糖尿病与心栋(糖尿病与心血管的关系)

• 1、糖友出现心动过速，可能是什么原因？
• 2、糖友“心动”应及早行动
• 3、糖友警惕“糖心病”悄然来袭

糖友出现心动过速，可能是什么原因？

案例：年年初刚确诊得了糖尿病，性格大大咧咧的他很快就接受了这个现实，拿着医生给他开的药就回去糖友小张，今了，然而最近一阵子，小张发现自己晚上睡觉闭眼躺床上到入睡前的这一段时间，心脏总是会扑通扑通的跳得飞快，有时候还会感觉胸闷。去了医院，医生先问了小张日常降糖药的服用情况，小张说这几天工作比较忙，有时候中午忙的忘记吃药，会加到晚上吃。医生听完让小张去测了个血糖，看到结果后，医生告诉小张，他出现心动过速的原因是降糖药服用过多导致低血糖，并严肃的嘱咐小张不要擅自胡乱的增减药量。

心动过速是一类心率失常的统称，指在静息状态下，心率高于正常范围（100次/分），案例当中小张那样因为低血糖出现心动过速的情况日常当中并不少见，因为低血糖是糖尿病比较常见的不良反应。当血糖下降较快时，患者往往先出现的就是交感神经兴奋的症状。而交感神经兴奋的症状，就可能包括心动过速、饥饿感、大汗、焦虑、躁动、易怒、心慌等表现。当然，除了低血糖可能引起心动过速，还有很多其他因素同样也会引起心动过速。

心理因素

过大的心理压力或焦虑可诱发心动过速。

生理因素

年龄较大、存在心动过速或其他心率失常家族史者出现心动过速的风险较高；吸烟、大量饮酒、大量摄入咖啡因等同样可诱发心动过速。

疾病因素

器质性心脏病

冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎和先天性心脏病。

全身性因素

循环系统之外的各系统疾病：慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢进症、严重贫血、急性脑血管病、重症胰腺炎、严重胆道感染、妊娠高血压综合征、系统性红斑狼疮等。

电解质紊乱和酸碱失衡：各种原因引起电解质异常，尤其是高、低钾血症，或酸、碱中毒。

理化因素和中毒：物理因素如雷电击伤，化学毒物（如有机溶剂）或动植物毒素中毒等。

值得注意的是，不同类型的心动过速可导致不同的并发症，可能出现的并发症有脑卒中、心绞痛、心力衰竭、心源性休克、猝死等。而且心动过速的发生频率及持续时间也可能影响心脏功能，与并发症的严重程度相关。因此，当出现心动过速的症状如心悸、头晕、呼吸急促或发现脉搏增快时，需及时就医。当出现持续性呼吸困难、胸痛甚至昏厥时，要尽快拨打120送急诊科就诊。

日常当中，糖友们应培养健康的饮食、运动等生活习惯。戒烟戒酒，避免过量饮用咖啡、浓茶、避免长期熬夜。饮食方面，如果伴有心力衰竭，要注意减少钠盐和水的摄入量。适度进行体育锻炼，最好请医生评估心功能情况，根据其建议的运动强度、运动方式进行锻炼。

糖友“心动”应及早行动

大量的研究表明，糖尿病是心血管疾病的独立危险因素。也就是说，患了糖尿病就会处于心血管疾病的威胁之下。糖尿病患者通常存在慢性炎症反应和胰岛素抵抗，导致内皮损伤，而且常合并多个心血管危险因素，最终导致心血管疾病。

心血管事件

是糖尿病患者的主要死因

糖尿病患者中有70%~80%死于心血管并发症或伴随症，其中包括冠心病、糖尿病性心肌病、自主神经紊乱所致的心律及心功能失常。

研究表明，糖尿病可显著增加室性早搏、室性心动过速、室性扑动及室性颤动的发生率，甚至直接致心源性猝死，特别是血糖波动更会增加心律失常的发生率。

当心律失常时，心室失去协调一致的收缩能力，变成了不协调的蠕动，故此时心脏排血功能几乎完全丧失，可迅速发生晕厥、抽搐、呼吸困难、出虚汗、心绞痛、急性心肌梗死、冠心病、猝死等。此外，心律失常还会引起心脏负荷增加、心排血量降低而导致心力衰竭，出现水肿、气紧、身体无力等症。对多数心动过速、频发早搏、房扑和房颤等，在药物治疗无效时，可以做经导管射频消融。

