糖尿病病人的护理文献(糖尿病病人的护理常规)

• 1、糖尿病、肾病？坎格列净：降糖护肾，重启健康新生活！
• 2、500+护理科研选题，附上100本论文写作指导书，点燃你的科研热情
• 3、​“糖肝共管”文献月评——2025年1月第二十四期

糖尿病、肾病？坎格列净：降糖护肾，重启健康新生活！

声明：本文内容均是根据权威医学资料结合个人观点撰写的原创内容，意在科普健康知识请知悉；如有身体不适请线下就医，为便于理解部分情节存在“艺术加工”成分。喜欢点一下“关注”，方便您随时查阅一系列优质健康文章。

“医生，我这肾怎么越来越不行了？”

门诊里，老王坐在椅子上，一脸愁容，手里攥着一沓化验单，眼神里写满了焦虑。

这话不是老王一个人的心声，很多糖尿病患者都有同样的困扰。血糖高吧，怕糖尿病并发症；降糖吧，又怕药吃多了伤肾。有时候，光是看着那一长串的血糖指标，就已经让人心跳加速，何况还要考虑用药的风险。

可偏偏，糖尿病和肾病就像一对“难舍难分”的冤家，糖尿病患者中，大约40%最终会发展成糖尿病肾病，而一旦肾脏受损，生活质量直线下降，甚至可能走向透析的绝路。

但最近几年，一款被“点名”降糖的药物坎格列净（Canagliflozin），竟然被越来越多的医生推荐给糖尿病合并肾病的患者，甚至有研究说它还能保护肾脏，这消息一出，很多患者都坐不住了。

“这药不是排糖的吗？怎么还能护肾？”

这到底是新希望，还是夸大其词？坎格列净，真能成为糖尿病肾病患者的“救命稻草”吗？

糖尿病肾病可不是一天两天的事，它是个慢性“杀手”，悄无声息地发展，等到你发现的时候，可能已经损伤过半了。

一开始，血糖高了，肾脏的“过滤器”肾小球压力增加，就像水管长期高压运作，时间一长，管壁就会变薄甚至破损。

接着，蛋白开始漏出来，这时候尿检可能会发现“微量白蛋白尿”。这个阶段，很多人没什么症状，甚至觉得自己一切正常。

再往后，肾功能慢慢下降，血肌酐上升，尿蛋白越来越多，身体开始浮肿，血压也跟着升高，这时候，才开始自觉不对劲。

等到进入终末期肾病，肾脏已经无法正常排毒了，只能靠透析或者换肾来维持生命。

所以，糖尿病肾病的关键在于能不能在“无声无息”阶段，找到办法减缓它的进展？

这就让坎格列净，成了备受关注的焦点。

坎格列净属于SGLT-2抑制剂类药物，它的主要作用，就是通过抑制肾小管对葡萄糖的重吸收，让糖分直接从尿液排出去，从而降低血糖。

简单来说，就是把多余的糖“冲走”，而不是让它在血液里逗留。

但让人惊讶的是，这个“排糖”机制，竟然带来了意外的“护肾”效果。

2019年，《新英格兰医学杂志》发表了一项CREDENCE研究，这个研究纳入了4401名糖尿病肾病患者，结果发现：

使用坎格列净的患者，肾病进展风险降低了30%，终末期肾病风险降低了32%，因肾病住院或死亡的风险降低了34%。

这可不是小数字，30%意味着，每10个病人里，就有3个人能延缓或避免进入透析阶段，这对糖尿病肾病患者来说，简直是天大的福音。

更重要的是，坎格列净不仅仅是降糖，它还能降低肾小球高压，减少蛋白尿，甚至能减轻心血管负担，这让它成为近年来糖尿病领域的新宠。

很多人以为，坎格列净护肾的原理就是“少糖=少伤害”，但真相比这复杂得多。

首先，它能降低肾小球的高滤过状态。糖尿病患者的肾脏因为长期处于高血糖环境，肾小球的压力一直很大，坎格列净通过减少钠的重吸收，让肾小管里的“流量”减少，间接降低了肾小球的负担。

