糖尿病药属于医保吗(糖尿病用药纳入医保)

• 1、好消息！高血压、糖尿病门诊用药纳入医保报销
• 2、降糖药用于减肥不在医保支付范围 糖尿病患者代开涉违法
• 3、高血压糖尿病门诊用药纳入医保支付今年看病新变化

好消息！高血压、糖尿病门诊用药纳入医保报销

2019年10月9日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委和国家药监局下发了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》。

那么

这个政策都讲了什么？

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好消息！

2019年12月1日起

乐山城乡居民高血压糖尿病门诊用药纳入报销了支付比例50%！

2019年12月1日起，参加乐山市居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的参保人员中，确诊为高血压、糖尿病且未享受A类特殊疾病门诊待遇需长期采取门诊药物治疗的患者（以下简称“两病患者”），在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，医保统筹基金支付比例50%，不设起付线。

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，进一步减轻城乡居民患高血压、糖尿病参保人员医疗费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感，根据四川省医疗保障局等四部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》(川医保规〔2019〕1号)精神，结合乐山市实际，进一步完善乐山城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制，将参加居民医保的“两病患者”门诊用药纳入医保报销。

“两病患者”如何认定?

“两病”患者的认定标准以医学诊断标准为依据。“两病”认定机构原则上为二级及以上定点医疗机构，有条件的县（市、区）放宽至乡镇卫生院和社区卫生服务中心，由具有副主任医师及以上职称的相关专业在职临床医生认定。

哪些门诊用药可以报销呢?

“两病”患者门诊用药适用药品范围为最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物，按照省医疗保障局公布的药品目录执行。

医疗机构应优先使用集中采购中选药品、目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。

病情相对稳定的“两病”患者，门诊用药可执行三个月长处方制度，保障患者用药需求，但要避免重复开药，防止滥用。

能报多少？

“两病”参保人员在二级及以下定点基层医疗机构门诊使用省医疗保障局公布的药品费用纳入统筹基金支付，“两病”门诊用药专项保障待遇按以下标准执行：

起付线：不设起付线。

支付比例：50%。

支付限额：高血压一档250元/人/年，二档300元/人/年；糖尿病一档350元/人/年，二档400元/人/年，视基金收支情况适时进行调整，同时患高血压、糖尿病的最高支付限额合并计算。

支付标准：“两病”门诊药品支付标准按照省医疗保障局公布的标准执行，医保基金根据支付标准按规定比例支付。

费用如何结算？

参保人在本地二级及以下定点医疗机构发生的“两病”门诊费用，直接在医疗机构直接结算，个人只需支付个人承担的药品费用。应由统筹基金支付的费用由定点医疗机构垫付后，定期与医保经办机构结算。

长期在乐山市范围以外务工或居住的参保人员，在异地二级及以下定点医疗机构发生的“两病”门诊费用，持定点医疗机构处方、购药发票等资料，回参保地医保经办机构按照规定报销。

降糖药用于减肥不在医保支付范围 糖尿病患者代开涉违法

记者从国家医保局了解到，目前司美格鲁肽作为糖尿病治疗用药已经纳入医保目录当中，但是该药用于体重控制尚未获批，代开代买涉嫌违法。

国家医保局表示，2023年版国家医保药品目录收载3088种药品，涵盖了全国公立医院90%以上的用药份额，其中属于胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂的降糖药就有7种，这类药以葡萄糖依赖的方式刺激胰岛素分泌实现降低血糖的作用，司美格鲁肽注射液就是其中一员。该药2017年12月获得美国FDA批准“用于成年2型糖尿病患者血糖控制”，2020年FDA又进一步批准“用于伴有心血管疾病的成年2型糖尿病患者以降低相关疾病风险”。

