一型糖尿病肾病(一型糖尿病肾病的早期症状)

• 1、1 型糖尿病肾病影响因素及临床预测研究结果出炉，治疗效果如何？
• 2、糖尿病肾病患者的饮食需要注意什么？
• 3、太难了！这位1型糖尿病、糖尿病肾病患者该如何选择治疗药物？

1 型糖尿病肾病影响因素及临床预测研究结果出炉，治疗效果如何？

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糖尿病(Diabetesmellitus,DM)是一种临床常见的以高血糖为特征,表现为胰岛素分泌相对或绝对不足或者功能缺陷、抑或两者兼有的慢性代谢性疾病。

近几十年来，随着人类生活水平和生活方式的改变，DM已成为一个越来越严重的全球性健康问题，并且全球DM病例数和患病率一直在稳步增长。根据国际糖尿病联盟(InternationalDiabetesFederation,IDF)提供的第十版全球糖尿病的最新数据表明,在2021年，全球大约有5.37亿成年人患有DM，其中大多数生活在低收入和中等收入国家。

预计到2030年，DM患者总数将增至6.43亿人，到2045年将增至7.83亿人。随着生活及医疗水平的发展与提高，DM被越来越多的医务工作者关注，DM的分型也越来越精准。美国糖尿病协会(AmericanDiabetesAssociation,ADA)将DM分为1型糖尿病(Type1diabetesmellitus,T1DM)、2型糖尿病(Type2diabetesmellitus,T2DM)、妊娠期糖尿病及其他原因导致的糖尿病。

T1DM是由自身免疫反应引起的，人体的免疫系统攻击产生胰岛素的胰岛细胞,从而导致身体产生的胰岛素减少,甚至没有。如果胰岛素缺乏或者功能缺陷，食物中摄入的糖就无法进入细胞并在血液中积聚,从而导致高血糖,会引起患者口渴、尿频和疲劳等症状,严重时将会导致糖尿病酮症酸中毒，这是一种危及生命的疾病。

对于DM患者，如果血糖不能得到及时有效的控制，将会出现一系列的急性和慢性并发症。在我国，超过三分之一的DM患者伴有各种各样的并发症，因此，一直以来糖尿病并发症都是人们关注的热点问题。

T1DM多见于儿童和青少年,但可发生于任何年龄,曾经被称为青少年糖尿病或胰岛素依赖型糖尿病,是一种胰岛自身很少或者不能合成胰岛素的一种慢性代谢性疾病。目前，随着诊疗技术的不断改善，T1DM的诊断率越来越高，通过典型的“三多一少”临床症状、实验室检查等可以明确诊断，在所有的DM患者中，大约有10%确诊为T1DM。

但是，由于中国是人口众多的发展中国家，并且国民体检意识和就医心态没有得到较大的改善，以及糖尿病教育的普及范围、普及深度和患者自身的管理意识都还需要提高，并且人们对糖尿病初始症状没有得到充分认识。

所以T1DM的流行病学被科研工作者及临床医生大幅度的低估，在临床工作中，有些患者在初次确诊糖尿病时已经伴有严重的糖尿病相关并发症。T1DM患者的血糖如果得不到稳定且较好的控制,高血糖可能会导致并且加速一系列的并发症的发生。

其中,DN是最常见的微血管并发症。目前，DN已成为CKD和ESRD的主要原因。然而，T1DN的发生发展本就不是一个孤立的过程，它由多种因素导致的，比如胰岛功能、年龄、糖化血红蛋白测定以及血脂等等一系列因素。

研究发现T1DN的发生与年龄、是否有酮症或者酮症酸中毒、HDLC、SCr多种因素存在关联。

本研究经单因素和多因素cox回归发现,年龄是T1DN的影响因素。寿命表法研究发现,<18岁的T1DM患者患DN的5年累积发生率远远高于≥18岁的患者。限制性立方样条函数结果表明,<18岁的患者，随着年龄的减小，其发生T1DN的相对风险逐渐增高,≥18岁的患者。

随着年龄的增大，其发生T1DN的相对风险逐渐降低。在一项涉及255例各年龄段T1DM患者的临床研究中报道,年龄小于20岁诊断的T1DM患者肾功能下降比年龄大的T1DM患者更明显,并且小于20岁诊断的T1DM患者其年龄是DN的独立危险因素。