其次，它还能减少蛋白尿。蛋白尿是糖尿病肾病恶化的重要标志，研究发现，使用坎格列净的患者，蛋白尿水平明显下降，这意味着肾脏的损伤有所缓解。

再者，它还能减少炎症和氧化应激。糖尿病不仅仅是血糖高的问题，它还会导致全身的慢性炎症，而坎格列净在一定程度上，可以减轻这种炎症反应，让肾脏免受进一步伤害。

虽然坎格列净的护肾作用已经被大量研究证实，但它并不是万能神药，有些人用起来，可能要格外小心。

第一，肾功能已经严重下降的人，慎用。 如果肾小球滤过率（eGFR）低于30ml/min，医生一般不会建议使用坎格列净，因为这个时候，药物的代谢和排泄都可能受影响。

第二，有酮症酸中毒风险的人要警惕。 SGLT-2抑制剂有一个“副作用”，就是可能增加酮症酸中毒风险，特别是那些胰岛素分泌不足的患者，要格外留意。

第三，容易尿路感染的人要注意。 坎格列净通过尿液排糖，这意味着糖分会增加尿道和膀胱的细菌滋生风险，如果本身就容易感染，得多喝水、多注意个人卫生。

如果你是糖尿病合并早期肾病，并且肾功能还在可控范围内，坎格列净确实是一个不错的选择。

但如果已经发展到中晚期肾病，那就要更加小心，医生会根据你的具体情况来决定，不能盲目跟风用药。

最重要的是，除了药物，生活方式也要跟上。

1. 控制血糖：血糖稳了，肾脏的压力自然会减少，饮食上要减少高糖、高热量食物，避免血糖大起大落。

2. 控制血压：高血压是糖尿病肾病的“加速器”，如果血压一直高居不下，肾病进展会更快。

3. 低蛋白饮食：蛋白质摄入过多，会加重肾脏负担，适量减少蛋白质摄入，可以减缓肾病恶化速度。

4. 避免滥用药物：很多止痛药、抗生素对肾脏有毒性，糖尿病患者尤其要当心，别动不动就自己买药吃。

坎格列净的出现，确实给糖尿病肾病患者带来了新的希望，但它不是“神药”，更不是所有人的“救星”。

真正的护肾之道，还是要靠科学管理、合理用药和健康生活方式的结合，才能让肾脏撑得更久，日子过得更踏实。

参考文献

1. 卡纳格列净与2型糖尿病和肾病患者的肾脏结局。新英格兰医学杂志。

2. 达格列净在慢性肾病患者中的研究。新英格兰医学杂志。

3. 3. 美国糖尿病协会. 糖尿病医疗护理标准—2023. 糖尿病护理.
糖尿病患者的“救肾”新选择？坎格列净的真相比你想的更复杂

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​“糖肝共管”文献月评——2025年1月第二十四期

前言

糖尿病和肝脏病是我国常见的慢性病，二者在发病机制、临床表现、诊疗靶点等多方面存在着相互作用或互为危险因素，共同管理有利于减轻疾病负担。为助力我国糖尿病肝脏病共管事业发展，本刊携手CHESS肝脏健康联盟共同推出“糖肝共管”文献月评专栏，每月分享有关于糖尿病合并肝脏病的疾病机制研究、诊疗进展等相关文献，并邀请国内相关领域的专家进行文献点评，希望为相关领域专家、研究人员及一线医务工作者开展科学研究和临床诊治提供一定的思路和帮助。

本期CDL文献月评将分享糖尿病及脂肪性肝病相关的6篇临床研究文献。本期特邀点评专家：首都医科大学附属北京地坛医院刘如玉教授，湖北省中医院（湖北中医药大学附属医院）李晓东教授，浙江大学医学院附属第一医院感染科贾红宇教授。

点评专家

刘如玉教授

首都医科大学附属北京地坛医院

国家传染病医学中心（北京）、首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心主任医师，医学博士，硕士研究生导师。北京市卫健委高层次公共卫生技术人才、北京市医管中心青苗人才。北京医学会肝病学分会青年委员、中国医促会分子诊断学分会委员、中日医学科技交流协会消化病学分会委员、中国技术市场协会医疗器械科技创新专业委员会常务委员，中西医结合专家志愿者委员会肝健康全国专业组常务委员。主持省部级等课题7项，发表SCI论文24篇，中文核心期刊论文23篇，获批国家专利5项，作为参与人获北京市科技进步二等奖1项。

01

对2型糖尿病患者进行视网膜扫描和代谢相关脂肪性肝病导致的晚期肝纤维化筛查：一项横断面研究。

Screening for advanced liver fibrosis due to metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease alongside retina scanning in people with type 2 diabetes: a cross-sectional study.

