孕期甲减糖尿病(孕期甲减糖尿病怎么控制)

• 1、【佑安服务】母子平安，佑安医院多学科协助成功抢救凶险性前置胎盘并植入孕妇
• 2、妊娠期甲状腺功能减退，宝妈们千万不要大意！
• 3、慢病管理医生说：疫情期间，妊娠甲状腺疾病防治攻略

【佑安服务】母子平安，佑安医院多学科协助成功抢救凶险性前置胎盘并植入孕妇

“大人、小孩、子宫全保住了，没有输血，不用进ICU，您们放心吧。”2020年7月10日13时10分，在首都医科大学附属北京佑安医院手术室外焦急等待的马女士家属听到医生的交代，长吁一口气，悬着的心终于放下来了。马女士因凶险性前置胎盘并植入，经历了一场生死大考验。

38岁的马女士此次为第4次怀孕，2002年和2010年均进行过剖宫产，此次孕期未规律孕检，孕6个月，在外院首次检查超声提示胎盘下缘完全覆盖宫内口，胎盘又刚好附着在子宫疤痕上面，形成凶险性前置胎盘，转至三甲医院检查时发现同时存在胎盘植入。都说生孩子就是母亲的重生，前置胎盘对孕产妇来说更是险而又险。而凶险性前置胎盘并发胎盘植入，则进一步把产妇推向鬼门关。而该孕妇同时合并2型糖尿病，血糖控制欠佳，甲减，肥胖。面对这样危重的孕妇，疫情期间北京多家医院束手无策，孕妇及家属更是焦急如焚，在北京市产科质量管理办等多方协调下，该孕妇转至北京佑安医院保胎治疗。

佑安医院产科副主任朱云霞主任医师介绍：“前置胎盘是产科最为常见的临床危急重症之一，可导致胎盘出血，造成胎儿宫内缺氧、流产、早产，产妇大出血、DIC、休克等严重并发症。凶险性前置胎盘是妊娠期非常严重的并发症，是前置胎盘同时附着在前次手术瘢痕处，多伴有胎盘植入。胎盘植入是因原剖宫产切口处子宫内膜层受损，胎盘组织不同程度侵入子宫肌层，胎盘就像树根一样为了汲取更多营养，错综分散并深深地扎根在子宫肌壁内，如果子宫肌层的营养跟不上，就会穿透肌层侵犯到邻近的组织器官。如穿透至子宫、子宫四周的膀胱、肠管，则会导致子宫破裂、大出血、母儿死亡”。一旦确定凶险性前置胎伴胎盘植入，90%的病人出血会达到2000-5000毫升，10%的病人出血达到10000毫升以上。马女士的情况非常特殊，两次剖宫产术后出现凶险性前置胎盘并胎盘植入，腹腔内粘连情况未知，术中极易造成子宫周边脏器如输尿管、膀胱、直肠的损伤；如术中确定为穿透型，则出血会异常汹涌，一分钟内出血会达到1000-2000毫升，术中脏器损伤、切除子宫止血甚至失去生命都有可能，手术难度极大。

7月9日，患者已孕足月，再次入院后，产科朱云霞主任医师及其团队与孕妇及家属充分沟通。为确保母婴平安，把手术风险降到最低，产科在朱云霞主任的带领下全体医护人员对患者的病情进行了详细地分析和评估、充分地讨论，并邀请介入血管外科、影像科、泌尿外科、麻醉科、输血科、妇科、ICU、新生儿科、医务部等开展多学科会诊，从手术方案到术中术后的处理，拟定了切实安全、措施完备的救治方案，充分备血、备足宫缩剂及抢救物品，规范手术步骤，为处理产后出血及抢救新生儿做足准备。

7月10日，在朱云霞主任医师的牵头下，再次与马女士及家属进行术前沟通；术前由泌尿外科行双侧输尿管支架置入术、麻醉科行颈静脉置管；麻醉科、泌尿外科、妇科、新生儿科、输血科与产科共同为马女士保驾护航。术中见膀胱与子宫前壁下段粘连，部分大网膜与子宫前壁粘连，仔细分离粘连后，见子宫下段菲薄，右侧部分区域肌层缺失，仅可见浆膜层，子宫下段前壁左侧可见粗大血管走形，迅速娩出新生儿交给手术台下新生儿科医师。因胎盘附着于子宫后壁、完全覆盖宫颈内口、左侧壁、前壁，使用止血带阻断宫体及子宫下段血流，迅速剥离胎盘，子宫下段前后壁多处缝合及宫颈内口提拉缝合，放置宫腔水囊后出血减少。看到血止住，朱云霞主任松了一口气，看了看旁边“哇哇”哭着的新生儿，露出了笑容。这是一例成功的手术，历时2小时，术中出血仅1000ml，不仅完美地保住了子宫，也最大程度地减少了出血量，未输血，术后产妇生命体征平稳，返回母婴同室病房。

