血压高引起糖尿病(血压高引起糖尿病的原因)

• 1、糖友血压高的三个原因
• 2、糖尿病和高血压为何同时发生？高血压对糖尿病患者的损害有多大？如何科学控制血压？
• 3、既有糖尿病又有高血压，如何降压？降压药物又该怎么选择？

糖友血压高的三个原因

受访专家：火箭军特色医学中心内分泌科教授 李全民

本报特约记者 莫 鹏

临床观察表明，在中老年人群中，糖尿病的主要致死因素是心血管并发症。我国糖尿病患者的高血压检出率约为60%， 长期高血压可使动脉血管壁增厚或变硬、管腔变细，进而影响心脏和脑部供血。高血压会加快动脉硬化过程，动脉内皮细胞受到损伤，血小板易在伤处聚集，又容易形成血栓，引发心肌梗死或脑梗死。

火箭军特色医学中心内分泌科李全民教授介绍，关于糖尿病人群高血压的发病机制，概括起来主要有3点。

1.肥胖。糖友中肥胖超重的比例高。肥胖的人比体重正常者血浆中的去甲肾上腺素水平高2倍，这是血压升高的重要因素。

2.高血糖。高血糖在促进糖在肾重吸收的同时，也会伴有钠重吸收，这通常会使总体钠增加，致使细胞外液扩张。另外，高血糖还会导致血管平滑肌细胞增殖，使管腔狭窄、收缩性增强，进而产生高血压。

3.高胰岛素血症。高胰岛素血症主要通过刺激小动脉平滑肌增生、调节钙离子转运，使细胞内钙离子浓度升高等途径升高血压。

糖友要想避免或控制高血压的发生，李全民给了五点建议：1.清淡饮食，减少食盐摄入(每日摄入量控制在5克以内);2.饮食要控制总热量，少摄入蛋糕、冰激凌、巧克力等高热量食物，多食玉米、红薯、荞麦等粗粮，一次不要进食过饱，少食多餐;3.预防便秘，糖友容易便秘，排便过度用力易引起血管收缩、血压升高，平时要多食香蕉、西红柿、酸奶等;4.适度运动，慢跑、打太极、跳舞等运动可降低血糖、血压等指标，但要注意，如血压超过180/120毫米汞柱，要先将血压控制好再运动。5.保持情绪稳定。▲

糖尿病和高血压为何同时发生？高血压对糖尿病患者的损害有多大？如何科学控制血压？

高血压的发病机制和病理生理与各种代谢异常密切相关。中国高血压患者流行病学研究显示,64.9%的高血压患者存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症,临床表现为糖代谢异常、糖尿病或代谢综合征。同样,有50%以上的糖尿病患者合并有高血压。

故高血压、糖尿病或糖耐量损害、高脂血症(血脂异常)、高尿酸血症等 常常共同出现在一位患者身上。

高血压患者伴有血糖、血脂异常时,可以通过内皮功能紊乱及胰岛素抵抗导致动脉壁损伤、动脉硬化及粥样硬化形成;血压控制不良以及餐后高脂血症、２型糖尿病及高血糖是促进动脉硬化、斑块形成的因素。

高血压易引起大中血管病变,发生心脑血管事件 (如冠心病、脑卒中及周围动脉粥样硬化症),糖尿病及糖代谢异常更易造成微血管病变,使患者出现肾脏损害(导致肾功能衰竭),眼底病变(致失明)及多发的缺血性或腔隙性脑血管病变。

高血压会损害“糖友”哪些重要器官?

糖尿病患者如果血糖控制不良,多数会出现大血管病变,导致动脉粥样硬化形成,血管壁斑块形成并出现管腔狭窄。如发生在心脏冠状动脉则为冠心病或心绞痛,甚至心肌梗死;发生在脑血管将出现脑梗死;发生在周围动脉则出现缺血性间歇性跛行及坏疽。糖尿病患者因高血糖引起的全身微血管病变更易引起肾脏病变(肾小球结节样硬化坏死及肾功能不全),同时眼底微血管病变出现黄斑水肿、增生性视网膜病变伴视网膜剥脱 或出血,导致失明。

长期高血压会发生全身动脉硬化,而冠状动脉、脑动脉、主动脉和肾动脉以及周围动脉发生硬化和粥样硬化将会引起相应的靶器官损害,如肾动脉硬化和透明样病变导致高血压肾病,甚至肾功能衰竭;高血压左室肥厚引起心律失常、舒张功能不全最终致心力衰竭;脑动脉硬化病变是脑梗死和脑出血的根本病因;高血压眼底病变可引起视网膜出血、视乳头水肿直至失明。