报道T1DM患者的残余胰岛β细胞功能与发病年龄相关，在较年轻的T1DM患者中，C肽水平更低，剩余胰岛β细胞功能下降更快，这可能是年轻患者T1DM向T1DN发展迅速的一个关键原因。

年轻T1DM患者由于快速下降的β细胞功能和更高的血糖变异性，可能更容易发生大量白蛋白尿并伴发肾功能的下降。然而，一项在悉尼的队列研究结果得出，与20~34岁的T1DM男性患者相比，10岁前发病的T1DM患者发生ESRD的风险最低。

较年轻的T1DM患者不仅与DN的快速发展有关，还与心血管疾病密切相关。有越来越多的研究表明，T1DM患者的发病年龄是生存和所有心血管结局的重要决定因素，小于10岁患T1DM的患者发生心血管并发症的风险更高。

由于小于18岁T1DM患者发生DN的发病率较高，并且相比于18岁之后的成人发生DN的相对风险高，所以建议小于18岁的T1DM患者应该早期注意DN的发生发展，以做到早期延缓及防止DN的发生和恶化。中国T1DM诊治指南建议，由于我国儿童DM患者并发症发生相对较早，因此推荐病程3~5年的T1DM患者进行尿白蛋白初次筛查。

根据cox回归结果,T1DM伴有酮症或者酮症酸中毒的患者发生DN的风险远远高于未有酮症或酮症酸中毒的T1DM患者,并且它是T1DM患者发生DN的独立危险因素。众所周知，T1DM多以糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒起病，在纳入的434例T1DM患者中。

伴有酮症或酮症酸中毒的患者达到了41.9%，本研究将T1DM患者是否伴有酮症或酮症酸中毒分组,用寿命表法进行分析，结果发现，伴有酮症或酮症酸中毒的T1DM患者发生DN的5年累积发生率高于未伴有酮症或酮症酸中毒的患者。

DN最早期的表现是微量白蛋白尿，是T1DM患者进展为蛋白尿的关键危险因素。一项涉及2345名T1DM儿童患者的回顾性研究表明，酮症酸中毒期间急性肾损伤的发生与微量白蛋白尿发展的危险率显著增加有关，并且酮症酸中毒期间的急性肾损伤有助于DN的发展。

在这一研究中，通过SCr确定急性肾损伤的发生和分期，但是由于受回顾性数据的限制，对于急性肾损伤和DN的界限并不能很清楚地区分，所以对于急性肾损伤在酮症酸中毒和DN进展之间的关联作用不能明确，但不可否认的是酮症酸中毒的发生有助于DN的发生发展。

在本研究中，由于数据库来源于医院电子病历系统，也属于回顾性研究，所以没有特意区分和诊断糖尿病酮症酸中毒所导致急性肾损伤，以及明确急性肾损伤对DN发生的影响，从而通过本研究的数据，只能明确T1DM患者伴有酮症或酮症酸中毒是DN发病的独立危险因素。

目前的研究也提出了一个问题，即酮症酸中毒是通过导致急性肾损伤增加DN的发病风险，还是通过终点相似的单独机制导致肾损伤，这一问题有待进一步研究。1997年到2019年期间，法国兰斯大学医院新诊断的T1DM患者的数量增加了3倍余。

其结果表明，15岁以下儿童诊断时的临床特症恶化，酮症酸中毒的发生率增加,5岁以下儿童最容易受到酮症酸中毒的影响。然而，新型冠状病毒肺炎(Coronavirusdisease2019,COVID-19)席卷全球以来，许多国家研究表明了在COVID-19大流行期间。

儿童和青少年糖尿病酮症酸中毒和诊断糖尿病时重度酮症酸中毒的发生率显著增加,因此在COVID-19期间确诊的T1DM患者或发生过酮症或酮症酸中毒的患者应及时密切的检测肾功能变化。

在一项前瞻性研究当中,将46名未有酮症或酮症酸中毒的儿童青少年T2DM与13名有酮症或酮症酸中毒的患者进行研究,发现患有T2DM的儿童需要在4年内增加胰岛素剂量，诊断时有糖尿病酮症或酮症酸中毒预示着随着时间的推移β细胞功能会有更大程度的下降。