朱云霞主任医师介绍，前置胎盘的发生常与多次妊娠、多次人工流产、多次刮宫操作及剖宫产手术等有关。一定要采取积极有效的避孕措施，减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生；避免多产、多次刮宫或引产，降低剖宫产率，预防感染，计划妊娠的女性应该戒烟，避免被动吸烟；已经妊娠的女性应按时规范产检。朱云霞主任提醒广大孕妇，妊娠晚期发生无诱因、无痛性阴道出血一定要高度警惕前置胎盘的可能，早诊断才能为及时、正确的处理做好准备。

妊娠期甲状腺功能减退，宝妈们千万不要大意！

药物咨询门诊中有位孕妇，在孕12周体检时发现TSH（血清促甲状腺激素）3.44 mIU /L，一个月后检测TSH3.61 mIU /L，医生让她每日口服左甲状腺素（优甲乐）半片，她十分不理解，为何指标在正常范围内，却是甲状腺功能减退呢？可以不吃药物吗？药物会对宝宝有影响吗？什么时候可以停药呢？这可能是大多数妊娠期甲减患者都比较疑惑或者比较关心的问题，那么请听听专业临床药师的解答吧。

01 认识妊娠期甲状腺功能减退（妊娠期甲减）

甲状腺激素是人体调节机体代谢、促进生长发育的重要激素。甲状腺功能减退症简称甲减，是由于甲状腺激素合成和分泌减少或外周组织作用减弱而引起的全身代谢减低综合征。女性甲减患病率高于男性。

妊娠期妇女由于机体代谢及免疫状态的变化，是罹患甲状腺疾病的高危人群，其中最常见的就是妊娠期甲状腺功能减退症（简称妊娠期甲减）。妊娠期甲减包括临床甲减及亚临床甲减，根据妊娠特异性 TSH 及 FT4 参考范围诊断妊娠期甲减和亚临床甲减。2017年《妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南》推荐血清 TSH的正常参考值，妊娠早期0.1 ～ 2.5 mIU/L，妊娠中期0.2 ～ 3.0 mIU/L，妊娠晚期0.3 ～ 3.0 mIU/L。TSH>妊娠期特异性参考范围上限，FT4<妊娠期参考范围下限时诊断妊娠期临床甲减。TSH>妊娠期特异性参考范围上限，FT4在妊娠期参考范围内时诊断妊娠期亚临床甲状腺功能减退症（SCH）。所以孕妇即使检测TSH在正常范围内，但超出了妊娠期TSH参考范围，仍然诊断为妊娠期甲减。

02 妊娠期甲减的危害与防治措施

妊娠期甲减可能增加不良妊娠结局，如妊娠期临床甲减，有可能导致损害后代的神经智力发育、增加早产、自然流产、胎盘早剥、死胎和妊娠期高血压等危险，所以必须药物治疗。有研究发现，与妊娠早期 TSH 在 2.5 mIU/L 以下的孕妇相比，TSH 在2.5 ～ 5.0 mIU/L 的孕妇流产风险明显增加。

甲状腺激素对胎儿大脑正常发育至关重要，母体的甲状腺激素在整个妊娠期都会转移给胎儿，所以必须要警惕妊娠期甲减导致胎儿智力水平下降的风险。尤其妊娠早期即妊娠的前12周，处于胎儿脑发育的第一快速发育期，但此时胎儿自身的甲状腺功能尚未建立， 胎儿脑发育所需要的甲状腺激素完全依赖母体供应， 如果在此时期宝妈甲减，不能为胎儿脑发育提供充足的甲状腺激素，将会影响胎儿脑发育，甚至造成不可逆的损害。

如何避免妊娠期甲减对胎儿的危害? 早筛查，对于有甲状腺疾病、I型糖尿病、临床怀疑甲状腺疾病及有家族史的女性进行甲状腺功能检测。早治疗，妊娠甲减的治疗是简单而有效的，在整个怀孕和哺乳期补充足量的外源性甲状腺素即可。