由此可见,糖尿病和高血压的基本损害器官在血管,高血压合并糖尿病是致命的联合,如果两种疾病同时存在于一人,两种疾病的病理生理机制相互影响交错,将加速相应靶器官的损害,最终发生严重的心脑血管事件。合理控制糖尿病可改善高血压的预后,适当控制血压有可能使糖尿病肾病的发生延迟并减慢其恶化过程。

关注血糖波动

长期以来对糖尿病的治疗以降低血糖为终极目标,并以代表120天平均血糖水平的糖化血红蛋白为判断指标。近几年的大型临床实践显示:对于糖尿病患者来说,控制糖化血红蛋白达标确实能降低微血管并发症的发生,但大血管病变及死亡率并没有明显下降。

研究显示,血糖波动幅度大的患者患微量白蛋白尿的比例增高,冠心病 (心绞痛、心肌梗死等)患者有近80%存在餐后血糖增高。餐后血糖升高的比例较多是中国糖代谢异常人群的特点,而研究结果发现,控制餐后高血糖不但可以减少糖耐量损害人群向糖尿病的转化(主要终点), 而且可以减少心血管事件(比如降低心肌梗死、高血压及任何心血管事件)的发生率。

另外,老年2型糖尿病患者比非糖尿病者更容易发生认知能力的减退。研究显示,糖尿病患者中存在很多“加速大脑老化”的因素,血糖波动就是原因之一,而减少餐后血糖波动,有益于延缓认知能力减退。自我血糖监测是发现血糖波动的主要手段,可以随时掌握血糖波动的情况,使医生能够及时调整治疗方案,控制血糖的稳定性。

“糖友”控制血压需注意哪些问题?

高血压与糖尿病是终身疾病, 同时还被称为“沉默的杀手”。高血压与糖尿病可在无症状的情况下连年进展,所以,定期检查血压和血糖是非常重要的举措。凡是有糖尿病的高血压患者一经发现, 必须立即服用降压药物治疗,使血压控制在理想水平并坚持终身治疗。专家建议,糖尿病患者血压应控制在130/80毫米汞柱以下,这样才有利于防止和延缓冠心病、脑卒中和肾病的发生。

高血压合并糖尿病患者在选择抗高血压药物时,必须注意选用对脂类和糖代谢没有不良反应的抗高血压药物,同时严格控制血糖,各种应用于无糖尿病者的降压药物均可用于糖尿病患者,但需考虑其利弊后进行选择。

长期大量使用利尿剂可以使糖尿病患者的血糖进一步升高,使血脂轻度升高。因此,不主张病情较重的糖尿病患者大量使用利尿剂,但糖尿病患者血压控制不好时, 联合小剂量的利尿剂是允许的。

β受体阻滞剂可在高血压伴糖尿病患者心率增快时使用,但大量使用可使血脂增高,同时掩盖了低血糖时交感神经兴奋的症状(如出汗、心悸等),另外,该药物还可使甘油三酯升高,高密度脂蛋白下降。

钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂/受体拮抗剂均是糖尿病合并高血压患者的常用药,在降压的同时不影响血糖及血脂代谢,甚至可以改善胰岛素抵抗,并可防止或延缓心脑肾等重要靶器官的损害。

高血压患者在药物治疗的同时必须进行动态监测,就诊时至少每月应测量1次血压,在家测血压应争取每周测量1～2次,应注意测量1天之内的多次血压(如晨起、上午 10:00、下午17:00及睡前),全面了解血压在一天的动态变化,及时发现血压控制不良的危险时间段,以便能够客观地调整服药时间或药物治疗方案。

不良情绪常常会引起血压波动。健康四大基石中,心理平衡起着决定性作用。中医理论早就将“七情内伤”作为高血压的病因。不良的情绪、生活环境和性格都是发生高血压的危险因素,突然的情绪激动可以造成血压升高,导致心动过速或心律不齐,甚至猝死。因此,高血压患者应了解自己的性格及工作环境,在日常生活中努力调整心态,增强自己的心理素质,保持稳定的情绪,在发生意外时也要做好自我调整,尽量保持头脑冷静。

总之,高血压和糖尿病是目前影响人们健康的最主要疾病,了解这些疾病的防治知识,在医师指导治疗的基础上自己管理好自己。药物治疗通常可以有效地控制血压和血糖,而生活方式的改变能够更有效地控制伴随的危险因素。健康的生活方式能够减少降压药的剂量, 同时获得更好的治疗效果。

