尿病是一种慢性疾病，需要长期的治疗和护理。患者需保持平和的心态，正确认识疾病，树立战胜疾病的信心。乐观的心态有助于调节血糖水平，提高生活质量。

2. 应对焦虑与压力：糖尿病患者常面临疾病带来的压力和挑战，学会调节情绪，适当放松身心，对控制病情非常重要。糖尿病患者可以通过参加糖尿病教育课程、加入病友交流群等方式，获取更多信息，缓解焦虑情绪。

总之，糖尿病的护理与控制是一个综合性的过程，需要患者、家人和医疗团队的共同努力。通过科学的饮食、适量的运动、合理的用药和积极的心态，糖尿病患者可以有效控制血糖水平，减少并发症的发生，提高生活质量。 焦亚蠓 河北省霸州市中医院

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中山市古镇人民医院糖尿病护理门诊：为糖友减轻“甜蜜负担”

在中山市古镇人民医院，有这样一个课堂：每逢周二、周四下午，无论是刮风下雨，还是遇上大年三十、中秋佳节等假期，它都会“雷打不动”地准时开课，哪怕只有一位患者来听课。授课的内容为糖尿病防治知识，医护人员会通过讲故事等通俗易懂的方式，让患者学会自我管理，远离糖尿病并发症，帮助他们提高生活质量。

为了让更多患者受益，中山市古镇人民医院在糖尿病健康教育课堂的基础上，于每周二、周四上午增设了糖尿病护理门诊，为患者提供“一对一”个案指导服务。据悉，每年约有600人次在糖尿病护理门诊接受糖尿病相关知识教育。

糖尿病护理门诊。

如今，中山市古镇人民医院的糖尿病专科护理团队从最初的只有1名糖尿病专科护士和1名糖尿病教育护士，逐渐发展壮大，现在拥有糖尿病专科护士3名（其中1名糖尿病足病专科护士），以及糖尿病教育护士2名，继续以优质护理和专业知识为古镇及周边地区人民服务。

让糖尿病知识教育更加通俗易懂

近年来，中国糖尿病的患病率呈现出明显的上升趋势。据统计，目前中国已有超过一亿的人口患有糖尿病，这一数字还在不断攀升。与此同时，糖尿病的年轻化趋势也愈发明显，越来越多的年轻人被这一疾病所困扰。这一现状不仅与人们的生活方式、饮食习惯等因素密切相关，也与遗传因素、环境因素等多个方面的因素共同作用有关。

基于糖尿病患病现状，糖尿病教育显得尤为重要，中山市古镇人民医院内分泌科2018年率先在病房开展了糖尿病健康教育课堂，得到不少患者认可。但一些患者出院后未能得到更好的延续跟踪指导，于是糖尿病护理门诊应运而生，并在2019年9月正式开诊，主要面向门诊糖尿病患者、高血糖人群以及出院患者，为其提供糖尿病饮食、运动管理、服药指导、胰岛素注射及保存、低血糖的预防与处理、急慢性并发症的防治教育等糖尿病专业咨询、糖尿病足护理教育、糖尿病足伤口换药及并发症筛查等特色服务。

“我们会从糖尿病综合治疗的‘五驾马车’入手，即饮食治疗、运动治疗、药物治疗、血糖监测、糖尿病知识教育。”中山市古镇人民医院消化内分泌老年科护士长李玲用简明扼要的语言进行了介绍，“简单来说，治疗糖尿病首先需要‘管住嘴’和‘迈开腿’，即饮食治疗和运动治疗。如果没有效果或者效果不明显，就需要进行药物治疗，血糖监测则是评估药物是否有效的手段，同时需要患者掌握一定的糖尿病知识，比如知道血糖在什么波段才算合理等。”

值得一提的是，在对患者的糖尿病知识教育过程中，中山市古镇人民医院糖尿病专科护理团队并没有使用专业的医学语言，而是运用浅显易懂、便于患者理解的方式。“比如我们会把胰腺比作一个生产胰岛素的工厂，把人体内的细胞比作农作物，把葡萄糖比作肥料，只有当肥料适宜的时候，我们的身体才会健康。”李玲说。

此外，对于糖尿病患者的知识教育，中山市古镇人民医院糖尿病专科护理团队还很注重“因材施教”，比如对于需要注射胰岛素的患者，就会着重宣教关于胰岛素的内容；对于比较“宅”、不爱运动的患者，则会宣教关于运动治疗的知识。

