二型糖尿病首选药物(二型糖尿病首选特效药)

• 1、二甲双胍“出局”了吗？2型糖尿病首选药物，应该用什么？
• 2、2型糖尿病，哪种降糖药“最好”？最新指南：【6步法】选对药物
• 3、2型糖尿病患者最应该吃哪一种降糖药？

二甲双胍“出局”了吗？2型糖尿病首选药物，应该用什么？

有位糖尿病友跟华子说，他看到一则消息，说“神药”二甲双胍不神了，不再是2型糖尿病患者的首选治疗用药了。他一直在服用二甲双胍，以后还能不能吃了，如果不吃了要换成什么药？

华子告诉他，这个消息他只看到了一半。治疗2型糖尿病时，二甲双胍的地位并没有动摇，但是“长江后浪推前浪”，近几年研制出的糖尿病新药，在2型糖尿病（T2DM）合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的预防中，会发挥比二甲双胍更好的心血管保护效果。

关于二甲双胍“出局”的消息并不是“空穴来风”，起因是欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲糖尿病研究协会（EASD）联合制定的《糖尿病和心血管疾病指南》、《ESC心血管疾病预防临床实践指南》中提出建议：

“合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管高危的2型糖尿病患者，首选胰高糖素样肽-1（GLP-1RA），或选择钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂（SGLT-2i）。”

“合并慢性肾脏疾病（CKD）、或是合并射血分数减少心力衰竭的2型糖尿病患者，推荐首选SGLT-2i。”

以上只是上述《指南》中的一部分建议，之后还有一条建议：“不合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管高危的2型糖尿病患者，以及不合并慢性肾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，仍建议将二甲双胍作为一线降糖药物。”

美国糖尿病协会（ADA）的推荐：“二甲双胍作为2型糖尿病的一线降糖药物，只要患者可以耐受并且没有禁忌证，应持续使用二甲双胍，必要时加用其他降糖药物。”

“对于有动脉粥样硬化性心脏病或高危因素，或是有肾病、心衰的2型糖尿病患者，应将SGLT-2i或GLP-1RA纳入降糖治疗方案中。”

对以上术语进行解释，通俗地说，以前治疗2型糖尿病只有二甲双胍一种选择，但是现在多了两种选择，在不同条件下，选用不同的药物可以达到更好的治疗效果。

1、二甲双胍：如果只有2型糖尿病，但没有心、肾方面的疾病，可以作为首选药物，服用后只要没有出现严重的不良反应，就要一直吃。如果单用二甲双胍控制不好血糖，可以加用其他降糖药物。

2、GLP-1RA：常用药物有利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽等药物。如果有ASCVD或是高危因素（如患有冠心病、心肌梗死、脑梗塞、颈动脉斑块等），或是有肾脏疾病、心力衰竭等疾病，同时又患有2型糖尿病时可以作为首选用药。

3、SGLT-2i：常用药物有达格列净、恩格列净、卡格列净等药物。患有肾脏疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，建议作为首选。同时也可以用于有ASCVD以及高危因素的2型糖尿病患者首选用药。

总结一下，二甲双胍仍然是治疗2型糖尿病的首选用药，但是合并有心血管疾病、肾脏疾病的2型糖尿病患者，可以选择GLP-1RA、SGLT-2i两种药物作为首选用药。三种药物可以单独使用，也可以联合用药。需要根据患者不同情况，由医生进行选择用药。对用药有疑惑，要咨询医生或药师，我是药师华子，欢迎关注我，分享更多健康知识。

2型糖尿病，哪种降糖药“最好”？最新指南：【6步法】选对药物

一说起可以治疗2型糖尿病的药物，除开胰岛素及胰岛素类似物以外，还有至少9大类降糖药，它们分别是：

• 以“二甲双胍”为代表的【双胍类】降糖药
• 以“格列本脲、格列吡嗪、格列美脲等”为代表的【磺脲类】降糖药
• 以“瑞格列奈、那格列奈”为代表的【格列奈类】降糖药
• 以“阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇”为代表的【α-糖苷酶抑制剂】
• 以“罗格列酮、吡格列酮”为代表的【噻唑烷二酮类】降糖药
• 以“维格列汀、西格列汀、利格列汀等”为代表的【列汀类】降糖药（DPP4抑制剂）
• 以“恩格列净、卡格列净、达格列净等”为代表的【列净类】降糖药（SGLT2i）
• 以“司美格鲁肽、度拉糖肽、利拉鲁肽等”为代表的【肽类】降糖药/降糖针（GLP-1RA）
• 以及，以“替尔泊肽”为代表的最新一类【肠促胰素双重受体激动剂】