作者：陈源源 北京大学人民医院心脏中心高血压研究室主任医师

既有糖尿病又有高血压，如何降压？降压药物又该怎么选择？

高血压和糖尿病是两种严重危害人类健康的慢性疾病，得了其中一种就已经很不幸了。但是更不幸的是两种都得了，而且这样的人还不少。既有糖尿病又有高血压的人，应该如何降低血压呢？与单纯的高血压患者降压有什么区别？降压药物又要如何选择呢？

糖尿病与高血压经常“狼狈为奸”，危害很大！

糖尿病和高血压这两个慢性疾病是经常共存的，两者互为因果，可以使对方的发病风险增加1.5~2.0倍。也就是说糖尿病患者容易得高血压，高血压患者也容易得糖尿病。

• 国外的研究数据显示，高血压中有20%伴有2型糖尿病，而2型糖尿病中有50%伴有高血压。
• 我国研究显示：糖尿病患者中，高血压的患病率45.2%~60.3%；高血压病人中，糖尿病的患病率在17.4%。

从上面的数据可以看出，糖尿病患者更容易合并高血压，而高血压患者合并糖尿病的相对较少。这和糖尿病引起体内水钠潴留、血管收缩、交感神经激活有关。

糖尿病合并高血压危害很大，高血压会加重糖尿病的并发症，而且有糖尿病的高血压，血压不容易控制。两者共存，心血管风险比单纯的糖尿病或者单纯的高血压更大。

糖尿病合并高血压与单纯高血压在诊断和降压目标上的区别？

1、高血压诊断标准上

• 单纯的高血压和糖尿病合并高血压的诊断标准与正常的高血压一致。在没有使用降压药的情况下，非同日测量3次血压≥140/90mmHg可以诊断为高血压。
• 但是高血压合并糖尿病之后，心血管风险大大增加。比如血压在140-159/90-99之间属于高血压病1级，心血管风险是低危，可以暂时不吃药，进行生活方式干预3个月，如果血压持续升高或者不下降，再吃药。
• 但是合并糖尿病后，心血管病的风险之间上升到高血压，必须进行药物治疗。

2、降压标准更高

• 单纯高血压患者，降压标准是至少降到140/90mmHg以下，但是合并糖尿病后降压标准更高，需要降低到130/80mmHg以下。
• 130/80mmHg以下的血压能更好地降低脑梗死、脑出血的风险，而对于中国人来说，脑卒中的发病人数更高，是心肌梗死的5倍。

糖尿病合并高血压，如何更好地降压？

和单纯的高血压一样，高血压合并糖尿病降压的主要手段依然是降压药物，但是在选择降压药物的过程中有不同之处。另外生活方式干预，对于降压也很重要。

一、糖尿病合并高血压的降压药物选择

1、什么时候开始使用降压药物

• 研究表明，糖尿病患者收缩压大于140mmHg，使用降压药可以降低心肌梗死、脑卒中、全因死亡的风险。但是当收缩压小于140mmHg的时候，使用降压药反而使心血管死亡风险增加。
• 因此，当血压大于140mmHg的时候，开始使用降压药物治疗。当血压在130-140mmHg之间的时候，可以先进行生活方式干预。
• 当血压在160/100mmHg以下的时候，可以先使用一种降压药物降压；当血压在160/100mmHg，建议两种药物联合降压。但是老年人可以适当放宽要求，65-79岁老年人，血压在150/90mmHg以上开始降压药治疗。80岁以上老年人，血压在160/90mmHg以上开始降压药治疗。

2、降压药物的选择

常用的降压药物主要有以下几种：ACEI类、ARB类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂（CCB）、利尿剂。

• ACEI类：雷米普利、培哚普利、贝那普利等
• ARB类：缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦等
• β受体阻滞剂：倍他乐克、比索洛尔等
• 钙离子拮抗剂：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等
• 利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺等

对于单纯的高血压患者，以上5类降压药物都是可以使用的，都能够改善患者的预后。但是患者合并糖尿病后，药物选择有侧重。

• ACEI/ARB类降压药对肾脏有保护作用，可以降低糖尿病肾病的蛋白尿，因此糖尿病合并高血压首选的降压药物是ACEI或者ARB类。
• 钙离子拮抗剂对于人体糖代谢没有影响。因此，可以作为第2选择，当患者无法使用ACEI或者ARB类，或者单纯使用ACEI或者ARB类，无法使血压达标，需要联合使用的时候，可以选择。
• 利尿剂：氢氯噻嗪和吲达帕胺都对糖代谢有影响，正常人使用了，都可能导致血糖升高（停药后血糖下降），因此不作为首选。
• β受体阻滞剂对代谢也有影响，当糖尿病患者出现低血糖的时候，使用β受体阻滞剂可能掩盖低血糖的症状，因此，也不作为首选。