Lindfors A, Strandberg R, Hagström H. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2024 Dec 11:S2468-1253(24)00313-3.

国际指南建议在2型糖尿病患者中筛查由代谢相关脂肪性肝病（MASLD）引起的晚期纤维化，但如何在临床护理中实施这些指南仍不清楚。假设在2型糖尿病患者中，振动控制瞬态弹性学（VCTE）检查可以与视网膜扫描同时实施，且接受率较高。一项横断面研究表明，VCTE与视网膜扫描同步检查在2型糖尿病人群中具有较高的接受率，可作为发现因MASLD引起纤维化人群的一种策略。然而，在筛查访视时肝硬度值升高的参与者中，有很高比例在二次评估时肝硬度值并没有升高，这提示假阳性结果常见。

研究在瑞典斯德哥尔摩一家大型视网膜扫描机构为2型糖尿病患者提供VCTE，并参考常规视网膜扫描。研究排除了1型糖尿病患者、目前怀孕的患者、已知有肝病的患者、报告有大量饮酒的患者、不会说瑞典语的患者或年龄小于18岁的患者。从2020年11月6日至2023年6月20日，对纳入的参与者进行了调查，并从病历中收集了关于糖尿病视网膜病变、性别和VCTE测量值的数据。肝硬度增高定义为≥8.0 kPa，可能进展性纤维化定义为>12.0 kPa。MASLD定义为受控衰减参数（CAP）值≥280 dB/m。肝脏硬度测量值至少为8.0 kPa或测量值不可靠的参与者随后被转诊到肝病专科医师处接受二次评估，并随后通过VCTE进行随访肝脏硬度测量。主要结局是符合筛选条件的人群中接受筛查的比例。次要结局包括肝硬度值升高（≥8.0 kPa或> 12.0 kPa）的发生率、存在MASLD，以及首次VCTE检查时肝硬度值升高但在肝脏专科医师的二次评估中未升高的比例。次要结局在接受筛查的所有参与者中评估，假阳性除外，假阳性仅在接受第二次检查的参与者中评估。

1301名参与者符合接受VCTE评估的条件，1005名（77.2%）参与者接受VCTE评估。973名（96.8%）参与者完成了完整的测量，其中504名（51.8%）参与者的CAP值≥280 dB/m，提示存在MASLD。在977例有可靠肝脏硬度测量值的参与者中，154例（15.8%）的肝脏硬度值≥8.0 kPa，提示肝纤维化，49例（5.0%）的肝脏硬度值>12.0 kPa，提示可能存在晚期肝纤维化。在转诊后再次进行VCTE评估时，124例患者中有56例（45.2%）的VCTE测量值小于8.0 kPa。1005例受检者中74例（7.4%）最终肝脏硬度≥8.0 kPa，29例（2.9%）大于12.0 kPa。

点评

同时进行VCTE与视网膜扫描检查在2型糖尿病患者中具有很高的接受率，并且可能是MASLD导致纤维化患者的发现策略，因此国际指南建议将以上检查组合用于2型糖尿病患者中，筛查因MASLD导致的晚期纤维化患者。但在临床诊疗中，这些指南是否真的具有临床指导价值，仍有待商榷。瑞典卡罗林斯卡大学医院这项研究表明，VCTE检查与视网膜扫描联合使用，在2型糖尿病患者中具有很高的接受率，是一种可行的肝纤维化筛查方法。然而，研究也发现，有很大比例的参与者在筛查访问时肝硬度测量升高，但在二次评估时肝硬度测量没有升高，这表明这个筛查组合可以导致假阳性结果，而且很常见，如果将这种方法应用于临床诊疗常规，必须考虑到这种风险。

本研究的主要局限性有以下4个方面：首先，第一次就诊的患者实验室结果数据缺失率很高，表明筛查方案需要简化。其次，该研究与COVID-19大流行的同时发生可能影响了参与者进一步接触临床诊疗的意愿；并且在不同部位使用不同的纤维扫描设备可能会影响测量值，尽管我们不知道测试-重测研究显示不同纤维扫描模型之间存在实质性差异。再次，我们没有进行晚期纤维化患者的验证，比如对肝脏硬度测量值高于12.0 kPa的参与者进行肝活检。最后，尽管大多数肝硬化或肝细胞癌合并MASLD的患者，在诊断肝硬化或恶性肿瘤时患有2型糖尿病，但该筛查策略不能识别在出现此结果之前，未发生2型糖尿病的MASLD患者、肝硬化或肝细胞癌患者。

02

铁、转铁蛋白饱和度或铁蛋白浓度正常的血色病HFE C282Y纯合子患者的死亡率和糖尿病、肝病和心脏病风险：前瞻性队列研究。

Mortality and risk of diabetes, liver disease, and heart disease in individuals with haemochromatosis HFE C282Y homozygosity and normal concentrations of iron, transferrin saturation, or ferritin: prospective cohort study.