长期的宣教工作收到了显著的成效。中山市古镇人民医院内分泌科护理组长邓秀娟介绍，有一位糖尿病患者住院的时候血糖为30mmol/L（正常血糖值低于11.1mmol/L），住院期间每天打4针胰岛素，通过学习慢慢地改变了饮食和运动方式，出院后继续在糖尿病护理门诊跟踪学习，糖尿病专科护理团队对其进行个性化指导，1个月就把胰岛素停了，改成吃三种降糖药治疗，半年后又改成两种降糖药，最后只需要吃一种降糖药，血糖也维持得很好。

糖尿病健康教育课堂。

悉心护理成功保住糖友双足

比起糖尿病本身，糖尿病的并发症危害更大。糖尿病足是糖尿病慢性并发症之一，全球每20秒就有一例糖尿病患者截肢；糖尿病足溃疡患者年死亡率高达11%，而截肢患者死亡率更高达22%。然而，85%以上的糖尿病足截肢是可以避免的，关键是是否得到早期的发现、预防、诊断与治疗，并发现糖尿病高危足，接受糖尿病足相关知识教育。

对此，中山市古镇人民医院内分泌科成立了以内分泌科为中心的多学科（MDT）团队合作模式治疗糖尿病足，最终使伤口的愈合往好的方向发展，减少患者截肢致残、致死率，减轻糖尿病患者的身心痛苦。但因为糖尿病足伤口愈合时间长，糖尿病护理门诊承担了糖尿病足患者出院后的门诊换药护理工作，并为卧床患者提供上门换药服务，跟踪足部创面愈合情况。2023年9月至今，已有10余名糖尿病足患者在糖尿病护理门诊的治疗护理下，伤口得到了治愈，避免了截肢（趾）致残的风险。

糖友是对糖尿病患者的友好称呼。李玲表示，因为治疗有效果，糖尿病专科护理团队取得了很多糖友的信任，一些糖友还会口口相传，介绍其他糖友来糖尿病护理门诊治疗和学习。

糖友陈女士就是其中之一。此前，她因为糖尿病足先在其他医院就诊，但被告知需要截肢，陈女士及其家属无法接受这一方案。好在天无绝人之路，陈女士的邻居也是一名糖友，曾在中山市古镇人民医院就诊，经过邻居的介绍，陈女士一家找上了中山市古镇人民医院糖尿病专科护理团队。

刚收治陈女士的时候，医护人员心里也在“打鼓”，不确定是否一定可以保住她的双足。但最终经过几个月的悉心治疗和护理，陈女士先是病情稳定后出院，转糖尿病护理门诊跟踪换药治疗，最后伤口成功愈合，保住了双足。

对此，陈女士一家对糖尿病专科护理团队非常感激，陈女士不仅送来了锦旗，并让擅长做点心的儿媳妇亲手制作了蛋黄酥，送给了每一位医护人员。

邓秀娟表示，由于现在糖尿病患病率已经上升到12.8%，很多群众发现血糖升高但未引起重视，等到出现了并发症，影响到生活质量才来就诊，所以接下来中山市古镇人民医院糖尿病专科护理团队会加大宣传，让群众正确认识糖尿病，让高血糖人群正确面对和处理。另外，糖尿病并发症严重影响糖友的生活质量，糖尿病专科护理团队也会以科普形式在糖尿病慢性并发症评估及筛查等方面加强宣传。

撰文：王浩宇

【作者】 王浩宇

【来源】 南方报业传媒集团南方 客户端

中国糖尿病行为与生活方式干预指南（2024版）

本文来源：中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会. 中国糖尿病行为与生活方式干预指南（2024版）［J］. 中国全科医学，2025，28（7）：777-796. (点击查看原文)👈

通信作者：

1.周迎生，首都医科大学附属北京安贞医院内分泌科；E-mail：zyswe@aliyun.com

2.田向阳，中国健康教育中心；E-mail：healthtian@163.com

行为与生活方式干预（BLIs）

可以降低血糖和血压，调节血脂，控制肥胖，减少心血管事件，是糖尿病等慢性病的一线治疗措施。BLIs包括帮助患者维护健康饮食、坚持体育锻炼、保持正常体重、保证良好睡眠、避免吸烟和酗酒、做好心理调适、建立良好的社会支持、进行科学的血糖自我监测、坚持降糖药治疗等。除了出现严重高血糖及糖尿病急性并发症需要立即进行药物治疗外，新诊断的2型糖尿病患者应首先进行BLIs。BLIs应遵循有效性、建立互信、问题解决导向、综合性和个性化原则。常用干预策略包括应用成熟的行为改变理论、使用行为改变技术、有效运用传播策略、提高患者行为技能、实施以人为本的患者自我管理教育和支持。基本步骤包括行为与生活方式及其影响因素评估、确定行为目标、制定干预实施方案、实施干预和评价效果。BLIs效果评价指标包括过程指标、临床结局、社会心理、行为结局、患者报告和健康结局。效果评价可采用定性和定量相结合的方法进行，常用的评价工具包括糖尿病自我护理行为评价量表（SDSCA）、患者行为量表（PAM）和糖尿病管理自我效能量表（DMSES）。