目前，关于糖尿病患者是否伴有酮症或酮症酸中毒对糖尿病患者的并发症发生以及生存率等相关研究报道较少，但值得肯定的是，T1DN的发生率与糖尿病患者伴有酮症或酮症酸中毒两者之间必然有着密切联系，然而，T1DN的发生率与患者发生酮症或酮症酸中毒的次数与频率之间的关系还有待进一步研究。

HDLC是大家公认的有益脂蛋白，研究通过cox回归分析得出,高水平HDLC是T1DN的保护因素。认为HDLC缺乏或功能障碍均可能阻碍胆固醇逆向转运过程，在肾小球硬化和小管间质损伤中发挥着不可或缺的作用。

本研究经限制性立方样条函数分析发现，HDLC值越高,T1DM患者发生DN的相对风险率越低。DM可导致动脉粥样硬化性血脂异常,其中以高甘油三酯和(或)低HDLC水平最为常见,是T1DM和T2DM患者达到推荐血压和血糖目标值的发生DN的独立危险因素。

有大量证据表明，在T1DM和T2DM患者中，HDLC的蛋白质组和脂质组都发生了改变，并伴有多种功能的损害，与T2DM相比，T1DM中HDLC的数量有明显的变化。在血糖控制不佳的T1DM患者中。

通过晚期糖基化终产物导致的血浆蛋白非酶糖基化，是高密度脂蛋白载脂蛋白共价修饰的基础，随之而来的是代谢紊乱和功能衰退。低水平HDLC是T1DM患者大血管并发症的公认危险因素。

近些年来，关于HDLC和T1DM的微小血管并发症的研究越来越多。ADVANCE协作小组研究发现：HDLC水平是影响肾脏而非视网膜的独立危险因素，一项共涉及11140名T2DM和至少有一个额外血管危险因素的患者中位数随访5年的研究报道,HDLC水平处于最低三分位的患者患DN的风险比处于最高三分位的患者高19%。

然而，在最近的前瞻性随访15年的研究结果提示，低水平HDLC可能与HbA1c等一些传统危险因素一起被认为是T1DM患者发生糖尿病视网膜病变及其进展的潜在危险因素。高密度脂蛋白在不同的成熟阶段包含一组复杂的多功能颗粒。

一般来说，高密度脂蛋白颗粒(特别是大的成熟的)被认为可以预防血管疾病，它能够清除外周组织中多余的胆固醇，减弱氧化应激，具有抗炎特性。

一项包含3544名T1DM患者的队列研究发现，大型极低密度脂蛋白中的胆固醇和甘油三酯水平与白蛋白尿的发生相关，中型极低密度脂蛋白中的胆固醇和甘油三酯水平与微量白蛋白尿进展相关，所有极低密度脂蛋白亚类中的胆固醇和甘油三酯水平与T1DM的死亡率相关，但大型高密度脂蛋白胆固醇与死亡率呈负相关。

在DN的发生过程中，氧化应激一直被认为发挥着重要作用。有动物实验表明，抑制氧化应激可以显著改善链脲霉素诱导的小鼠糖尿病肾病相关症状。氧化应激主要是由于机体氧化还原平衡被破坏而产生的ROS对组织器官造成损伤的一种状态。

高血糖本身即可导致机体产生氧化应激，还包括糖终末代谢产物也是机体氧化应激的重要诱因。氧化应激可以直接损伤足细胞、系膜细胞和内皮细胞，导致蛋白尿和肾小管间质纤维化。

SCr是反映肾功能的一个重要指标,本研究经cox回归发现,SCr是T1DM患者发生为T1DN的危险因素。限制性立方样条函数结果表明，以58.7µmol/L为界点,大于58.7µmol/L至80.5µmol/L的SCr取值范围内,T1DN的发生风险随着SCr水平增加而增大。

SCr值是估计GFR的一个关键的指标，是在研究和临床环境中最广泛使用和最容易获得的内源性滤过标记物。有研究表明,DN的分期与SCr有着密切关联,随着DN分期的增加,SCr水平也随之增加。

在一项动物实验的荟萃分析中，研究表明，槲皮素可以通过降低SCr的水平，提高超氧化物歧化酶和过氧化氢酶的活性来降低DN动物模型中的氧化应激水平和炎症反应。

在研究中，以C57BLKS/db自发性DN小鼠为模型,使用曲美烯醇酸干预，可以抑制NF-κB信号通路，增加下游抗氧化酶血红素加氧酶1和NAD(P)H醌脱氢酶1的表达，抑制促炎因子白介素-6、白介素-1β等表达，进而改善氧化应激和炎症反应，降低SCr和尿白蛋白的水平，从而保护DN的发生。