面对这么多种不同的降糖药，相信大多数患者都会问到同样一个问题：究竟哪种降糖药“最好”呢？

客观来说，医学上还无法用一个非常统一的标准来衡量具体哪一种降糖药“最好”。但是，针对不同情况的2型糖尿病患者，却已经有了一套比较清晰的选药流程。

原则上，基于这套流程，一般都可以筛选出“针对病情需要”的降糖药。

特别是在2024年11月中下旬刚刚召开的中华医学会糖尿病学分会第26次全国学术会议上，业内的顶尖专家重磅发布了《中国糖尿病防治指南（2024版）》的更新要点。

其中的一大重要内容板块，正是介绍如何分步骤、根据病情来选择合适的降糖药。

这里，所谓“动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）”，最常见、也最为大家所熟知的应该是冠心病与脑卒中（中风）。但除了这两种疾病以外，像短暂性脑缺血发作（TIA/“小中风”）、外周动脉疾病以及引起血管狭窄≥50%的动脉斑块等等，也都属于动脉粥样硬化性心血管疾病的范畴。

而“患病风险较高”则指的是暂时还没有确诊任何动脉粥样硬化性心血管疾病，但经医生评估，认为患上这些疾病概率很高的患者。比如，除糖尿病以外，还同时合并高血压与血脂异常的患者；以及，有早发心血管疾病家族史，心血管遗传风险较高的患者等等。

总之，如果除了2型糖尿病以外，还同时患有冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病，又或是患上这些疾病的概率很高，那么，最好是从【列净类】降糖药或者【肽类】降糖针这两类药物开始用起。

《中国糖尿病防治指南（2024版）》的更新要点

这一步骤其实从某种程度上说，算是对前面步骤的一个补充。

这是因为，有一定比例的冠心病患者，尤其是病程很长或发生过心梗的这部分患者，他们其实已经进展到了慢性心力衰竭（简称“心衰”）的阶段。

而医学研究发现，相较于【肽类】降糖药，【列净类】降糖药对于心衰患者的帮助往往更大。

因此，医学指南才特别强调：对于已经合并心衰的2型糖尿病患者来说，【列净类】降糖药应该是比【肽类】降糖药更为优先的选择！

《中国糖尿病防治指南（2024版）》的更新要点

事实上，早前的一些医学指导文件，比如2020版《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》就普遍认为【列净类】降糖药（SGLT2i）与【肽类】降糖药（GLP-1RA）具有相似的肾脏保护作用。

但后来，越来越多的临床研究证据提示：【列净类】降糖药在肾脏保护方面似乎比【肽类】降糖药更具优势一些。

因此，最新的医学指南开始强调：当2型糖尿病合并慢性肾病时，应尽量优先使用【列净类】降糖药。

当然，与其他的常规降糖药相比，【肽类】降糖药所具有的肾脏保护效果依然是非常显著的。所以，当确实无法使用【列净类】降糖药时，【肽类】降糖药的优先级仍排在其他降糖药之前。

《中国糖尿病防治指南（2024版）》的更新要点

一直以来，二甲双胍在2型糖尿病的治疗当中都占据着非常特殊的地位。

比方说，《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》就有强调：二甲双胍是2型糖尿病患者的“一线用药”和药物联合中的“基本用药”。

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》

然而，近年来，随着【列净类】降糖药与【肽类】降糖药的“异军突起”，二甲双胍在临床上的实际地位确实受到了一定程度的削弱。

并且，由于二甲双胍对于体重的影响不大、不具有非常明显的减重作用，因此，最新的《中国2型糖尿病防治指南（2024版）》才只推荐那些既不需要优先使用【列净类】降糖药与【肽类】降糖药、同时也不存在肥胖/超重的2型糖尿病患者优先使用二甲双胍。

《中国糖尿病防治指南（2024版）》的更新要点

那么，哪些降糖药属于“具有减重效果”的降糖药呢？

根据《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》的总结：

• 首先，减重效果“非常强”的降糖药主要有两种，一种是【肠促胰素双重受体激动剂】替尔泊肽；另一种则是【肽类】降糖药当中的司美格鲁肽。这两种药物无疑是严重肥胖的2型糖尿病患者应该首先考虑的；
• 其次，减重效果“比较强”的降糖药也有两种，它们均属于【肽类】降糖药，分别是度拉糖肽与利拉鲁肽。一般的肥胖2型糖尿病患者，则可以优先考虑这两种药物的其中一种；
• 最后，减重效果“中等”的降糖药则种类更多，包括：除司美格鲁肽、度拉糖肽与利拉鲁肽以外的其余【肽类】降糖药与【列净类】降糖药；此外，在部分患者身上阿卡波糖等【α-糖苷酶抑制剂】也可表现出“中等减重效果”。而这些具有“中等减重效果”的降糖药，则多半适用于超重但不肥胖的2型糖尿病患者。