一 糖尿病行为与生活方式

要点：

· 饮食质量和能量控制是血糖管理的基础。膳食干预的目标是促进和支持健康饮食模式，满足人体营养需求，保持进食乐趣，并为患者提供养成健康饮食习惯的工具。

·所有糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病）或糖尿病前期患者应该接受医学营养治疗（证据A级）。

· 医学营养干预可显著降低糖化血红蛋白（HbA1c），预防、延缓糖尿病并发症的发生并增强其治疗效果。用于血糖控制的推荐饮食包括低脂、高非精制碳水化合物或低血糖指数饮食（证据A级）。

· 地中海饮食模式（MD）或得舒饮食模式（DASH）可改善患者的血脂状况，降低糖尿病进展的风险（证据A级）。

· 肥胖糖尿病患者的减重目标一般为体重减少5%~15%（证据A级）。

·糖尿病患者每周应进行150 min以上中等至高强度或75 min 以上高强度有氧运动和2~3次抗阻、灵活性或平衡训练（证据A级）。

· 应积极诊治睡眠障碍，帮助患者养成良好的睡眠习惯，防止糖尿病进展（证据A级）。

· 应向所有糖尿病患者询问有关吸烟的问题，对于吸烟者应提供戒烟咨询或药物治疗（证据A级）。

· 应向所有糖尿病患者提供协作性的和以患者为中心的社会心理护理，并以改善健康结局和健康相关生活质量为目的（证据A级）。

1.糖尿病治疗相关行为

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1.1 血糖的自我监测

自我监测血糖包括指尖毛细血管血糖和皮下组织间液葡萄糖测定，后者还可以结合持续血糖监测（CGM），提供更全面和动态的血糖数据。血糖监测帮助糖尿病患者合理使用降糖药，主动保持健康生活方式，降低低血糖发生风险和不必要的医药花费。

1.2 坚持药物治疗

药物治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，不正确服药或服药中断是常见的不良服药行为。提高药物治疗依从性的有效方法包括：（1）社会/家庭/医护人员的支持；（2）增强患者治疗意愿，提供教育、咨询和行为指导；（3）提高患者获得药物和健康食品的便利性；（4）使用智能药盒、手机提醒APP等技术手段。服药中断的原因有怀疑药物疗效、害怕出现低血糖、获取药物困难、担心不良反应、需要注射以及治疗花费等。

1.3 其他

患者门诊就诊和检查等诊疗预约，以及患者对自身健康问题的发现和确认。

2.生活方式行为

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2.1 饮食

健康饮食是糖尿病管理的基础，包括查看食品标签、食品采购、食物烹制、份量控制、热量计算、碳水化合物计算。所有糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病）或糖尿病前期患者应该接受医学营养治疗（证据A级）。

饮食行为失调可显著影响血糖、血脂和血压控制，增加并发症风险。健康饮食的目标是通过促进和支持健康的饮食模式，满足人体营养需求，保持进食乐趣。饮食质量和能量控制是血糖管理的核心。由专业营养师提供的医学营养治疗，可显著降低HbA1c，并有助于预防、延缓和治疗糖尿病并发症。用于血糖控制的推荐饮食有更大的减重效果和改善血脂、血压效应，降低糖尿病进展的风险（证据A级）。

天然食物和植物性膳食主要由全谷物、蔬菜、豆类、水果、坚果和种子组成，同时避免或尽量减少动物性食物和精制食品。健康的、基于食物种类的饮食干预，如MD、DASH、全植物性饮食模式，比单纯限制能量或单纯进行营养限制（如低碳水化合物、低脂肪和高蛋白）更好，可长期（持续）改善糖尿病患者的血糖、血脂和血压。

2.2 身体活动

身体活动是指主动或被动的肢体或身体运动，包括走路、健身、体育运动、做家务、园艺、减少久坐和视屏时间。在评估无增殖性视网膜病变、缺血性心脏病等运动相关禁忌证后，糖尿病患者每周应进行总时长150 min以上中等至高强度或75 min以上高强度有氧运动和2~3次抗阻、灵活性或平衡训练。定期锻炼可改善患者的血糖、血脂控制，减少心血管危险因素，有助于减重、增强肌肉力量、肺功能和免疫功能，改善健康状况。餐后活动≥45 min可以最大限度地提高血糖控制效应。久坐时间延长与血糖控制差和代谢风险增加相关。糖尿病患者推荐身体活动，见表1。