然而，在一项研究表明，胱抑素C与DN的发生风险有关，而SCr与DN的发生发展无关，胱抑素C是早期肾功能受损的敏感指标，但这两者之间的机制尚不明确。目前，针对T1DN和SCr水平两者之间的研究较少，但是多数研究表明，SCr水平的确和肾功能存在着直接联系，经过临床治疗，肾功能得以改善的同时，血肌酐的水平也会得到控制。

经本研究表明，当SCr值大于58.7µmol/L时，T1DM患者发生DN的风险随着SCr水平的升高，风险也随之增大，因此，临床工作当中，SCr值大于58.7µmol/L时应警惕DN的发生。1.伴有酮症或酮症酸中毒和SCr是T1DN发生的独立危险因素，而年龄和HDLC是其保护因素。

2.T1DM患者随着年龄的减小，T1DN的发生风险增加；HDLC值越小,T1DN的发生风险越大；SCr值大于57.9µmol/L时,值越大,其发生风险越高。

用年龄、是否发生酮症或酮症酸中毒、HDLC和SCr建立cox比例风险模型和Framingham模型预测T1DN的发生，其准确度都较低,但cox比例风险模型比Framingham模型预测价值要好。

糖尿病肾病患者的饮食需要注意什么？

今天跟着吕仁和先生学习不同分期的糖尿病肾病患者的饮食注意事项。

根据WHO标准，糖尿病肾病的分期中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期为早期，Ⅳ期为中期，Ⅴ期为晚期。

兹就吕仁和综合治疗糖尿病肾病中分期辨证用膳的部分经验介绍如下。

01

早 期

有明确的糖尿病史，肾小球滤过率（GFR）增高，尿白蛋白排出率20~200ug/min，血压轻度增高。

一、膳食原则

早期糖尿病肾病蛋白质摄入量为0.8g/(kg·d)。

为减轻肾脏负担，应减少植物蛋白和肉类蛋白，必要时增加牛奶和鸡蛋蛋白的摄入量。

每日大米、白面为主（250-350g），肉类(50-100g)，豆类食品50g以下，若体重低于标准线者，可增加牛奶250-500ml和鸡蛋蛋白1~2枚，胆固醇不高者也可吃鸡蛋黄1个，增加每日的蔬菜摄入。

二、辨证用膳

1. 阴虚肝旺者

常食欲旺盛，怕热汗多，便干尿黄，口渴多饮，口苦咽干，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦细数。拟养阴柔肝、行气清热法。

主食：绿豆米饭（绿豆宜少1/5）、花卷、馒头；白萝卜或水萝卜、小白菜馅饺子或包子。

不仅能养阴柔肝，行气清热，还能生津止渴，利尿润便，白萝卜尤能行气，水萝卜尤可生津，小白菜擅长养阴，可减轻口苦咽干、急躁易怒、尿黄便干等症。忌煎炸油腻和辛辣食品。

辅食：百合、银耳炒鸡蛋（先炒鸡蛋，后入百合、银耳同炒），久食可养阴柔肝，润肺敛汗。

芹菜拌花生米：芹菜切段，生花生米洗净煮，不能煮熟，达到消毒目的即可捞出，加入少许精盐、味精、香油拌匀。花生未熟，可以充饥不易吸收。可养阴清热，润便止汗，兼有降低血糖作用，血糖高怕热喜凉者可多食，但脾胃虚寒者不宜多食。