《中国糖尿病防治指南（2024版）》的更新要点

前面的五个步骤其实主要阐述的是如何根据特定条件来选择符合要求的“单药”，但其实，在现实当中仅仅只需要服用一种降糖药的患者是越来越少了。

因为，按照最新的2型糖尿病用药理念，大多数患者从一开始就建议同时使用2种甚至2种以上不同作用机制的降糖药，这被称为“降糖药的早期联合”。

越来越多的临床研究发现，“早期联合用药”可以帮助尽快实现良好的血糖控制，这将显著降低远期并发症的发生风险；甚至，在部分患者身上还有希望获得“糖尿病缓解”。

此外，“早期联合用药”还能充分地兼顾对自身病情不够了解的患者。

举例来说，就有很多2型糖尿病患者其实拿不准自己的心血管疾病风险是否很高，也从没做过相关检查来排除冠心病、动脉斑块等问题。那么，对于这些患者而言，起始治疗使用“二甲双胍 【列净类】降糖药”或者“二甲双胍 【肽类】降糖药”的组合，无疑就是比较保险的策略。

《中国糖尿病防治指南（2024版）》的更新要点

当然了，还有一些时候，我们则是需要根据实际情况来对降糖药的使用进行调整。

比方说，一位在刚确诊时血糖水平就很高、甚至已经出现了酮症或酸中毒的2型糖尿病患者，那毫无疑问不能“慢慢”、“按部就班”地去选择药物。这样的患者往往需要通过先短期使用胰岛素，让血糖快速恢复正常，等到病情平稳后再来选择合适的长期用药方案。

最后，在看完了前面的内容以后，相信大家应该不难发现：2型糖尿病患者在选择降糖药时，“控制血糖”已经不是再是唯一的关注点了。与“控制血糖”同等重要的，还有“降低心血管与肾脏风险”以及“对体重的管理”！

因此，当我们评价一款降糖药“好不好”的时候，也不能光看它的降糖效果如何；还得同时衡量它是否具有心血管与肾脏保护效应，以及能否带来减重作用。

【参考文献】

1，《中国2型糖尿病防治指南（2024版）》更新要点 中华医学会糖尿病学分会第26次全国学术会议

2，中国2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中华糖尿病杂志》2021年4月 第13卷 第4期

3，改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议 《中国循环杂志》 2020年3月 第35卷 第3期

4，2型糖尿病基层合理用药指南 《中华全科医师杂志》 2021年6月 第20卷 第6期

5，糖尿病患者体重管理专家共识（2024版） 《中华糖尿病杂志》，2024，16（9）：959-971

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2型糖尿病患者最应该吃哪一种降糖药？

现在患糖尿病的人群越来越多，有些患者找糖尿病专科医生给制定降糖方案，但有的患者只是在体检时发现血糖高，或者是在村医那被确诊糖尿病。

他们选择的降糖药五花八门、各种各样，有西药也有中药，这样的人群，他们血糖往往控制不佳，自己也没有去控制自己的饮食。

在很多人的心里面认为：长期吃降糖药会产生依赖性，使血糖越来越高，甚至会出现肝肾损伤等副作用。

因此，他们往往抗拒服用降糖药或者是应用胰岛素降糖。

由于我国对中医中药思想的根深蒂固，他们认为吃一些中药，可以调节自己的血糖，甚至是没有副作用的。

但是他们又没有定期监测自己的血糖，血糖控制的到底达标不达标，他们自己根本不知道，也很少关心。

直到他们难受的时候，例如：出现头晕脑胀、甚至四肢无力、四肢发软，心慌、出汗等一系列并发症的时候，才想到监测一下自己的血糖，此时一测才发现自己的血糖超高，甚至爆表。

其实有一种降糖药是适合绝大部分二型糖尿病患者的，而且也是医生首先推荐的降糖药，他的应用已经有几十年的历史了，降糖疗效很明确，且副作用比较少，大多数2型糖尿病患者应用这个降糖药之后，都能使自己的血糖得到一定的控制。

这个神药就是二甲双胍！

且最新的研究显示：二甲双胍不仅仅能起到降糖的效果，而且具有减肥作用，对于心脑血管也具有一定的保护效果。尤其适用于那些伴有心脑血管疾病的2型糖尿病患者。