糖尿病现病史模板(糖尿病现病史模板记录)

• 1、门诊病历书写规范（常见慢病）
• 2、常备-------眼科病例模板
• 3、糖尿病刚刚确诊就得了并发症是怎么回事？附：新老糖友体检表

门诊病历书写规范（常见慢病）

1、高血压：

【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。

【现病史】患者10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，来诊。中医：要求舌苔脉象及二便情况。

【既往史】高血压病史10余年。

【个人及过敏史】嗜少量烟酒史，否认传染病及食物、药物过敏史。

【家族史】父亲体健，母亲高血压病史。

【体格检查】T： P： R： BP：

【辅助检查】阳性化验结果及与本病相关的辅助检查结果。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

2、II型糖尿病

【主诉】糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周

【现病史】患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，来诊。舌脉及二便情况。

【既往史】患有“糖尿病”病史3年。

【个人及过敏史】无食物药物过敏史。

【家族史】父母均已故，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。

【体格检查】T： P： R： BP：

【辅助检查】血脂：总胆固醇5.55mmol/L；甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

3、冠心病

【主诉】 间断心前区疼痛3天

【现病史】 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，来诊。舌象：舌暗或紫暗、苔白，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
【既往史】 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年。

【个人及过敏史】无烟酒等不良嗜好，否认药物、食物过敏史。

【家族史】父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。

【体格检查】T： P： R： BP：

【辅助检查】心电图：1、窦性心律 2、不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

4、脑梗塞

【主诉】头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。

【现病史】患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。2周前因受累后上述症状进一步加重，来诊。二便正常、夜间睡眠差，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

【既往史】高血压病史10余年，最高血压200/100mmHg，近期服用博苏2.5mg po bid，血压控制尚可；2004年发现冠心病、房颤，现服用欣康20mg bid；11月17日于二炮医院住院期间发现2型糖尿病，饮食控制，血糖尚可。20年前因可疑乳腺癌行双乳腺切除术；10年前因胆结石于304医院行胆囊切除术。

【个人及过敏史】无吸烟及饮酒爱好，对青霉素及鱼虾过敏。

【家族史】否认家族性遗传病史。

【体格检查】T：37.4℃ P：84次/分 R：19次/分 BP：150/80mmHg

双侧额纹对称，左侧鼻唇沟略有变浅，鼓腮无漏气，示齿两侧口角对称，伸舌居中，左上肢肌力4－级，左下肢肌力3级，右侧颜面及右上肢针刺觉正常，右侧肢体肌力5级，左侧肌张力稍高，右侧肌张力正常，四肢各肌腱反射活跃（ ），右侧巴氏征阴性，左侧巴氏征未引出。

【辅助检查】头颅MRI（2009-11-21 二炮医院）示：右侧基底节区、右额叶、顶叶多发脑梗塞；头CTA（2009-11- 二炮医院）右侧颈内动脉闭塞，广泛大脑动脉狭窄，右下肢动脉阻塞，双侧颈内动脉粥样硬化伴斑块形成。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

5、脑动脉供血不足

【主诉】头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周

【现病史】三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，一周前无明显诱因上诉症状加重，来诊。睡眠差，易惊醒，大小便尚可，舌红苔黄腻脉弦。

【既往史】平素体质尚可。

【个人及过敏史】无不良嗜好，无药物、食物过敏史。

【家族史】父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。

【体格检查】T 36.8℃ P 70次/分 R 20次/分BP 130/85mmHg

颈软，克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）双侧巴彬斯基征（-）。

【辅助检查】

颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1.双乳增生；2.双肾小结石；3.宫腔积液；4.节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

6、前列腺增生

【主诉】尿频、尿急、尿痛一周余，加重2天

【现病史】一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.50C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，2天前上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，来诊。小便频数，大便正常，舌红苔黄腻脉数。