03 使用左甲状腺素药物治疗的重要性和必要性

妊娠期甲减和亚临床甲减需要积极治疗，治疗的首选药物是左甲状腺素（优甲乐），既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女如果计划妊娠，需要调整优甲乐剂量，使 TSH 恢复至正常范围 ( 最好使 TSH 控制在 2.5 mIU/L 内 ) 。

妊娠期临床甲减诊断明确后，需尽快启动优甲乐足量治疗，使TSH 尽快达标。妊娠甲减治疗目标，TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2或者在2.5 mIU/L以下， TSH达标时间越早，妊娠甲减对胎儿脑发育的影响也就会越小。

不要过于担心左甲状腺素过量会出现甲亢，因为妊娠期轻度甲亢的危害远远小于妊娠期甲减。对于产后甲减治疗方案的选择，指南建议临床甲减患者产后左甲状腺素剂量恢复到妊娠前水平，妊娠期诊断的亚临床甲减患者产后可以停用左甲状腺素，且均需在产后 6 周复查甲状腺功能及抗体等各项指标。

04 使用左甲状腺素的注意事项

妊娠期和哺乳期使用左甲状腺素是安全的，它既能维持甲状腺正常状态，也不增加胎儿畸形风险，对胎儿致畸可能性极低。因为甲状腺激素是我们身体正常分泌的一种激素，服用外源性甲状腺素只是为了补充身体原本缺乏的那部分，是一种生理性的替代品。

（1）服药时间：考虑到胃肠道对左甲状腺素吸收的影响，服药时间首选早饭前 1 h或者 30 min服用，如晨吐症状明显者，可改为晚上睡觉前服用。除非患者的依从性很差，尽可能避免餐时服药，因为餐时服用左甲状腺素会引起比较大的 TSH 水平波动。所以睡前服用左甲状腺素的话，需要保证服药前 2~ 4 h 不进食以利左甲状腺素的吸收。

（2）用药次数：由于左甲状腺素半衰期长达 7 d，故每日 1 次给药即可。如服用左甲状腺素剂量较大时有心悸等不良反应时，可以考虑分两次服用，即早上空腹和睡前服用。

（3）哺乳期用药：因为母乳中左甲状腺素的含量较低，不影响新生儿甲状腺功能筛查和甲状腺素浓度，对于哺乳没有任何影响，所以无需服用左甲状腺素后过段时间再哺乳，可以在任何时间哺乳。

05 妊娠期甲减定期进行监测与随访的重要性

因为妊娠期甲减对孕妇及胎儿会产生不良影响，使用足量左甲状腺素治疗需要定期监测甲状腺相关指标的变化。一般建议服药后半个月复查甲状腺功能，根据复查的甲状腺功能结果再进一步调整左甲状腺素剂量，如果 TSH 没有达标的话，建议每半个月复查一次，目的是调整左甲状腺素剂量，尽快使 TSH 达标，尽快纠正甲减，减少甲减对妊娠的不良影响。指南建议在使用左甲状腺素治疗后，血清 TSH 和 FT4/TT4在妊娠前半期应每 4 周监测一次，待TSH 平稳后，监测周期可以延长至每 6 周一次。

新华医院药学部针对孕期哺乳期妇女用药，每周三上午开设药学门诊，地点在门诊综合楼4楼产科门诊4号诊室。宝妈们如有用药问题，可前往药学门诊咨询。

参考文献

1. 李连喜.中华医学会内分泌学分会《2017 年成人甲状腺功能减退症诊治指南》解读. 世界临床药物.2018.39(12):793-799.

2. 丁榕,范建霞.美国甲状腺学会《2 0 1 7年妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南》解读. 中华围产医学杂志.2017,20(3):165-169.

3. 《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)编撰委员会,中华医学会内分泌学分会(CSE,Chinese Society of Endocrinology),中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版). 中华内分泌代谢杂志.2019,35(8):636-665.