2.3 睡眠

成年人每天应保证7~8 h睡眠，周末补差无效。糖尿病患者的睡眠障碍是指睡眠质量受损和/或睡眠持续时间异常。睡眠不足（<6 h/晚）和昼夜节律紊乱可导致胰岛素敏感性降低，引起血糖升高，使糖尿病病情加重。有超过半数的糖尿病患者因阻塞性睡眠呼吸暂停综合征导致睡眠障碍，影响血糖控制。应积极诊治睡眠障碍，帮助患者养成良好的睡眠习惯，防止糖尿病进展（证据A级）。

2.4 吸烟

戒烟可改善胰岛素抵抗和血糖控制。戒烟1~3个月即对血脂有显著改善。应向所有糖尿病患者询问有关吸烟的问题，对于吸烟者应提供戒烟咨询或药物治疗（证据A级）。

但戒烟通常会导致血糖波动，这可能是由戒烟后体重增加所致，戒烟的同时应加强体重管理。

2.5 饮酒

酒精对肝脏的胆固醇合成功能具有破坏作用，饮酒被认为是高脂血症的一个促成因素。饮酒可增加低血糖、持续低血糖（特别是行胰岛素治疗者）、增重和高血糖（过量饮酒者）风险。

2.6 体重管理

体重管理比常规护理更能缓解糖尿病。减轻肥胖者的体重是血糖和血脂控制的重要策略之一。肥胖糖尿病患者减重目标一般为体重减少5%~15%（证据A级）。

2.7 心理调适

对所有糖尿病患者应进行社会心理护理，以改善患者的生活质量和健康结局，心理护理应与常规治疗有机融合，且强调合作、以人为中心和文化适宜性（证据A级）。

长期高血糖会引起认知能力下降，对糖尿病治疗效果产生严重影响。如果患者频繁发生低血糖、糖尿病自我管理困难或不明原因的跌倒，应进行认知障碍筛查。心理情绪问题反过来会影响治疗任务的完成和健康结局。应评估患者的抑郁症状，必要时应转诊给心理行为学专家进行循证干预（证据A级）。

无低血糖意识可能与低血糖恐惧同时发生，应对患者进行培训，以帮助其认识低血糖症状，减少对低血糖的恐惧（证据A级）。

二 行为与生活方式干预的原则

要点：

· BLIs应遵循有效性原则、建立互信原则、问题解决导向原则、综合性原则和个性化原则。

01

有效性原则

一般来说，有效的行为改变建议具备5个特征，分别是清晰、对个人来说有意义、经常反馈、主动指导和支持，以及耐心解释。应在科学理论指导下，根据循证结论，开展有针对性的BLIs。

02

建立互信原则

医患互信是糖尿病有效管理的前提。医护人员应掌握并运用倾听、共情、理解、开放式提问和分享信息的技巧，在与患者深入沟通的基础上，建立互信关系，实施以患者为中心的医患共同决策。

03

问题解决导向原则

问题解决是指运用有效、灵活的方式解决日常生活中遇到的具体问题的一种认知行为过程。医护人员需在每次门诊接触中向患者传授解决问题的方法。要教会患者找出问题、设定目标、集思广益解决问题并评估效果的简单方法。

04

综合性原则

应采取综合措施促使糖尿病患者完成行为改变，如建立社区和家庭参与的干预团队、兼顾患者的健康素养和计算困难问题（如食物交换份的计算）等。仅提高疾病防治知识，不足以达到改变行为的目标；传授知识与咨询或行为改变策略结合，可促使患者更长期、更持久地坚持新的行为。

05

个性化原则

行为改变建议应做到个性化，应为不同性别、年龄、种族、社区基础设施和文化背景的糖尿病患者提供更有针对性的建议。不注意影响行为改变的个体障碍和社会背景，干预措施往往会失败。影响患者行为改变的社会心理因素包括饮食失调、抑郁症和糖尿病痛苦，以及与糖尿病相关的担忧和恐惧。

三 行为与生活方式干预策略

要点：

· 应运用行为改变策略支持糖尿病患者进行自我管理和实施健康行为，包括正确服药、健康饮食和身体活动等，以促进糖尿病治疗取得最佳效果（证据A级）。

· 以行为改变理论或理论构件为指导的干预措施，在改变各种健康行为和糖尿病管理方面更有效（证据A级）。

· 在患者行为转变的过程中，有效运用医患沟通和合作策略，并通过有效运用团队策略促进患者自主性，可为患者培育促进健康行为形成有效赋能，而仅仅传播糖尿病防治知识是远远不够的（证据A级）。

