糖尿病高渗补钾(高血糖高渗状态补钾方案)

• 1、临床常见紧急情况处理--糖尿病高渗性昏迷
• 2、糖尿病高渗性昏迷的补液方法
• 3、糖尿病高渗昏迷如何补救

临床常见紧急情况处理--糖尿病高渗性昏迷

非酮性高渗性糖尿病昏迷简称糖尿病高渗性昏迷，是由于应激情况性体内胰岛素相对不足，而胰岛素反调节激素增加及肝糖释放导致严重高血糖，因高血糖引起血浆高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征。见于中、老年病人，有或未知有糖尿病史者，病死率较高。

诊断要点

1．血糖≥33.3mmo1/L，持续24h以上。

2．血浆有效渗透压≥320mosm/L，血钠≥145mmo1/L。

3．血清HCO3-≥15 mmo1/L或动脉血气检查示Ph≥7.30。

抢救措施

1．补液在HNDC的治疗过程中，补液总量略高于失液总量的估计值。补液种类包括生理盐水，低渗盐水或低渗葡萄糖液，右旋糖酐，全血或血浆，5%葡萄糖液及葡萄糖盐水。补液方法是在治疗的前2h输生理盐水2000m1，以后的6h内，则可每2h输入1000m1，直至体液补足。治疗的8-24h内，则可每2h输液500m1。补液的种类，应根据病人的情况而定。

2．胰岛素 HNDC患者对胰岛素一般比酮症酸中毒患者敏感，在治疗过程中所需胰岛素的剂量也比酮症酸中毒患者小。常用剂量为静脉滴注4-6U/h，使尿糖保持在 — ，血糖下降速度以每小时3.3-5.6mmo1/L为宜。

3．纠正电解质紊乱 HNDC患者的钠丢失可通过补充含氯化钠的液体而得到纠正，故其纠正电解质紊乱的主要任务为补钾，24h内补钾4-6g。当尿量<5mmo1/L时，可暂缓补钾。

4．纠正酸中毒如酸中毒不严重，一般经足量补液及胰岛素治疗后可纠正。当HCO3恢复到10-14mmo1/L以上时，则停止补碱。高渗碳酸氢钠液不宜用于HNDC患者。乳酸钠可加重乳酸性酸中毒，也不宜用于HNDC的治疗。

5．去除诱因如疑有感染，应根据不同的病原菌，采用足量适用的抗生素。

6．处理并发症。

糖尿病高渗性昏迷的补液方法

糖尿病昏迷前，主要表现为糖尿病症状如口渴、多尿和倦怠乏力等加重，以及反应迟钝、表情淡漠等。这主要是由于渗透性利尿失水所致。由于失水则见体重明显下降、皮肤粘膜干燥、唇舌干裂、眼窝凹陷、血压下降、心跳加快，甚则休克。所以针对此种糖尿病高渗性昏迷的治疗首先需要补液。

由于严重失水、高渗状态为本症的特点，故迅速补液、扩容、纠正高渗为处理的关键。

1、补液性质

目前多数主张开始输等渗液，优点是大量等渗液不会引起溶血，有利于恢复血容量和防止因血渗透压下降过快导致脑水肿。具体按以下情况掌握：①对血压较低、血钠小于150mmol/L者，首先用等渗液以恢复血容量和血压，若血容量恢复血压上升而渗透压仍不下降时再改用低渗液。②血压正常，血钠大于150mmol/L时，可一开始就用低渗溶液。③ 若有休克或收缩压持续低于10.6kPa(80mmHg)时，除开始补等渗液外，应间断输血浆或全血。

2、补液剂量

一般按病人的失水量相当其体重的10%～12%估计。精确估计病人的失液量比较困难，实际上也不必要。

3、补液速度

按先快后慢的原则，一般头2小时输1000～2000mL，头4小时输液量占总失水量的1/3，以后渐减慢，一般第一日可补给估计失水总量的1/2左右。尤其是老年病人以及有冠心病者可根据中心静脉压补液，不宜过快过多。 经输液后血糖降至小于或等于13.9mmol/L时，液体可改为5%葡萄糖液，若此时血钠仍低于正常时，可用5%葡萄糖生理盐水。

另外，糖尿病高渗性昏迷时，胰岛素使用及补钾同糖尿病酮症酸中毒，只是糖尿病高渗性昏迷病人所需胰岛素量比酮症酸中毒病人小。

糖尿病高渗昏迷如何补救

糖尿病患者在高糖、脱水的环境下容易引起高渗性昏迷，与酮症酸中毒昏迷相比，其死亡率高且不易控制，因此高渗性昏迷重在预防。但如果不幸得了高渗性昏迷合并症，该如何补救呢？其实要点很简单，就是建立两条静脉通道进行补液，纠正高渗、高糖的状态。

纠正高渗

最初可按每小时 15～20 mL/kg 给予生理盐水1000～2000mL，再根据血钠和血浆渗透压的测定结果作决定。输注生理盐水后：

1. 若血浆渗透压正常，血钠浓度大于155mmol/L，可考虑输注0.45%氯化钠低渗液。一旦血钠开始下降，应立即改输等渗液。

2. 若血浆渗透压较低，血钠浓度小于155mmol/L，可首先用氯化钠等渗液恢复血容量和血压。

须注意的是，补液的速度应先快后慢，尤其是老年病人以及冠心病患者需特别对待。如无心衰，在开始的两小时，输液 1000～1500 mL，在开始的第 3～6 小时，输液 1000～2000 mL，以后逐渐减慢，一般第一日可补给估计失水总量的1/2左右。

（高渗昏迷时需补液来缓解脱水状态）

纠正高糖

糖尿病高渗昏迷时，治疗应用小剂量胰岛素，第一天剂量一般在100U以下，初始 0.1 u/（kg·h） 负荷，使血糖浓度每小时下降3.3～5.6mmol/L。若剂量过大，血糖迅速降低而体液补充不足，将导致血容量和血压进一步下降，加大患者死亡率。

经输液后血糖降至13.9mmol/L或其以下时，液体可改为5% 葡萄糖液，与胰岛素2：1～4：1使用，按胰岛素 0.05 u/（kg·h）的速度输注。若此时血钠仍低于正常，5% 葡萄糖液可替换为5%葡萄糖生理盐水。

在补液降糖的过程中，应随时监测患者的血钠、血糖水平，并密切注意患者的病情变化，防止脑水肿、脑疝并发的可能。当患者病情改善、神志清醒时，可根据血糖、尿糖给予皮下注射胰岛素，并转为常规治疗。