得益于“每年一调”的国家医保药品目录调整机制，司美格鲁肽注射液上述两个适应证2021年4月在我国获批后，当年即通过谈判纳入国家医保目录，价格更是不到美国的十分之一。有关统计数据显示，仅2024年1—2月，司美格鲁肽在全国医保报销就超过了70万人次，叠加谈判和医保报销双重因素，患者用药负担大大减轻。

降糖药用于减肥不在报销范围

为推进健康中国建设，保障参保人员基本用药需求，提升基本医疗保险用药科学化、精细化管理水平，2020年国家医保局出台了《基本医疗保险用药管理暂行办法》，明确规定有8类药物不能医保报销，主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等“改善生活状态”的药品就是其中一类。不仅我国，其他一些国家也有类似的规定，之所以这么做，就是为了守好用好大家的“救命钱”。

职工医保基金主要由用人单位和职工个人缴费，居民医保基金更是三分之二来自财政补助，一分一厘来之不易，必须用在治病救人的“刀刃”上。如果一个药品主要功能是减肥，医保肯定不报；如果既可以治病又可以减肥，用来治病这个适应证医保可能会报销，但减肥这个适应证医保必须不报。比如与司美格鲁肽同类的利拉鲁肽注射液，尽管已获得我国药监部门批准用于减重，但2023年版国家医保药品目录规定只有用于治疗成人2型糖尿病时方可报销。同样，司美格鲁肽注射液的支付范围限定在与成人2型糖尿病有关的两种情形。减肥不在支付范围以内，医保不能报销。

糖尿病患者代开相关药品涉嫌违法

如果以自己有糖尿病或者把医保卡交给有糖尿病的亲友，请人帮忙代开，是不是就可以医保报销了？或者可以将自己用不了的司美格鲁肽卖出去吗？

对此，国家医保局强调，套取医保基金会受处罚，甚至可能违法。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）和最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》等规定，行为人以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出的，可能涉嫌诈骗罪，即使达不到犯罪程度，将本人的医保卡交由他人冒名使用或者利用自己的医保开出药再转卖的，除了2—5倍的罚款外，还可能会被停止医保联网结算待遇3—12个月。

目前，国家医保局微信公众号和国家医保服务平台均开通了国家医保谈判药品配备机构查询窗口，只要输入药品名字，就可以方便找到所在城市医保定点医疗机构和定点零售药店配备情况。

每个参保人都是医保基金的守护者，千万不要因为眼前的“小利益”损害“救命钱”；也希望医疗机构加强处方管理，把好药用在真正需要的患者身上。

司美格鲁肽作为处方药 使用请遵医嘱

是否可以用医保个人账户购买或者通过电商平台购买司美格鲁肽减肥？

对此，国家医保局表示，尽管这么做不违法，但还是提醒大家，“是药三分毒”，用药遵医嘱。

《处方药与非处方药分类管理办法（试行）》规定，处方药必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配、购买和使用。司美格鲁肽注射液作为处方药，在使用前医生一般会对患者进行相关检查，排除药物禁忌。特别是这个药用于体重控制尚未获得我国药品监督管理部门批准，国内用它治疗肥胖仍属于超适应证用药，盲目使用存在较大风险。

其实我们大多数人并不算是临床意义上的“肥胖”，在此劝告大家，不要过度陷入“身材焦虑”，通过自律运动、合理饮食，大部分情况下都可以做好体重管理。盲目跟风、滥用药物贻害无穷。对于的确需要使用治疗手段的患者，也请一定要遵照医嘱，合理施治。

（总台央视记者 张萍 郑怡哲）

来源： 央视新闻客户端

高血压糖尿病门诊用药纳入医保支付今年看病新变化

【高血压糖尿病门诊用药纳入医保支付今年看病新变化】近日，国务院召开常务会议，决定对参加城乡居民基本医保的3亿多高血压、糖尿病患者，将其在国家基本医保用药目录范围内的门诊用药统一纳入医保支付，报销比例提高至50%以上。今年还有哪些看病就医的新变化？戳图了解 @人民日报

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