· 医护人员向患者传递科学、准确、清晰的信息，可消除医患之间的误解，更好地达成共识，消除行为改变的障碍（证据A级）。

· 高效传播策略包括协作性目标设定（证据 A 级）、应用现代信息技术（证据和推荐Ⅰ A 级）等。

· 应对技能培训可对代谢指标、血糖和生活质量达到改善效果（2型糖尿病证据和推荐ⅠA级）。

· 糖尿病常用行为改变技术（BCTs）与HbA1c显著降低有关，包括对任务进行分级、指导如何实施行为、行为演练/预演、行为计划和行为示范、社会支持（未特指）、解决问题和目标设定（行为）（证据A级）。

· 糖尿病患者自我管理教育和支持（DSMES）是一项关键的干预措施，与药物治疗同等重要（证据A级）。

· 由训练有素的糖尿病护理和教育专家提供的DSMES可显著改善患者的知识、血糖水平、临床和心理结局，减少住院和全因死亡，而且具有较高的成本效益（证据A级）。

· 所有糖尿病患者应参加DSMES，并获得所需的支持，以促进其掌握糖尿病自我护理所需的知识、决策能力和技术（证据A级）。

· 智能软件可以与患者的其他健康数据（如血糖、血压）联动，提供综合性健康管理服务，提高行为干预的依从性（证据和推荐ⅠA级）。

1.运用成熟的行为改变理论

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以行为改变理论或理论构件为指导的干预措施，在改变各种健康行为方面更有效（证据A级）。

在糖尿病防治相关行为干预领域应用较多的行为改变理论包括社会认知理论（SCT）、自我效能理论（TSE）、计划行为理论（TPB）、自我决定理论（TSD）和跨理论模型（TTM）等。SCT认为一种新的行为可以通过模仿和观察而养成。TSE认为增加成功的经验、言语劝说、他人成功的经验等可提高自我效能感。TPB理论中的自我行为控制能力以及TSD理论中的个体“内在的成长倾向性”（即健康和有效行事自主性、能力）均与糖尿病管理和结局有关。TTM把人的行为改变分为5个阶段，即无打算转变阶段、打算转变阶段、准备阶段、转变阶段和维持阶段。基于TTM的干预措施有可能解决与糖尿病和糖尿病前期相关的复杂行为和生活方式问题，促进患者自我管理行为，改善健康结局，见图1。

2.有效运用传播策略

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2.1 使用适宜的语言

糖尿病患者与医疗团队成员之间的沟通是综合护理的核心。临床医生必须认识到语言的重要性，糖尿病护理中的沟通语言应该是：（1）中立的、非污名化的、基于事实的；（2）以优势为基础（专注于有效的事情）、尊重和包容；（3）鼓励合作；（4）以人为本。在和患者沟通时，一次沟通最好只关注一个议题，减小信息量，运用通俗易懂的语言，以多种方式传递，如口头语、书面语、传播材料等。应避免使用有可能引起歧视和误解的称谓或语言。患者的认知意愿和认知效率会受到各种情绪的影响，除了关注患者的文化程度外，医护人员还应考虑患者的心理情绪状态。

2.2 SDM

SDM是一种以患者为中心的、基于循证信息、医护经验以及患者价值观和偏好的决策方法，可减少医患矛盾，提高护理满意度。医护应在充分了解患者个人特征（包括性别、种族、年龄和资源）的基础上提供订制性的健康建议。医护人员必须了解患者的健康信念，宜经常以非评判性的方式提出开放式问题，使患者讲出自己的真实健康状况、行为经历、观点、期望和信念，以促进SDM。

2.3 CGS

CGS是一种基于证据的、旨在改善糖尿病患者自我护理、医患信任和临床结局的医患传播策略。CGS鼓励医患之间分享想法并相互交流，共同设定管理目标并支持目标实现。CGS对糖尿病患者抑郁症状和血糖控制有效，是一种有效的、符合指南的糖尿病护理策略（证据A级）。

2.4 MI

MI是指通过与患者的平等对话和深入沟通，帮助患者找出并确定自己的行为动机，根据患者的个人信念和偏好提供健康行为建议，MI在糖尿病中具有潜在的应用价值和益处。研究表明，MI可以改善糖尿病和高血压患者的血压和依从性，且有助于降低HbA1c水平。

2.5 回教法沟通

回教法沟通是指患者接受培训指导后，向医护人员复述或演示自己学到的知识和技术，医护人员可以借此了解患者对行为建议的理解和掌握情况。回教法在提高药物治疗依从性、改善膳食行为、促进足部护理方面的效果优于常规护理组。回教法还可增加患者的自我效能感，促进自我保健行为的形成。