Mottelson M, Helby J, Nordestgaard BG, et al. BMJ. 2024 Dec 9;387:e079147.

为检测血色病HFE C282Y纯合子在血浆铁、转铁蛋白饱和度或铁蛋白浓度正常的情况下，糖尿病、肝病和心脏病的发病风险是否增加，以及患有糖尿病、肝病或心脏病的C282Y纯合子与非携带者相比，死亡率是否增加，一项前瞻性队列研究纳入三个丹麦一般人群队列，哥本哈根城市心脏研究、哥本哈根一般人群研究和丹麦一般郊区人口研究。研究对132 542名个体进行了HFE C282Y和H63D变异的基因分型，其中422人是C282Y纯合子，在纳入研究后进行了长达27年的前瞻性随访。主要结局指标是从国家登记系统中检索到的涵盖丹麦所有医院接触和死亡情况。

与C282Y纯合子非携带者相比，C282Y纯合子患糖尿病、肝病和心脏病的风险比分别为1.72（95%CI：1.24~2.39）、2.22（95%CI：1.40~3.54）和1.01（95%CI：0.78~1.31）。C282Y基因纯合型女性5年糖尿病发病风险为0.54~4.3%，非携带者女性为0.37%~3.0%，男性为0.86%~6.8%，非携带者男性为0.60%~4.80%。根据纳入研究时的铁、转铁蛋白饱和度和铁蛋白水平进行研究时，在转铁蛋白饱和度正常（HR：2.00，95%CI：1.04~3.84）或铁蛋白正常（HR：3.76，95%CI：1.41~10.05）的C282Y纯合子以及铁蛋白和转铁蛋白饱和度均正常（HR：6.49，95%CI：2.09~20.18）的C282Y纯合子中，糖尿病风险增加。患糖尿病的C282Y纯合子的全因死亡风险高于非糖尿病携带者（HR：1.94，95%CI：1.19~3.18），但未患糖尿病的C282Y纯合子的死亡率并未增加。在所有C282Y纯合子中，如果消除某一特定疾病患者的超额死亡，理论上可以避免的全部死亡百分比（人群归因分数）为糖尿病27.3%（95%CI：12.4%~39.7%）和肝病14.4%（95%CI：3.1%~24.3%）。H63D杂合子、H63D纯合子、C282Y杂合子、C282Y/H63D复合杂合子均未增加糖尿病或肝病的发病风险。

大多数指南不推荐HFE基因分型，转铁蛋白饱和度和（或）铁蛋白正常的血色病C282Y纯合子患糖尿病的风险增加。此外，C282Y纯合子糖尿病患者的死亡率高于非糖尿病携带者，27.3%的C282Y纯合子患者的死亡可归因于糖尿病。这些结果表明，优先检测和治疗C282Y纯合子的糖尿病可能是相关的。

点评

HFE C282Y纯合子在血浆铁、转铁蛋白饱和度或铁蛋白浓度正常的情况下，是否增加糖尿病、肝病和心脏病的发病风险，并且与患有这些疾病的非携带者相比，糖尿病、肝病或心脏病的死亡率是否增加，此前没有明确结论，因此大多数指南不推荐对HFE基因分型。丹麦哥本哈根大学医院这项研究表明，血色病C282Y纯合子患者即使在转铁蛋白饱和度和/或铁蛋白水平正常的情况下，患糖尿病的风险也会增加。此外，患有糖尿病的C282Y纯合子患者的死亡率高于非糖尿病携带者，C282Y纯合子中27.3%的死亡可能归因于糖尿病。此研究结论表明在C282Y纯合子中筛查糖尿病患者，并优先考虑对携带C282Y纯合子的糖尿病患者进行检测和治疗是合理的。