2. 阴虚阳亢者

常饮食旺盛，怕热喜凉，便干尿黄，头晕目眩，舌质黯红，苔黄，脉弦细数。拟滋阴潜阳、佐以清热法。

主食：糯米绿豆粥或饭，小米绿豆粥或饭，花卷，馒头。

可同时配入牛奶50-100ml于面粉中，牛奶可滋阴潜阳，现代研究示牛奶可抑制内生胆固醇形成，改善血液流变，防止中风及心梗形成。

除此之外，可吃萝卜、芹菜馅饺子，既可清热又能降脂降压。

辅食：凉拌苦瓜、黄瓜、菠菜，海带丝拌水萝卜丝、西瓜皮。

将菜洗净，水煮，一开即捞出，加少许精盐、味精、香油或加醋拌。每餐可选1-2种。诸菜均有滋阴潜阳、清热利水、润肠通便作用。

菊花、决明子煮水代茶饮，或苦丁茶煮水当茶饮，可滋阴潜阳，清肝明目。

若大便干结可用小剂量番泻叶煎水代茶饮。

3. 气阴两虚者

多疲乏无力，不耐劳作，怕热自汗，时有烦热，便干尿黄，舌胖黯红，苔粗黄，脉细无力。拟益气养阴、活血清热法。

主食：山药粥或饭（将山药去皮切块与米同煮，其味道鲜美）；大白菜、小白菜加鸡蛋，或加少许猪肉馅做成饺子、包子，既可益气又能养阴。

辅食：炒白菜，炒丝瓜，炒茄子，炒油菜，炒绿豆芽，炒豌豆苗，炒三丝（胡萝卜丝、土豆丝、粉丝），血糖控制不佳者慎服炒三丝。每天吃猪肉，可益气养阴，健脾补肾。

02

中 期

临床糖尿病肾病4期或称显性糖尿病肾病。

本期的特点是大量白蛋白尿，尿白蛋白排出率＞200ug/min或持续尿蛋白＞0.5g/d，为非选择性蛋白尿。

根据肾小球滤过率（GFR）下降情况分为3度：

Ⅰ度GFR 130~70ml/min；Ⅱ度GFR 70~30ml/min；Ⅲ度GFR 30~10ml/min。血压明显增高，尿素氮逐渐升高，红细胞和血红蛋白逐渐下降。

一、膳食原则

主食量控制在150~250g，并适当增加麦淀粉和粉丝等淀粉食品代替部分主食。

蛋白质分配：Ⅰ度者50~40g，Ⅱ度者39~35g，Ⅲ度者34~25g。争取牛奶、鸡蛋蛋白占1/3，植物和一般肉类蛋白不超过2/3。

随着肾功能减退，胰岛素灭活减少，血浆胰岛素水平提高，注意病人发生低血糖。

二、辨证用膳

1. 肝肾气血阴虚者

常腰膝酸软，疲乏无力，头晕目眩，烦热多汗，双目干涩，视物模糊，大便燥结，舌胖黯红，苔黄，脉弦细数。拟益气养血、调补肝肾法。

主食：精大米、精白面150~250g/d，据情可做成各种花样吃（面条、包子、饺子等），也可加入牛奶做成牛奶粥、牛奶饭、牛奶馒头、牛奶花卷，烤白薯、怀山药。

辅食：山药白菜胡萝卜烩粉条（此杂烩菜可加入少许葱、姜、蒜、香油），绿豆芽拌粉丝，土豆烩粉条（油烧8分开，加葱炒出香味后，下土豆、粉条，加少量青蒜、大料、生姜、酱油、水，烩到土豆、粉条软烂有肉香味则可食）；炒胡萝卜丝，炒菠菜、粉丝加少许瘦猪肉。

以上饭菜可调补肝肾，补气养血，润便止汗，增强体力。

2. 脾肾气血者

常腰背肢体酸痛沉重，乏力，饭后腹胀，畏寒肢冷，面足浮肿，大便溏，舌胖嫩，苔白滑，脉滑数。拟健脾益肾，补气养血法。

主食：以大米、白面为主，花样根据病情更换。

辅食：红枣、栗子、枸杞子、桂圆肉、莲子、怀山药、大米，煮粥吃，每次可多煮几份。

若有恶心欲呕者加陈皮、生姜同煮，粥熟后将陈皮、生姜捞去。

特别说明，莲子应在水沸后入锅，否则不易煮烂，莲子不烂很难吃。蔬菜可选山药、白菜烩粉条，或土豆烩粉条。

03

晚 期

晚期即糖尿病肾病尿毒症期。

由于肾小球基膜广泛增生，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废，肾脏滤过功能进行性下降，导致肾功能严重衰竭。

GFR＜10ml/min，血肌酐≥707umol/L，伴严重高血压、低蛋白血症和水肿，肾性贫血明显，一氧化碳结合力明显降低，神经、血管、眼、皮肤、心、脑等并发症均有可能出现。