2.6 信息设计

信息设计是指在不改变信息内容和含义的情况下，通过调整信息的呈现方式（强调采纳某行为的益处//强调不采纳该行为的损失），从而影响个人行为决策的信息订制方法。强调获益的信息更容易说服患者采取长期持续性的健康行为，如“如果你能够按照我们的建议管理好自己的生活方式，你完全可以像正常人一样保持高质量的生活，你的自我管理能力比较强，这其实很容易做到”，而不是相反，“如果你不能按照我们的建议管理好自己的生活方式，有可能发生心脏病、卒中、肾病和肢端坏疽等严重的并发症，甚至威胁到你的生命”（强调损失的信息）。

2.7 增加传播强度

行为建议的时间点和传播频率很重要，如门诊提出行为建议后的几天内，尽快进行随访，请患者反馈行为的执行情况，有利于行为的形成。逐渐增加医患接触的强度和频率有助于患者维护健康饮食和身体活动。把行为改变任务设置为分阶段逐步完成，可以帮助患者提高自我效能感。

2.8 增大关联性

与患者深入沟通，找出行为提示场景，有益于行为的养成，如让患者把测血糖与每天刷牙结合在一起，患者更容易把测血糖作为习惯。把执行某种行为与患者期望的重要事项联系在一起，更有益于行为的实施，如患者下个月要参加孙子/孙女学校举行的一场亲子运动会，以此鼓励患者开始慢跑会很有效。把糖尿病改善行为与患者日常生活习惯结合，更容易促进行为的形成和维护。

2.9 CBT

CBT帮助个体重组不恰当的想法、信念和消极行为，重建适宜的思维模式和行为，更好地调整情绪。目前，CBT 已被用于改善包括糖尿病在内的慢性病管理。CBT对于糖尿病患者的血糖控制和情绪管理有效。

2.10 帮助患者建立社会支持

社会支持是指社会资源供给，包括心理支持（如给予安慰和关怀）、人际支持（如共同参加社交活动）、物质支持（如经济支持）或信息支持（如建议）。帮助患者找出社会支持者，有利于行为的实施。这些潜在的支持者包括伴侣、家人、朋友和临床医生。对患者行为改变的支持可通过打电话、发微信等进行。医护人员对患者的同情和支持是患者良好自我管理的基础。试图使患者感到羞愧、内疚或恐吓很难奏效。在医护人员的培训和支持下，同伴领导者使糖尿病患者能够通过情感支持、获得适当的教育材料、临床护理、所需服务和其他资源管理糖尿病的需求，并最终改善结局。精心设计的同伴领导者项目可以成为接触更多糖尿病患者，并帮助其成功参与糖尿病行为管理的有利方式。

2.11 现代信息技术的应用

通过互联网和移动医疗技术提供行为干预是糖尿病管理中正在增长的领域。这些技术手段能够通过在线方式为糖尿病患者提供便捷的自我管理工具。基于互联网的小程序和血糖监测系统可以实现实时数据共享和个性化反馈，帮助患者随时监测血糖变化并调整生活方式。发送短信息和移动应用程序等手段，能够为患者提供持续的健康教育和行为指导，支持其长期保持良好的自我管理习惯。通过这些智能软件，患者不仅可以获得个性化的健康建议，还可以通过社交平台与医生或其他患者交流，形成有效的社会支持网络。移动应用程序通常设有饮食记录、运动监测、服务提醒等功能，能够全面跟踪患者的日常生活行为。研究表明，使用这些智能软件能够显著改善糖尿病患者的血糖控制（证据和推荐ⅠA级）。

2.12 增加行为的趣味性和娱乐性

研究表明，增加生活方式行为的趣味性和娱乐性，可提高行为改变的积极性。如可穿戴设备（电子腕表等）可提供运动的实时心率，可使患者觉得运动起来很有趣。

3.提高患者行为技能

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仅向患者传播知识并不能彻底改变行为，糖尿病的自我管理需要患者的全面参与。应对技能培训是一种认知行为干预，重点是将不适当或非建设性的应对方式和行为模式，转变为更具建设性的行为。应对技能培训可对代谢指标、血糖和生活质量达到改善效果。（2型糖尿病证据和推荐ⅠA级）。这些应对技能包括适应性调整、解决问题、沟通和家庭成员合作。

4.使用BCTs

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BCTs是指行为干预措施中可复制的、能够通过增强行为改变的促进因素或抑制行为改变的阻碍因素，扭转目标人群行为因果走向的成分。如小组干预比个体单独干预效果好，增加干预频率和干预强度效果更好。对任务进行分级、指导如何实施行为、行为演练/预演、行为计划和行为示范与HbA1c降低有关（证据A级）。