本研究的主要局限性有以下两个方面：首先，导致C282Y纯合子糖尿病患者死亡率高于非携带者的原因尚不清楚，需要进一步的研究来阐明是否可以通过加强糖尿病治疗和/或特异性抗糖尿病药物来降低死亡率。在考虑C282Y纯合子糖尿病患者临床试验的潜在候选药物时，应该注意到目前的抗糖尿病治疗对铁代谢的影响不同。其次本研究可以给出C282Y纯合子与糖尿病发病率和死亡率增加相关的结论，但无法测试早期检测C282Y纯合子是否有益（例如，通过遗传群体筛查）。此外，血浆铁、转铁蛋白饱和度和铁蛋白在预测C282Y纯合子可能增加其他血色素沉着病相关疾病（如骨关节炎和痴呆）风险方面的作用尚不清楚，需要进一步研究。

点评专家

李晓东教授

湖北省中医院(湖北中医药大学附属医院)

主任医师，教授，博士后，博士生导师，主要从事中药防治肝病/传染病研究。湖北省中医院(湖北中医药大学附属医院)副院长，肝病研究所所长，国家中医药管理局“十四五”高水平中医肝胆病重点学科带头人、国家中医药管理局优势专科负责人，《中西医结合肝病杂志》执行主编。

03

2型糖尿病和PNPLA3的次要等位基因一致识别与高危MASLD

Type 2 diabetes and the minor allele of PNPLA3 consistently identify high-risk metabolic dysfunction associated steatotic liver disease.

Younossi ZM, Estep JM, Felix S, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2024 Dec 13;219:111960.

遗传因素与MASLD的非侵入性检测（NITs）之间的关联尚未得到很好的建立。

一项研究收集在三级医院肝病专科就诊的MASLD患者的临床和实验室资料、肝活检和/或瞬时弹性成像肝脏硬度测量（LSM）数据。分析基因位点rs641738（MBOAT7）、rs58542926（TM6SF2）、rs738409（PNPLA3）、rs62305723（HSD1713B）的次要等位基因频率与高ELF（≥11.3）、高FIB-4（≥3.25）、高LSM（≥10 kPa）、组织学纤维化（3/4期比0~2期）的相关性。结果表明，PNPLA3基因rs738409多态性、2型糖尿病和高龄是MASLD高危人群的独立预测因素。

在有基因多态性和肝纤维化/NIT数据的2289例MASLD患者中（52±13岁，46%为男性，BMI 36.6±9.9，35%为2型糖尿病），PNPLA3的rs738409位点高危等位基因（C > G）占53%，MBOAT7的rs641738位点高危等位基因（C > T）占70%，TM6SF2的rs58542926位点高危等位基因（C > T）占18%，HSD17b13的rs62305723位点低危等位基因（G > A）占11%。仅PNPLA3-rs738409（47% CC, 40% CG, 13% GG）与较高的NIT评分和组织学纤维化显著相关，高ELF 2.8% CC vs. 8.1% CG/GG；高FIB-4 4.7% CC vs. 11.6% CG/GG；高LSM10% vs. 19%；晚期纤维化比例CC 34% vs. CG/GG 60%（均P<0.01）。在伴有2型糖尿病的MASLD亚组中发现PNPLA3-rs738409与NITs有相关性（n=799，均P< 0.05）。PNPLA3-rs738409 CG/GG基因型、高龄和2型糖尿病与高ELF （OR：3.25，95%CI：2.03~5.20）、FIB-4（OR：2.75，95%CI：1.90~3.98）、LSM（OR：2.71，95%CI：1.60~4.59）评分和晚期组织学纤维化（OR：2.56，95%CI：1.81~3.62）独立相关。

点评

MASLD是全球最常见的慢性肝病，影响约四分之一的人口。其疾病谱从肝脏脂肪变性到代谢相关脂肪性肝炎（MASH），可伴随不同程度的肝纤维化，最终可演变为肝硬化和肝细胞癌（HCC）。随着肥胖、2型糖尿病和各种代谢性疾病发病率的激增，MASLD的负担也显著增加，及早的识别及治疗高危MASLD，具有重要意义。