【既往史】既往体健。

【个人及过敏史】无不良嗜好，无药物、食物过敏史。

【家族史】父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。

【体格检查】T 36.7℃ P 86次/分 R 22次/分BP 140/90mmHg

肛门指诊：前列腺肿胀，压痛，局部温度升高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。

【辅助检查】

血常规：RBC:4.04*1012/L, WBC：11.4*109/L, Hb:119g/L, PLT：195*109/L；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变2.符合前列腺炎声像图改变；心电图示：窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

常备-------眼科病例模板

姓名：

性别：男

年龄：

入院时间：

职业：

婚姻：已婚

民族：汉族

病史采集:

现住址：

邮编：

病史叙述者：患者本人

联系人：

与患者关系：

可靠程度：可靠

地址：

电话：

过敏史：无

身份证号：

科室第1次入院记录

主诉：双眼视物模糊5年，左眼加重2月余

现病史：5年前无明显诱因出现双眼视物模糊，无畏光流泪，无眼红眼痛，无眼前黑影飘动，无视物变形，无黑幕遮挡感，无眼部分泌物增多，无恶心、呕吐等不适。3年前因视物模糊就诊“*********”诊断为“左眼青光眼、右眼白内障”，给予滴眼液治疗（具体用药及药量不详）。治疗效果欠佳。2月前，上述症状呈渐进性加重，一直未予诊治。近来双眼视物模糊明显加重，影响日常生活，现来我院门诊就诊，以“青光眼”收住入院。患者发病以来，精神可、睡眠可、饮食可、二便正常。

既往史：否认"糖尿病、高血压"病史。否认"肝炎、结核"等其他传染病史及其接触史。无其他手术外伤史，无输血、献血史。无食物药物过敏史。预防接种史随当地社会进行。

个人史：生于原籍。无疫区，疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，吸烟日20支*30年，偶有饮酒。无吸毒史，无冶游史。

婚姻史：适龄结婚，婚后育有3子2女，均体健，爱人健在。

家族史：父母已故（均正常死亡），兄妹4人，1弟2姐，均健康。否认家族中存在其他遗传性病史。

体 格 检 查

T 36.3℃ P 62次／分 R 17次／分 Bp 124／84mmHg

发育正常，体型中等，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，无眼睑水肿，结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，乳突无压痛，听力粗试无障碍。嗅觉正常，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜无充血、，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。无压痛、震颤、血管杂音。胸廓正常，胸骨无叩痛，呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常。双侧叩诊呈轻音，呼吸规整，肺部：双肺、呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心界叩诊无扩大，心尖搏动正常，心浊音界无扩大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾脏肋缘下未触及，Murphy氏征阴性。双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱，正常生理弯曲双下肢无浮肿。四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，双侧病理征阴性。颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。

专 科 检 查

眼别

右眼（OD）

左眼(OS)