随机对照试验中最常见的BCTs是社会支持（如情感支持、物质支持）、解决问题和目标设定（行为），与HbA1c的显著降低独立相关。

5.实施以人为本的患者自我管理教育和支持

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DSMES指帮助糖尿病患者实施和维护管理疾病所需的持续性行为的活动，所提供的支持包括行为改变、教育、社会心理和/或临床服务。DSMES是一项关键的干预措施，与药物治疗同样重要。由训练有素的糖尿病护理和教育专家提供的DSMES可显著改善患者的知识、血糖水平、临床和心理结局，减少住院和全因死亡，且具有较高的成本效益。有证据表明，与那些花较少时间参加DSMES的患者相比，在6~12个月完成超过10 h DSMES 的患者以及持续参加的患者的HbA1c和死亡率显著降低。所有糖尿病患者应参加糖尿病自我管理教育，并获得所需的支持，以促进其掌握糖尿病自我护理所需的知识、决策能力和技术（证据A级）。

DSMES团队成员应向患者提供教育材料，材料的内容应坚持以人为本、语言简单、避免专业术语，且与患者文化背景相关、适合患者的语言和读写能力（证据A级）。

内分泌科应建立DSMES团队。在对患者进行评估后，DSMES团队成员制定以人为本的DSMES计划。DSMES应尊重患者的文化、个人偏好、需求和价值观，可把患者组成小组或单独进行（证据A级）。

四 行为与生活方式干预步骤

要点：

· 在对患者进行行为干预前，应对其行为与生活方式及影响因素进行综合评估，包括健康状况、认知水平、技能及生活背景、社会心理状况、治疗行为和生活方式行为情况。

· 应与患者进行深度沟通，共同商定行为目标。

· 确定行为目标应做到具体化、可测量、以行为改变为目标、可实现但有挑战。

· 在制定干预实施方案时，应在干预者、干预场所和干预方式方法三个方面做工作。

· 在干预过程中，应注意帮助患者克服影响其执行行为的障碍因素，包括但不限于患者信念、情绪、社交网络、资源和环境条件。

糖尿病患者的BLIs一般包括6个步骤，分别为：（1）通过对患者进行综合评估，确定主要行为与生活方式问题及行为改变目标；（2）确定行为问题的主要影响因素（包括行为的障碍因素和促进因素）；（3）根据实际需要选择基于证据或理论的干预策略和方法，形成干预方案；（4）就干预方案征求各相关方的意见，并进行预试验；（5）实施干预，并明确干预效果评价指标；（6）进行干预效果评价，包括患者参与情况、行为改变情况和健康结局指标变化情况，见图2。也可参照能力-机会-动机-行为模型（COM-B）和询问-评估-咨询-同意-协助模型（5As）理清干预思路。所有BLIs应符合医学伦理学原则，包括知情同意、保密事项、患者自主等。

1.患者综合评估

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行为与生活方式评估是指通过与患者深入沟通、现场观察、查阅档案等，收集患者当前与糖尿病相关的行为和生活方式情况，通过分析，确定最突出和需优先解决的行为问题及其主要影响因素。行为的直接影响因素是行为意向，而行为意向会受到个人和环境等多方面因素的影响，需与患者明确行为的主要促进因素和障碍因素。

收集的信息包括：健康的社会决定因素和健康状况、认知和技能水平、社会心理状况、行为与生活方式情况。

2.确定行为目标

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确定行为目标是通过与患者沟通和谈判，把行为意向转化为实际行为的过程。在与患者商定行为目标时，应符合SMART原则。

2.1 具体化

应把行为目标具体化，明确指出要做什么、怎么做、什么时候做、在哪做、做多少。如每天晚饭30 min后在本社区快步走30 min，坚持6个月。

2.2 可测量

行为目标需能量化，包括次数、持续时长等，如“每周慢跑3次，每次30 min”，而不是宽泛地定为“经常进行有氧运动”。

2.3 可实现但有挑战

在与患者商定行为目标时应关注其可实现性。目标实现起来过于困难会影响患者实施行为的信心，最终放弃；过于简单容易又会使患者感到没有成就感，不会认真对待或不屑于实施。

2.4 把管理行为与日常生活关联

应把糖尿病管理行为与患者的日常行为相关联或融合，促使其更容易实现。应以行为的改变情况作为目标，而不是生理生化指标，如“每天至少食用350 g新鲜蔬菜”，而不是“3个月内把体重减少5 kg”。