4. 美国妇产科医师学会. 2020 ACOG实践简报：妊娠期甲状腺疾病（No.223）.2020年

（文/上海交通大学医学院附属新华医院 临床药学部 李莉霞）

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慢病管理医生说：疫情期间，妊娠甲状腺疾病防治攻略

甲状腺激素对胎儿发育和妊娠妇女健康非常重要。妊娠期甲状腺疾病是妊娠期常见的内分泌疾病，一些甲状腺疾病可引起母亲和胎儿不良妊娠结局。因此，疫情当前，妊娠妇女不仅要做好自身防护，减少不必要的外出，同时也要居家进行甲状腺疾病的监测和管理。妊娠期甲状腺疾病主要包括：妊娠期甲减、妊娠期甲亢和妊娠期甲状腺自身抗体阳性，这些疾病均需定期监测和科学管理。

妊娠期甲减哪些情况需要关注和治疗？

1. 妊娠前已诊断为甲减，并且正在服用左甲状腺素片(L-T4)治疗，如果有条件尽快复查甲功，根据甲功情况调整药物剂量；如果不能及时就医，可酌情将L-T4剂量增加20-30%或者每周增加两天的剂量。

2. 如果妊娠期间首次发现甲功异常，如促甲状腺素(TSH)＞4uIU/ml，或者TSH＞2.5uIU/ml合并甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性，无论游离甲状腺素(FT4)是否正常，都建议及时就诊，可能需要L-T4治疗，在治疗期间每2-4周复查甲功。

3. 既往甲减的患者，产后L-T4的剂量一般恢复至产前剂量。如果在妊娠期诊断的临床甲减，产后L-T4剂量减少20%-30%。如果妊娠期间发现的亚临床甲减，可在产后停用药物，产后6周复查甲功。

饮食需要注意事项？

甲减的妊娠妇女在应用L-T4治疗期间，摄取足够的碘，如加碘食盐。

妊娠期甲亢哪些情况需要关注和治疗？

1. 如果妊娠前已诊断为甲亢，并且正在服用抗甲亢药物治疗，甲巯咪唑每日用量小于10mg或丙硫氧嘧啶每日用量小于200mg ，可暂停抗甲状腺药物，尽快复查甲功和促甲状腺受体抗体（TRAb）。

2. 如果妊娠期间首次发现甲功异常，TSH小于妊娠参考范围下限，FT4正常，考虑亚临床甲状腺毒症，如FT4高于参考范围上限，考虑甲状腺毒症，需要进一步鉴别妊娠相关的甲亢和Graves’病，如果有条件建议完善促甲状腺受体抗体(TRAb)和甲状腺超声协助诊断。

3. 妊娠相关的甲亢即妊娠一过性甲状腺毒症，与妊娠期人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平升高有关，TRAb抗体阴性，甲状腺超声无异常改变，一般不需要特殊治疗，建议患者注意休息，监测心率变化。Graves’病则需要抗甲亢药物治疗，但抗甲亢药物在妊娠早期，尤其是妊娠6-10周，有致畸风险，应尽量不用或小量使用抗甲状腺药物，首选丙硫氧嘧啶(PTU)治疗，建议用药后至少2-4周复查甲功，根据甲功调整治疗方案，同时监测血常规和肝功能。

4. 建议产后6周复查甲功和TRAb抗体。

饮食需要注意事项？

1. 妊娠前甲亢并低碘饮食的患者，在拟妊娠前至少3个月食用加碘食盐，以保证碘储备。

2. 妊娠期甲亢患者也要摄取足够的碘，要定期监测甲状腺功能，及时调整抗甲状腺药物。

1. 甲状腺抗体主要包括TPOAb和甲状腺球蛋白抗体，如果甲功正常，只需定期复查甲功，一般可4-6周复查甲功，根据甲功决定是否需要治疗。

2. 甲状腺自身抗体阳性也应摄取足够的碘，正常使用碘盐。

北京大学国际医院内分泌科慢病管理工作站，采用线上线下相结合的模式，对糖尿病、甲状腺病、骨质疏松症、妊娠甲状腺病、妊娠糖尿病等内分泌慢性病实行高危人群的筛查、健康宣教、早期诊断、特色诊疗及个性化随访于一体的一站式新型慢病管理模式。开展专病门诊、联合门诊、多学科会诊MDT、院内血糖管理等特色诊疗项目。疫情期间，内分泌科通过开展线上咨询、专家义诊、“慢病管理医生说”系列科普讲座、科普视频等公益项目，为慢病患者提供健康保障。

总之，疫情期间，孕妈妈应在做好个人防护的同时注意休息、避免过度紧张，根据上述建议把握就诊指征。也可以通过网上咨询，减少不必要的外出，安全渡过这段特殊时期，保证母婴平安。