视

力

视力：0.15

矫正视力：

视力：0.25

矫正视力：

眼

睑

眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛及睑缘

位正，眼睑启闭正常。

眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛及睑缘

位正，眼睑启闭正常。

泪

器

泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊

区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物

溢出，冲洗通畅。

泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊

区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物

溢出，冲洗通畅。

结

膜

结膜无充血、水肿及增生，无乳头、

滤泡及瘢痕，无结石、疱疹及异物，

结膜囊未见粘脓性分泌物。

结膜无充血、水肿及增生，无乳头、

滤泡及瘢痕，无结石、疱疹及异物，

结膜囊未见粘脓性分泌物。

巩

膜

巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆

起及压痛。

巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆

起及压痛。

角

膜

直径约11.0mm，透明，无知觉减退、

浑浊、浸润、着色及溃疡。

直径约11.0mm，透明，无知觉减退、

浑浊、浸润、着色及溃疡。

前

房

深度正常，无变深、变浅，无积血、

积脓及异物，闪辉（-）

深度正常，无变深、变浅，无积血、

积脓及异物，闪辉（-）

虹

膜

虹膜棕色，纹理清，无粘连、萎缩及

新生血管。

虹膜棕色，纹理清，无粘连、萎缩及

新生血管。

瞳

孔

瞳孔圆，直径约 3mm，居中，对光反

射存在。

瞳孔圆，直径约 3mm，居中，对光反

射存在。

晶状体

浑浊

浑浊

玻璃体

透明，无液化、浑浊、积血、积脓。

透明，无液化、浑浊、积血、积脓。

眼

眶

眼眶对称， 无眶缘缺损、 压痛、 肿块、

球后脓肿、血肿，无眶壁骨折。

眼眶对称， 无眶缘缺损、 压痛、 肿块、

球后脓肿、血肿，无眶壁骨折。

眼

球

饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、

外斜、上下斜，运动自如。

饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、

外斜、上下斜，运动自如。

眼

压

13.3mmHg

35.2 mmHg

眼

底

眼底视盘边界清， 色淡红，C/D 约 0.3，

黄斑中心凹反光可见，视网膜及血管

未见明显异常，眼底呈豹纹状。

眼底视盘边界清， 色淡红，C/D 约0.69，

黄斑中心凹反光可见. 眼底呈豹纹状，可见少量硬性渗出

辅 助 检 查

1.心电图：窦性心动过缓。（2021-03-16 本院查）

2.双眼视野检查：双眼管状视野。（2021-03-16 本院查）

3.验光：R:S 2.50 C -1.25 A 86 L:S 1.00 C -1.00 A 83。（2021-03-16 本院查）

4.左眼频域前节OCT：前房角：23.3°。（2021-03-16 本院查）

6.双眼频域后节OCT：右眼视网膜及黄斑中心凹未见明显异常；左眼面积杯盘比：0.69，垂直杯盘比：0.83，水平杯盘比：0.92。（2021-03-16 本院查）

7.双眼无散瞳眼底照片：左眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D 约0.69，黄斑中心凹反光可见. 眼底呈豹纹状，可见少量硬性渗出；右眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D 约 0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜及血管未见明显异常，眼底呈豹纹状。（2021-03-16 本院查）

初步诊断：

1.左眼青光眼

2.右眼老年性白内障

住院医师：***

主治医师：**

糖尿病刚刚确诊就得了并发症是怎么回事？附：新老糖友体检表

在糖友圈最近遇到一位这样的糖友，在确诊糖尿病的几天后，又被告知出现了并发症。这位糖友很不明白，为什么刚被确诊糖尿病就很快出现了并发症呢？

糖尿病容易被漏诊的原因

多数糖尿病人是没有典型症状的。不少只是感到疲乏、劳累、视力下降、视物不清、皮肤瘙痒、手足常感麻木或刺痛等。

但实际上，2型糖尿病常常是以这些不典型症状开始的，因此比较容易忽视，不往糖尿病上考虑，使糖友不能及时发现自己的糖尿病。

这也是导致糖尿病人群逐年上升的趋势原因之一，错过了最佳的治疗糖尿病时期。因此要坚持定期体检，尤其是不能忽视对糖尿病的检查。

如果对糖尿病不加以重视，与之伴随的是糖尿病及其并发症带来的心血管风险逐步上升。

比如，糖尿病人脑血管病患病率为非糖尿病者的2～4倍，糖尿病足伴坏疽患病率为15倍，心肌梗死患病率高10倍。

而且与非糖尿病者人群相比，糖尿病人群动脉粥样硬化性疾病发病率高、发病年龄小、病情进展快，且多器官同时受累，危害更大。

新糖友体检的项目

空腹血糖检查

正常人的空腹血糖值为3.89～6.1mmol/L；如大于6.1mmol/L而小于7.0mmol/L为空腹血糖受损；如两次空腹血糖大于等于7.0mmol/L考虑糖尿病；建议复查空腹血糖，糖耐量试验。

餐后2小时血糖

餐后2小时血糖大于等于11.1mmol/L，考虑为糖尿病。餐后2小时血糖测定也是诊断和监测糖尿病的另一种重要方法。临床上有不少病人，空腹血糖不高，但餐后2小时血糖明显增高，也可诊断为糖尿病。常规体检单纯检测空腹血糖几乎要漏诊50%的糖尿病患者（对于一些糖尿病知识的咨询请加微信：itangyou）。