糖尿病引起的心脏电重构、结构重构以及自主神经功能紊乱可能是糖尿病相关心律失常发生的重要机制。其中，糖尿病引起的心脏自主神经病变十分常见，长期存在于糖尿病患者中，甚至在糖尿病诊断之前就已经出现。由糖尿病心脏自主神经病变引起的心律失常，包括但不仅限于房性心动过速、心房颤动、心房扑动、室性早搏、室性心动过速及室性扑动等。

及早识别

糖尿病相关心律失常

2023年国内一项纳入1242名2型糖尿病合并慢性心脑血管疾病患者的回顾性分析提示，老年糖尿病组（年龄≥65岁）房性心动过速及室性早搏发生率明显高于青年糖尿病组，中年糖尿病组（年龄≥45岁）房性早搏发生率明显高于青年糖尿病组。同时相较于持续性高血糖状态，血糖变异性对糖尿病患者的影响更大，也就是血糖波动幅度大对患者影响更大。既往研究表明，在2型糖尿病患者中，血糖变异性增加与QTc（反映心室去极化和复极过程的指标）间期时间延长和QTc离散度增加有关。由此可见，血糖波动幅度增大会更容易出现房性早搏、房性心动过速和室性心动过速。

根据《2023欧洲心脏病学会糖尿病患者心血管疾病管理指南》，糖尿病患者发生心房颤动的风险每年增加3%，而心房颤动会增加糖尿病患者脑卒中、心力衰竭和死亡发生的可能性。指南首次推荐：建议年龄≥65岁的糖尿病患者，通过脉搏触诊（或应用可穿戴设备）来进行心房颤动的机会性筛查；年龄≥75岁的患者进行系统性心电图筛查，确诊心房颤动；年龄＜65岁的糖尿病患者，通过脉搏或心电图检测进行心房颤动机会性筛查，尤其是当患者存在其他风险因素（如高血压）时，因为糖尿病患者在年轻时心房颤动频率较高。

持续性房颤可增加4~5倍的脑卒中风险，而且房颤相关脑卒中症状重、致残率高、致死率高、易复发。血栓栓塞事件风险高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善预后。解放军总医院第一医学中心郭玉涛在《欧洲心脏杂志》子刊上发表的中国老年房颤优化抗凝管理注册研究显示，我国老年房颤患者中只有44.7%使用口服抗凝药物治疗。中国房颤质控报告1万多名患者中，房颤患者血栓栓塞风险评估不足50%，抗凝药处方不到60%，出血风险评估不到40%。同时，抗凝治疗不足与老年人的预后较差有关，全因死亡增加近3倍，血栓事件风险增加近1.3倍，但大出血风险相似。

射频消融术

对糖尿病患者利大于弊

对于糖尿病性心脏病、糖尿病相关心律失常患者，基本管理原则和糖尿病心血管疾病管理原则一样。在评估心血管风险之后，改变不良生活习惯，充分的降糖、降压和降脂治疗后定期筛查心房颤动、心力衰竭和慢性肾病风险。

在确诊心律失常类型之后，如何治疗则取决于患哪一种心律失常。阵发性室上性心动过速其病因是存在先天性的房室旁路或房室结双径路，通常药物治疗无法长期维持且效果不佳，更不可能终身服药。若心动过速发作两次以上并且患者症状明显，则可以考虑行射频消融。

心房颤动的主要症状是反复心悸，阵发性房颤一般主张首先服用一种抗心律失常药物，无效可以做射频消融。近年来多个临床研究发现，目前没有特别有效而安全的抗心律失常药物治疗房颤。相当于药物治疗，导管消融也可以作为阵发性房颤的一线治疗方法。