该研究通过分析2289例MASLD患者中基因位点rs641738（MBOAT7）、rs58542926（TM6SF2）、rs738409（PNPLA3）、rs62305723（HSD17b13）的次要等位基因频率与高ELF、高FIB-4、高LSM以及组织学纤维化的关系，发现PNPLA3基因rs738409多态性与较高的NIT评分和组织学纤维化显著相关，且在伴有2型糖尿病的MASLD亚组中发现PNPLA3-rs738409与NITs具有类似的相关性。多变量因素分析进一步发现高龄、2型糖尿病和rs738409（PNPLA3）的CG/GG基因型与高危MASLD（通过组织学或基于NITs定义）一致且独立相关。进而证实PNPLA3基因rs738409多态性、2型糖尿病和高龄是MASLD高危人群的独立预测因素。

该研究利用大样本数据，结合了多种NITs方法及肝活检手段限定MASLD高危人群，且从遗传角度出发，验证SNPs与NITs在识别高危MASLD患者中的相关性，为早期识别高危MASLD患者提供了依据，从而可以及时的通过生活方式干预和针对性药物方案控制代谢风险，进而改善MASLD预后。

但本研究也存在相应的局限性，选取的研究对象来自三级医院肝病专科，未纳入社区保健医院等，晚期肝病患者比例高，且未对每个患者进行等位基因分型等，因此存在一定的选择偏倚，其普遍性有待于进一步验证。

04

用蛋白质和脂肪代替饮食中的碳水化合物可改善2型糖尿病患者的脂蛋白亚类谱和肝脏脂肪，且与体重无关：来自2项随机对照试验的证据。

Replacing dietary carbohydrate with protein and fat improves lipoprotein subclass profile and liver fat in type 2 diabetes independent of body weight: evidence from 2 randomized controlled trials.

Thomsen MN, Skytte MJ, Samkani A, et al. Am J Clin Nutr. 2024 Nov 29:S0002-9165(24)01425-4.

伴随富含三酰甘油的脂蛋白（TRLs）、小密度低密度脂蛋白（LDL）浓度升高和高密度脂蛋白（HDL）浓度降低的血脂异常与肝脂肪变性相关，并促进2型糖尿病的动脉粥样硬化发生。

来自2项随机对照试验的数据分析了适度限制碳水化合物而减少2型糖尿病患者的肝脏脂肪是否独立于体重变化，以及这是否伴有血浆脂蛋白亚类的平行改善。结果表明，用蛋白质和脂肪代替饮食中的碳水化合物可改善2型糖尿病患者的血脂异常，而不依赖于体重的变化，其机制可能是通过减少肝内三酰甘油（IHTG）的积累而诱导脂蛋白颗粒谱发生动脉粥样硬化保护的转变。

研究从之前的2项随机对照试验中确定了2型糖尿病患者的循环脂蛋白密度分布。在等能量研究中，30名参与者在交叉设计中被分配到6 6周的等热量低碳水化合物高蛋白饮食（CRHP, C/P/F=30/30/40 E%）或为维持体重的传统糖尿病饮食（CD，C/P/F=50/17/33 E%）。在低能量研究中，72名参与者在平行组设计中被分配接受6周的低热量CRHP或CD饮食，目标是体重减轻约6%。两项研究均在代谢厨房提供所有食物，以最大限度地提高依从性。

在等能量研究中，与CD饮食相比，CRHP饮食降低了TRL（均值：-33%；95%CI：-48%~-14%）和LDL5（均值：-16%；95%CI：-26%~-4%），升高了HDL2/HDL3（均值：10%；95%CI：0%~22%）。在低能量研究中，与CD饮食诱导的相同体重减轻量相比，CRHP饮食诱导的体重减轻有降低TRL （均值：-16%；95% CI：-30%~1%）和LDL5（均值：-13%；95% CI：-22% ~ -3%）的趋势，增加HDL2/HDL3（均值：11%；95% CI：1%~22%）的趋势。CRHP饮食比CD饮食的IHTG降低更多（等能量：-55%；95%CI：-74%~-22%；低能量：-26%；95% CI: -45%~0%），所有研究中IHTG的变化与TRL和LDL5的变化直接相关（r = 0.36~0.55；均P<0.01）。

点评

作者设计了两组前瞻性随机对照研究，在等能量研究组和匹配的低能量研究组中分别评估接受CRHP饮食与CD饮食6周后IHTG、脂蛋白密度等脂质参数的变化之间的关系。

研究发现，旨在维持稳定体重的等能量研究组中，6周的CRHP饮食降低了TRL和LDL5，升高了HDL2/HDL3，显著降低了IHTG含量；进一步相关性分析后发现IHTG的变化与TRL和LDL5的变化显著相关。该结果直接表明，通过CRHP饮食可以不依赖于减重，控制2型糖尿病患者的血脂水平。且针对上述研究结果，提出假设，CRHP饮食导致的IHTG含量降低将有助于改善肝内脂质代谢效应，减少肝内包括致动脉粥样硬化VLDL在内的TRL的分泌，减少肝内脂肪堆积及减轻动脉硬化，从而抑制2型糖尿病相关肝脂肪性变、动脉粥样硬化的发展。