2.5 设定时限

应为糖尿病患者确定达到行为目标的时限，如“从今天算起，3个月内”或“8月1日前”等。

3.制定干预实施方案

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在确定行为目标的基础上，要通过与患者深入沟通，确定具体行为干预方案，包括谁干预、在哪里干预、怎么干预等。医护人员每次和患者见面时都应该在与患者深入沟通的基础上，根据患者的具体情况，对行为方案进行必要的调整。

3.1 干预者

最佳干预者是负责患者管理的医护人员或社区医生。医护人员的知识、经验和对糖尿病患者的支持性沟通能力是成功缓解糖尿病的基本素质。干预者应具备传播学、教育学、心理学、行为科学的基本知识和技能。

3.2 干预场所

除了在患者定期就诊时对其进行面对面的干预外，也可在随访时在家庭中进行；或在社区中组成病友小组，以小组为单位定期进行。

3.3 干预方法

应在循证和个体化评估的基础上，明确基于理论的、具体的干预方式和方法。除了面对面的干预外，可通过电话、社交媒体、手机短信息、微信等方式进行干预。

4.实施干预

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按照与患者商定的干预方案实施。在干预过程中，应注意帮助患者克服影响其执行行为的障碍因素，增加促进因素，包括但不限于：（1）信念，如不自信能做到；（2）情绪，如因缺乏操作技能导致的情绪低落；（3）社会支持，如缺乏家人、朋友、同事等的支持；（4）资源，如缺乏实施行为的时间或金钱；（5）物质条件，如缺乏设施、设备或器材等。

以BLIs原则为指导，通过运用行为干预策略、逐渐减少对干预活动的支持、确定有意义的目标，以及与患者一起梳理分析预期的行为障碍，培养患者的自我调节技能（防止干预依赖），提供多样化社交陪伴的机会，能够更有效提高患者对行为建议的依从性。

帮助患者长期坚持健康的行为和生活方式，主要有效措施包括：（1）增加干预频率和时间；（2）根据行为目标实现情况及时调整行为计划；（3）经常对患者的一些小进步进行鼓励表扬，并向患者强化赋能；（4）帮助患者做好自我监测和监督；（5）帮助患者努力克服各种困难，偶尔漏掉或错过一些行为，应告知患者不必气馁，并按原计划继续。

五 行为与生活方式干预效果评价

要点：

·BLIs效果评价指标包括过程指标、临床结局、社会心理和行为结局、患者报告、健康结局。

·评价可采用定性和定量相结合的方法进行。

· 常用的评价工具包括糖尿病自我护理行为评价量表等。

1.评价指标

评价指标用于评估干预目标是否实现或实现的程度。应根据干预目标制定评价指标，包括过程指标、临床结局、社会心理和行为结局等。

2.评价方法

过程性评价主要采用现场观察、面对面访谈、小组讨论、患者口头报告等方式进行。可由患者记录生活日记，由医护人员定期收集有关信息，并进行总结梳理。临床结局和健康结局性指标结合临床检测数据综合研判。

3.评价工具

常用的评价工具包括糖尿病自我护理行为评价量表（SDSCA）、患者行为量表（PAM）和糖尿病管理自我效能量表（DMSES）。

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编写专家名单（按姓氏笔画为序）：马晓静（上海市第六人民医院）、王文绢（中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心）、王友发（西安交通大学医学部）、王聘（中国老年保健医学研究会）、田向阳*（中国健康教育中心）、包玉倩（上海市第六人民医院）、包柄楠（首都医科大学附属北京安贞医院）、曲伸（上海市第十人民医院）、许雯（中山大学附属第三医院）、苏本利（大连医科大学附属第二医院）、李玉秀（中国医学科学院北京协和医院）、李裕明（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、季延红（西安交通大学基础医学院）、巩少青（西安交通大学公共政策与管理学院）、杨华元（中日友好医院）、杨金奎（首都医科大学附属北京同仁医院）、杜时雨（中日友好医院）、汪志红（重庆医科大学附属第一医院）、张俊清（北京大学第一医院）、周后德（中南大学湘雅二医院）、周迎生*（首都医科大学附属北京安贞医院）、周忠良（西安交通大学公共政策与管理学院）、姚斌（中山大学附属第三医院）、陶红（首都医科大学附属北京安贞医院）、常宝成（天津医科大学代谢病医院）、崔丽梅（北京市垂杨柳医院）、彭定琼（中国民航局民航医学中心）、彭雯（青海大学医学部公共卫生系）、逄曙光（济南市中心医院）

编写秘书：陈志昕（安徽医科大学公共卫生学院）、郭馨月（北京市疾病预防控制中心）、程果（首都医科大学附属北京安贞医院）、海日汉（首都医科大学附属北京安贞医院）

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