至于糖尿病相关心律失常选择药物治疗还是射频消融，因为合并糖尿病的关系，总的来说射频消融对于老龄糖尿病患者来说利大于弊。另外一个手术指征主要看症状是否反复发作，同时是否出现致死性并发症。比如糖尿病合并室性心动过速出现低血压、休克，口服药无效，即使老龄糖尿病患者冒相对大的风险，也要采用射频消融尝试把致死性心律失常做掉。甚至即使不能完全消除室速，也要努力改变室速的发病基础，使其发作频率减少，发作时心室率减慢。

房速、房扑直接采取导管射频消融治疗，也能获得非常好的疗效。因经导管消融技术较成熟、成功率高，房速和房扑经消融的成功率都在95%以上。

正所谓亡羊而补牢，未为迟也。老年糖尿病患者合并心血管疾病若不幸出现心律失常，在积极控制糖尿病及高血压等其他原发病的基础上，早期识别心律失常同时采取针对性的治疗，有助于提升老年糖尿病患者的生活质量和避免致残、猝死事件发生。

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作者 || 中山大学附属第三医院急诊科 叶子伟 中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会副主任委员 中山大学附属第三医院内分泌代谢科主任医师 姚斌

编辑 || 颜红波

糖友警惕“糖心病”悄然来袭

家住我市滨海新区的张女士今年55岁，近日她一早搭乘公交车去上班，在车上突感胸闷不适。起初张女士并未警惕，以为是戴口罩和车内空气不流通的影响，但是很快她就开始意识不清，陷入昏迷。在车上乘客和公交车司机的帮助下，张女士被送往附近医院确诊为“急性心梗、心源性休克”。所幸救治及时，张女士最终转危为安。令张女士百思不得其解的是心梗发作时她并没有胸痛症状，这和她之前了解的心梗有很大差异。中华医学会心血管病分会常委、泰达国际心血管医院副院长李玉明教授告诉张女士，这种情况与她多年的糖尿病有直接关联，医学上称之为糖尿病性心血管病，也就是通常说的“糖心病”。

相关数据显示，冠心病是“糖心病”最主要的类型，约占80%。不但发生率高、发病年龄早，而且症状不典型，这类“糖心病”患者即便发生急性心梗，也没有明显的心前区疼痛，患者无痛性心梗非常多见，猝死率较高。出现这种情况的原因可能与糖尿病感觉神经受损有关。李玉明建议糖尿病患者一经确诊就要定期检查心血管状况，必要时要接受心血管保护治疗，警惕“糖心病”悄然袭来。

“糖心病”是糖尿病心脏病的简称，是指糖尿病患者并发或伴发的心血管系统病变，其中包括冠心病、糖尿病心肌病和糖尿病心脏自主神经病变、心律失常等，易发无痛性心梗导致猝死是其最严重的后果。李玉明说，“糖心病”的发生往往没有明显症状，但相当一部分患者会出现以下情况，要引起足够的重视。第一是安静状态下心率加快。心动过速是“糖心病”常见的早期表现。凡休息状态下心率>90次/分钟的糖尿病患者，应考虑有心脏自主神经功能紊乱的可能。第二是出现体位性低血压，表现为从卧位变成立位时感到头晕、软弱、心悸、大汗、视力障碍甚至昏倒。

李玉明说，对无痛性心梗的防治是“糖心病”治疗的重要目标。因此一旦确诊2型糖尿病，患者就要开启心血管病风险管理，特别是多数糖尿病患者在确诊前都经历了多年的糖尿病前期阶段，研究显示糖尿病前期患者的心脑血管已经受到损害。另外，糖尿病患者中相当一部分同时患有高血压、高血脂，心血管保护治疗尤为重要。大量研究证实，高血压和糖尿病的发生与钠离子和糖在人体内的高含量紧密相关，值得关注的是新一代SGLT2抑制剂类降糖药物如恩格列净、达格列净、卡格列净等，可以同时抑制肾小管对糖和钠离子的吸收，减少人体内糖和钠离子的含量，被临床证实可降低糖尿病合并心血管疾病患者心血管死亡风险。据悉恩格列净相关药物目前已被纳入至国家医保目录，此举有望更好地帮助糖尿病、高血压患者管控心血管风险。

常蓓蓓