旨在减轻6%体重的低能量研究组中，CRHP饮食带来的脂质代谢改变不太明显，这可能是因为体重减轻的叠加效应相对较大，并且在等能量研究组中，CD饮食并没有从基线水平降低IHTG或致动脉粥样硬化脂蛋白含量，这也强调了同时控制体重的重要性。

该研究的创新点在于，通过两组平行对照研究，在维持体重和减轻体重的两种条件下，分别研究限制碳水化合物的摄入对2型糖尿病患者的血脂情况的影响，保证了研究结果不会被能量平衡的差异所影响。最终得出结论，对于2型糖尿病患者，限制碳水化合物饮食可能是一种行之有效的饮食治疗方法，且不像传统的富含碳水化合物的糖尿病饮食那样依赖于控制体重。

点评专家

贾红宇教授

浙江大学医学院附属第一医院感染科

博士，博士研究生导师，浙江大学医学院附属第一医院感染科（国家传染病医学中心）主任医师，北仑区人民医院（浙大一院北仑分院）副院长、感染科主任；浙江省临床重点专科负责人。主持国家自然科学基金1项，“十二五” “十三五”重大专项子课题各1项，重点研发项目子任务2项，省部级课题6项；发表SCI收录的论文20余篇；曾作为主要参与者获浙江省科学技术奖一等奖1项，授权国家发明专利4项；编著教材、专著等30余万字。目前任浙江省医学会热带病与寄生虫病分会基层医院防控学组副组长、浙江省数理学会肝病分会常委、浙江省疑难肝病协作组委员、APALD浙江省肝病诊疗联盟委员、浙江省传染病诊治质控中心委员；曾担任浙江省医学会感染病学分会青年委员会副主任委员、浙江省医学会肝病分会青年委员、浙江省预防医学会微生态分会青年委员等。

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在MASLD成人患者中，邻苯二甲酸酯暴露、生物老化以及胰岛素抵抗、糖尿病前期和糖尿病风险增加

Phthalates exposure, biological aging, and increased risks of insulin resistance, prediabetes, and diabetes in adults with metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease.

Yang Y, Wan S, Yu L, et al. Diabetes Metab. 2024 Dec 10;51(1):101602.

为探讨邻苯二甲酸酯（phthalates）和生物衰老对MASLD人群胰岛素抵抗（IR）、糖尿病前期和糖尿病的单独和联合影响。一项研究收集了美国3 045例MASLD患者的数据，采用调查加权logistic回归和加权分位数和（WQS）回归分析尿中邻苯二甲酸酯代谢物对IR、糖尿病前期和糖尿病的个体效应和混合效应，以及邻苯二甲酸酯与生物衰老的交互作用。结果表明，MASLD成人邻苯二甲酸酯暴露可增加IR、糖尿病前期和糖尿病的患病风险，且生物衰老交互作用加剧了上述风险。控制邻苯二甲酸酯的暴露和生物衰老可能与MASLD人群糖尿病的预防有显著相关性。

研究发现邻苯二甲酸单-2-乙基-5-羧基戊基酯（OR：1.147，95%CI：1.041~1.264）、邻苯二甲酸单-（2-乙基-5-羟基己基）酯（OR：1.175，95%CI：1.073~1.288）和邻苯二甲酸单-（2-乙基-5-氧基己基）酯（OR：1.140，95%CI：1.040~1.250）与IR呈正相关，邻苯二甲酸单异丁酯与糖尿病前期（OR：1.216，95%CI：1.064~1.390）呈正相关（校正FDR均P<0.05）。WQS分析显示，邻苯二甲酸酯代谢产物对胰岛素抵抗（1.166，95%CI：1.034~1.315）、糖尿病前期（1.194，95%CI：1.006~1.416）和糖尿病（1.214，95%CI：1.026~1.437）的风险增加具有显著的混合效应。生物学年龄（BA）和表型年龄（PA）与胰岛素抵抗、糖尿病前期和糖尿病呈正相关，并进一步与邻苯二甲酸酯对结局存在显著交互作用。与邻苯二甲酸酯混合物和PA低水平组相比，邻苯二甲酸酯混合物和PA高水平组的IR（2.468，95%CI：1.474~4.133，Pinteraction=0.031）、糖尿病前期（1.975，95%CI：1.189~3.278，Pinteraction=0.009）和糖尿病患病（6.065，95%CI：3.210~11.460，Pinteraction=0.013）风险最高。