一、膳食原则

此期病人普遍有食欲减退、恶心呕吐，常常因此营养不良。膳食中蛋白质的供应量宜保证20g/d。

为了保证营养，食谱宜放宽，尽量选用优质蛋白质，如牛奶、蛋类等，减少肉类食品。

二、辨证用膳

气血阴阳俱虚，浊毒内停者：常神疲乏力，面色苍黄，面足浮肿，心悸胸闷，头晕目眩，时有恶心，舌胖黯淡，苔黄厚腻，脉弦细数。拟调补阴阳气血、和降浊毒法。

主食：粉丝鸡蛋白萝卜馅饺子，白米加栗子、红枣、莲子、龙眼肉、杞子煮粥，淀粉饼干，粳米、栗子、红枣蒸饭，牛奶馒头或花卷，鸡蛋面条。

辅食：炒三丝（瘦肉丝、粉丝、土豆丝或胡萝卜丝），炖肉汤烩粉条，炒粉皮或拌凉粉，怀山药（烧、蒸、烩均可），二鲜馅馄饨，水果、牛奶、烤白薯等食品。

只要血钾不高可以任选以下水果和蔬菜：胡萝卜、西红柿、鲜藕、白萝卜、冬瓜、西瓜、黄瓜、菠菜、白菜、油菜、柿子。

其实可食品种很多，以上只能算作简要举例。病人食欲差，其家人应根据病人平素喜好安排饮食，满足病情需要，以利稳定和减轻病情。

太难了！这位1型糖尿病、糖尿病肾病患者该如何选择治疗药物？

太难了！这位1型糖尿病、糖尿病肾病患者该如何选择治疗药物？

天津大学泰达医院 李青

这是一位粉丝线上咨询的问题：

你好李青大夫我是一型糖尿病患者得这个病20年4岁发现的今年25岁现在有病发症糖尿病肾病和糖尿病眼病还有尿路感染现在用的门冬和甘精胰岛素我想咨询一下我该用什么药？

我详细追问病史，她身高155cm，体重65kg，体重指数27.06，比较胖。目前胰岛素的用量是：门冬胰岛素（短效胰岛素）三餐前的用量分别是6u、8u、8u，甘精胰岛素（长效胰岛素）晚上的用量是18u，每日胰岛素的总用量是40u。但她的血糖非常高，空腹血糖16.81mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，但胰岛素不敢加量，因为即使现在的用量也经常出现低血糖。

单用胰岛素治疗，她的血糖不但没有得到控制，而且还出现了尿蛋白2 ，血肌酐升高，已经是糖尿病肾病，肾功能也受损了。

她这样的病情，目前并没有多少药物可供选择，真是太难了！难道睁眼看着她一步步滑向尿毒症的“深渊”吗？

一、什么是1型糖尿病。

1型糖尿病是胰腺分泌胰岛素的β细胞受到破坏、胰岛素分泌绝对不足的一种糖尿病。好发于儿童或青少年期，但成人也可以发生。患者糖尿病的“三多一少”（多饮、多食、多尿和体重减少）症状比较突出，容易发生糖尿病酮症酸中毒。

1型糖尿病都要使用胰岛素治疗，所以1型糖尿病也称“胰岛素依赖型糖尿病”。

我们常说的糖尿病，如果不特别说明，一般指的是2型糖尿病，胰腺的β细胞有功能，但胰岛素分泌相对不足。

1型糖尿病与2型糖尿病的表现有以下不同：

1、2型糖尿病患者通常肥胖，而1型糖尿病患者往往消瘦（未治疗者）；

2、2型糖尿病几乎都在10岁后发病，而1型糖尿病大多儿童期发病，据统计，约45%的1型糖尿病在10岁前发病；

3、2型糖尿病大多缓慢起病，而1型糖尿病往往发病较急，而且容易发生酮症酸中毒。

二、1型糖尿病的胰岛素治疗

由于1型糖尿病患者的胰岛素分泌绝对不足，所以都需要胰岛素治疗。

但在胰岛素问世之前，1型糖尿病患者无药可医，大多死于感染、糖尿病酮症酸中毒和糖尿病肾病等。

自1921年胰岛素问世后，1型糖尿病患者因急性并发症而死亡者几乎绝迹，糖尿病肾病等慢性并发症也明显减少，患者的生活质量和生存期大幅度提高，一些患者的寿命甚至接近正常人。因为胰岛素，1型糖尿病也彻底摘下了“绝症”的帽子。