虽然，利尿剂不作为首选，但是也不是不能用。比如患者血压比较高的时候，需要联合用药，就可以使用ACEI/ARB 利尿剂。利尿剂虽然对血糖有影响，但是也是有好处的。比如患者合并有慢性心衰的话，就可以常规使用利尿剂改善症状。又比如年轻的高血压患者，舒张压往往比较高，利尿剂对于降压舒张压的效果也挺好。

二、如何进行生活方式的干预

生活方式干预不仅有降压作用，还能够改善血糖、体重，降低血脂等心血管的危险因素。糖尿病患者血压大于120/80mmHg就应该开始进行生活方式干预，以预防高血压的发生。

1、合理的膳食

• 在糖尿病患者控制总热量摄入的基础上，适当增加水果（糖尿病是可以吃水果的，而且有利于血糖的控制，可以参考我既往的文章：糖尿病患者能不能吃水果？一项最新的研究结果，可能颠覆你的认知 ）、蔬菜、低脂奶制品、全谷类、植物蛋白的摄入，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。健康的膳食可以使血压降低11mmHg左右。

2、减少钠盐的摄入，增加钾盐的摄入

• 钠主要来自食盐，酱油、味精等调味品以及一些人工加工的食物，比如咸菜、咸鱼、腌制食物等。限制钠盐的摄入，可以降低血压。
• 可以通过减少烹饪用盐（使用定量盐勺）、少用调味品、少使用咸菜、腌制食物等来减少钠盐摄入。食盐每天建议在6克以下。
• 增加钾盐摄入，有利于降低血压。可以多吃富含钾盐的食物，比如新鲜蔬菜、豆类、香蕉等来增加钾盐的摄入。肾功能良好的人，可以使用低钠富钾盐来增加钾盐的摄入。

3、控制体重

• 超重和肥胖的人容易得高血压和糖尿病，建议肥胖的人要减肥，可以通过增加体力活动、减少静坐时间、调整饮食结构，使用有利于减轻体重的降糖药物（利拉鲁肽、二甲双胍、达格列净等）来减肥。

4、增加膳食纤维的摄入

• 补充膳食纤维有助于降低血压，减少心血管疾病的发生。但是我国成人膳食纤维摄入严重不足，平均每天只有13克，距离世界卫生组织（WHO）建议的25-35克差距很大。
• 大麦、豆类、胡萝卜、柑橘、燕麦这些食物都含有丰富的膳食纤维。

5、增加运动

• 运动不仅可以降低血压，而且有利于控制血糖，降低心血管疾病的风险，每周150分钟的有氧运动可以使收缩压降低8mmHg左右。
• 建议除日常活动之外，每周参加5次以上中等强度的运动，每次时间不少于30分钟。运动方式不限，可以根据自己的爱好来选择。

6、戒烟、限酒

• 吸烟是公认的心血管疾病和癌症的危险因素，糖尿病合并高血压本来心血管疾病的风险就很高了，就不要再吸烟来雪上加霜了。除了自己不吸烟外，二手烟也要避免。
• 大量饮酒会导致血压升高，高血压患者最好戒酒，无法戒酒的限制饮酒，少喝点，喝低度酒。

7、保持心态平衡，不要焦虑

• 精神紧张焦虑，都会导致交感神经兴奋，从而升高血压。因此，平时学习、生活中压力较大的人，要学会自我调节，释放压力。

8、规律作息

• 不要熬夜，熬夜的危害很大。作息要规律，每天保持在差不多的时间休息，不要今天10点睡，明天凌晨2点睡，这样打乱生物钟，不利于血压的控制。另外，有睡眠障碍的人，可以使用安眠药。

总结：

糖尿病合并高血压的患者，要将血糖和血压都控制好。近些年来出现的降糖药物SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净）、GLP-1（利拉鲁肽、利司那肽），不仅对于血糖有作用，而且还有降低血压的作用。这类药物对于糖尿病合并高血压是很好的选择。（降糖神药——SGLT-2抑制剂，兼具降糖和心脑肾保护作用 ）（利拉鲁肽——降糖药中的新贵，不但降糖，对心血管也有保护作用 ）

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