点评

环境因素与MASLD等代谢性疾病的发生发展密切相关。邻苯二甲酸盐属于常见的内分泌干扰化学物质之一，广泛存在于环境、食品和消费品中，是可以干扰生物体正常激素功能的化学物质，对人类健康和生态系统构成潜在威胁。

MASLD与糖尿病的共同发病、相互影响逐步被认识，环境因素在其中的作用还鲜有研究。这项研究锚定邻苯二甲酸盐暴露可能增加MASLD患者的IR、糖尿病前期和糖尿病发生风险以及生物学衰老可能加剧这一现象。

该研究强调了环境因素在代谢性疾病中发生发展中的重要角色，应重视对MASLD患者环境污染物暴露的监测和管理，以预防糖尿病的发生、发展。后续可在此研究基础上，进一步在人群队列中确证评估环境因素与MASLD患者IR及糖尿病发生风险的因果关系，并深入探索邻苯二甲酸酯暴露在糖尿病、MASLD共病中对胰岛β细胞功能的影响及其机制。

06

糖尿病肝纤维化研究导航（FIND）：预测糖尿病患者肝纤维化风险的工具

The fibrosis investigating navigator in diabetes (FIND): A tool to predict liver fibrosis risk in subjects with diabetes.

Li M, Yu H, Wan S, et al.Diabetes Obes Metab. 2024 Dec 5.

2型糖尿病增加肝硬化和肝癌的风险。无创、早期评估肝纤维化至关重要。为开发一种评分来帮助对糖尿病人群的肝纤维化进行初步评估，一项研究在NHANES数据集（2017-2020）中开发并验证了糖尿病纤维化研究导航（FIND）评分。结果表明，在糖尿病患者中，新型FIND评分在识别肝纤维化风险人群、预测全因死亡和肝脏相关死亡方面表现良好。

肝纤维化定义为肝硬度值（LSM）≥8.0 kPa。比较FIB-4、NFS、LiverRisk、脂肪变性相关纤维化估计量（SAFE）和代谢功能障碍相关纤维化（MAF-5）的诊断准确性。2016-2020年，在亚洲的一个中心，通过活检作为参考，在各种肝病中对FIND进行了外部验证。最后，利用英国生物样本库队列（2006-2010年）的数据分析了FIND指数的预后意义。

在验证集中，FIND评分模型预测LSM≥8 kPa的AUROC为0.781，均大于其他可用模型（均P<0.05）。在整个NHANES数据集中，85%的敏感度截断值为0.16，对应的NPV为91.9%，而85%的特异度截断值为0.31，对应的PPV为50.6%。以肝活检作为参考，FIND在纤维化分期方面显示出与其他模型相似的总体准确性。在英国生物样本库队列中，在校正模型的糖尿病人群中，FIND>0.31与全因死亡和肝脏相关死亡风险增加相关（HR：1.75，95%CI：1.62~1.89；HR：23.59，95%CI：13.67~40.69）。

点评

本研究针对糖尿病患者肝纤维化早期筛查的临床需求，基于易于获取的临床指标开发了糖尿病肝纤维化研究导航（FIND）这一无创性筛查评分工具。研究以NHANES数据库为FIND评分模型构建的基础，在覆盖亚洲人群的肝活检数据中进行模型验证，并在英国生物样本库队列中评估其预测糖尿病人群的全因死亡和肝脏相关死亡风险，全面验证模型的可靠性和通用性。FIND评分较为适合在社区、门诊等基础医疗环境中进行糖尿病人群的早期肝纤维化筛查，以提高早期干预和随访管理的精准性。

值得注意的是，该研究在FIND评分模型构建时排除了酒精摄入这一因素，但在亚洲肝活检人群进行验证时，未排除队列中的酒精性肝病患者，可能对模型的可靠性有潜在影响。

*主编：李婕、祁小龙

*执行编辑：靳睿 芮法娟 付丽云