然而，胰岛素并不能解决1型糖尿病的所有问题，而且胰岛素本身也有许多不足，比如说低血糖、体重增加等。目前1型糖尿病患者的血糖达标率仍只有30%左右，各种并发症仍明显高于2型糖尿病。

具体来说，仅仅应用胰岛素治疗的1型糖尿病仍面临以下问题：

1、低血糖：胰岛素用量不足血糖无法控制，而加大胰岛素用量又引起低血糖，所有1型糖尿病患者低血糖的风险很高。而患者对低血糖的恐惧又严重影响了胰岛素的剂量调整，继而影响血糖达标。

这位粉丝目前面对的就是这个问题。

2、餐后血糖波动：1型糖尿病不仅仅β细胞的胰岛素分泌不足，而且还同时伴有α细胞的胰高血糖素过度分泌。餐后胰岛素不能有效分泌，但升高血糖的胰高血糖素却分泌旺盛，导致餐后血糖明显波动。即使使用起效快的短效胰岛素也不能解决这个问题。

3、体重增加：长期使用胰岛素可使患者的体重明显增加，而且对心血管还有潜在的风险。体重增加是低血糖之外胰岛素的另一大副作用。目前，肥胖在1型糖尿病患者中已经成为越来越严重的问题，一些发达国家1型糖尿病患者肥胖或超重率已经达到30~50%。

这位粉丝的肥胖，也与她长期注射胰岛素有直接关系。

3、胰岛素抵抗：越来越多的证据表明，成年及年轻1型糖尿病患者均存在全身性胰岛素抵抗的情况。胰岛素通过其受体发挥作用，如果存在胰岛素抵抗（胰岛素受体不敏感），再大量的胰岛素也不能发挥效果，所以胰岛素抵抗增加了血糖控制的难度。

三、除了胰岛素，1型糖尿病还能选择什么降糖药？

目前，临床使用的降糖药有以下几类，有点可以选择，有的不能选择。

1、胰岛素促分泌剂

由于胰腺的β细胞已经失去功能，作用于β细胞、促进胰岛素分泌的磺脲类促分泌剂比如格列美脲、格列喹酮、格列吡嗪等和格列奈类促分泌剂比如瑞格列奈、那格列奈等首先被排除。

2、胰岛素增敏剂

1型糖尿病患者也存在胰岛素抵抗，而胰岛素增敏剂可以增加胰岛素受体的敏感性，改善胰岛素抵抗，从理论上说似乎很合适。但理想很丰满，现实很骨感，几项大型的临床研究发现，1型糖尿病患者使用胰岛素联合胰岛素增敏剂罗格列酮或吡格列酮治疗，与单用胰岛素相比，对血糖的控制收效甚微，但却额外增加了胰岛素增敏剂的副作用比如体重增加、水肿及贫血的风险。所以，有些国家已经限制了胰岛素增敏剂的临床使用，而与胰岛素的联用也被作为禁忌症。

因此，胰岛素增敏剂也不适合1型糖尿病患者作为胰岛素治疗的辅助药物。

3、二甲双胍

二甲双胍作为2型糖尿病的基础治疗药物，是2型糖尿病患者的首选用药。荟萃分析发现，1型糖尿病患者，胰岛素联合二甲双胍治疗，可以减少胰岛素的剂量并可轻度降低体重，但对血糖水平影响不大。

所以，1型糖尿病患者可以使用二甲双胍，但应用价值并不高。

4、α糖苷酶抑制剂（波糖类降糖药）

包括阿卡波糖和伏格列波糖等。

α糖苷酶抑制剂主要作用于肠道，减少碳水化合物的吸收而达到降糖效果。由于其不依赖于胰岛素发挥作用，而且没有体重增加及低血糖风险，因此理论上可能给1型糖尿病带来获益，尤其在餐后血糖方面可能获益较大。

实践上，综合数项研究结果发现，该类药物对1型糖尿病的研究结果有的有效，有的效果不大，结果并不完全一致。不过，总的来说，能够发挥疗效效果，可以选择。

5、DPP-4抑制剂（列汀类降糖药）

也就是俗称的“五朵金花”：利格列汀、阿格列汀、西格列汀、维格列汀和沙格列汀。

列汀类降糖药可以有效刺激胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌来发挥降糖作用，可用于2型糖尿病的治疗。对1型糖尿病而言，刺激胰岛素分泌无法发挥作用，抑制胰高血糖素分泌理论上可能有效。但这类药没有减重作用，对心、肾等器官也没有保护作用。