老糖友为何也要做体检

张师傅最近老是觉得提不起精神、没力气，抽血化验发现血糖高，知道得了糖尿病，于是就拿着血糖化验单，来到内分泌科找医生开降糖药。

可是，医生没有立即给张师傅开药，而是又开出了“一堆”检查单。这让张师傅很是不理解：“血糖高不就已经可以诊断糖尿病了吗？

直接开些药不就行了吗？怎么又要安排这么多繁琐的检查，又要抽血、验尿、又要做眼科检查什么的。这些检查究竟有什么作用，可以不做吗？还是赶快用药治疗，别再耽误时间了。”

并发症危害不可忽视

四成糖尿病人会引发眼病

糖尿病患者常常只重视高血压、高血脂等并发症等，而容易忽略了糖尿病引发的眼部疾病。其实，根据调查，糖尿病患者中糖尿病视网膜病变的患病率达44%—51.3%。糖尿病性眼病呈日益增多的趋势。

目前随着医疗技术的不断改进，90%的晚期糖尿病视网膜病变患者通过手术仍可恢复一定视力。糖尿病患者要尽量控制血糖的升高，防止因血糖等因素再对视力产生影响。同时要积极配合眼科医生分阶段治疗，做到定期随访，才能较好控制病情的发展。

肾病是糖尿病三大并发症之一

除了眼病，糖尿病患者还要严防肾病。肾病是糖尿病三大并发症之一，据资料表明，肾病在老年糖尿病患者中的发生率达30%—40%，特别在有6-10年病史以上的患者中发病率较高。那么，怎样防止肾衰呢？

首先要将血糖控制在正常范围内，在饮食治疗上偿仅要重视总热量的限制，还要关注蛋白质的摄入量，并以低蛋白饮食为主，这样可延缓肾衰。

常见的并发症检查

1、眼底检查 ：

糖尿病眼部的并发症，主要与病程和血糖的控制情况等有关。常见的有糖尿病视网膜病变、白内障、玻璃体出血等，它能导致视力下降甚至失明。

2、肾病：

约30%-40%的1型和20%左右的2型糖尿病发生糖尿病肾病。早期诊断糖尿病肾病的金标准是进行尿微量白蛋白的测定>20ug /min 或30mg /24h 可诊断。

3、心脏病：

糖尿病心脏病包括冠心病、糖尿病心肌病变、糖尿病心脏自主神经病变，需要做心电图、心脏超声、心脏自主神经电生理检测。

另外，糖尿病容易合并血压、血脂异常，加重心血管损害，因此也要进行血压、血脂的监测。

4、神经病变：

60%- 70%的糖尿病患者有程度不同的神经损害表现，包括周围神经病变、自主神经（植物神经）病变、颅神经病变，表现为肢端感觉减退、丧失，或麻木、刺痛、腹胀、腹泻、便秘，尿潴留、尿失禁，阳痿、性功能下降，听力下降、吞咽困难等。

糖尿病神经病变的客观金标准诊断方法是神经电生理检查，即神经传导速度测定及肌电图。

5、周围血管病：

全身大血管均可受累，下肢最为常见，可导致动脉狭窄、甚至闭塞，表现为足部皮肤发凉、足部疼痛、间歇性跛行，且皮肤易受感染，溃疡经久不愈，严重者引起坏疽导致截肢（趾）。

彩色超声多普勒探查有助于早期发现外周血管病变而进行早期防治。

6、微循环异常：

糖尿病微血管病主要累及眼底、肾脏，也可以通过对甲襞进行微循环检查，间接推断全身微循环状况 。

7、牙病：

以牙周病最为常见，糖尿病人牙周病患病率可达30%左右。慢性牙龈炎反复发作，齿槽骨萎缩，久而久之，造成牙齿松动脱枯。因此糖尿病患者体检时还应该进行口腔科体检。

糖尿病的教育先从学习开始