综合多项研究发现，该类药与胰岛素联合应用，对1型糖尿病患者的降糖效果并不明显，也不能减少胰岛素的用量，获益并不大，所以，对其期望不宜过高。

6、SGLT2抑制剂（列净类降糖药）

包括达格列净、卡格列净、恩格列净、艾托格列净等。

列净类降糖药通过抑制肾小管对葡萄糖的重吸收，增加肾脏对葡萄糖的排泄来降血糖。不依赖于胰岛β细胞和胰岛素发挥作用，而且降糖的同时还有心血管和肾脏保护作用，可与胰岛素及任何一种降糖药联合使用，每天一次口服，不发生低血糖。所以尽管是最新上市的一类降糖药，但后来者居上，已经成为2型糖尿病的一线降糖药，尤其是糖尿病合并心血管疾病、肾脏病、心衰及肥胖患者的首选降糖药。

目前有达格列净、卡格列净和恩格列净分别发表了在1型糖尿病患者中与胰岛素联用的临床研究证据，综合结果来看，可以减低血糖，减少胰岛素用量，降低体重，降低蛋白尿，而且没有低血糖副作用。

但研究提示，对1型糖尿病患者酮症酸中毒的风险增高。该副作用如何解决，是否成为用于1型糖尿病治疗的制约因素，还有待于更多的研究证实。

总而言之，列净类降糖药仍有望用于1型糖尿病尤其是1型糖尿病合并慢性肾脏病的治疗。

7、GLP-1受体激动剂（肽类降糖药）

包括利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽等。

与列汀类降糖药相似，肽类降糖药也是通过刺激胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌来发挥降糖作用。但与列汀类降糖药不同的是，肽类降糖药还可以抑制食欲中枢，有明确的减重作用，甚至FDA已经批准司美格鲁肽用于非糖尿病肥胖者的减重治疗。

除了降糖之外，肽类降糖药还有心血管保护作用和降尿蛋白作用，也已经成为治疗2型糖尿病的一线药物，糖尿病合并心血管疾病和心血管高危因素患者应该首选使用。

对1型糖尿病患者而言，肽类降糖药虽不能增加胰岛素的分泌，但可以抑制胰高血糖素分泌、抑制食欲中枢来发挥降糖作用和减重作用。

近5年来，有十余项临床研究观察了肽类降糖药在1型糖尿病患者中与胰岛素联用时的疗效及安全性。综合这些研究结果，与单用胰岛素组相比，肽类降糖药与胰岛素联合使用有降糖作用，可以明显减少胰岛素的用量，减重效果非常显著，而且耐受性良好，有一定的低血糖风险，但没有严重的不良反应。

因此，对1型糖尿病患者而言，肽类降糖药也是一个值得期待的药物，但需更多的研究证据予以证实。

四、该患者如何选择用药

这位粉丝胰岛素用量不小，但血糖仍非常高，而且还“很脆”，反复发生低血糖。目前已经出现了糖尿病肾病，如果不及时控制，不出10年有可能发生尿毒症，那时她还不到40岁。

就那她目前的状况，该如何选择用药呢？

1、降压药

根据指南，糖尿病合并大量蛋白尿，无论是否有高血压，都应该选择具有降尿蛋白和肾脏保护作用的沙坦类或者普利类降糖药。我给她推荐的是沙坦类降压药，如果血压能耐受，可以使用2倍于降压剂量。

2、α糖苷酶抑制剂

通过减少糖的吸收来发挥降糖作用，不依赖于胰腺功能，可以作为胰岛素的辅助用药。只作用于肠道，药物极少吸收入血，对肝、肾等脏器的影响小，对血糖有“削峰去谷”的作用，可控制血糖的波动。

我给她推荐了更安全的伏格列波糖。

3、肽类降糖药

如果胰岛素联合α糖苷酶抑制剂后血糖仍然很高，可以考虑再联合肽类降糖药。我的考虑是，即使联合使用后降糖效果不明显，但保证是相对安全的。如果能减少胰岛素的用量，还可以减少低血糖的发生。最关键的是，使用肽类降糖药之后，减重效果比较明显，而且还可以降尿蛋白，预防心血管并发症的发生。

以上内容仅供参考，并请各位同行指点。