糖尿病规范化管理(糖尿病规范化管理门诊MMC)

中华医学信息导报 2025年03月16日 06:58 0

文章目录：

1、《基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建设标准（试行）》发布
2、十四部门发布糖尿病防治行动实施方案
3、号角已响！推进基层糖尿病健康管理规范化、同质化

《基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建设标准（试行）》发布

近日，2023年第7期《中华全科医师杂志》发布了《基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建设标准（试行）》（以下简称“《标准》”）。《标准》是国家卫生健康委能力建设和继续教育中心组织，由政策专家、多个省份基层卫生工作相关负责人、社区卫生管理者和综合医院内分泌专家组成的专家组共同编写完成的，以期提升基层医疗卫生机构的糖尿病综合管理服务能力，推进基层慢性病综合管理能力评价体系建设。

糖尿病是基层医疗卫生机构日常诊疗的常见病、多发病，其并发症致残、致死率高，严重影响患者健康，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。近年来，基层糖尿病防治工作取得积极进步和成效，但地区发展不平衡、不充分问题突出，还存在一些共性的短板弱项，比如缺乏高素质、高层次的医务人员，诊疗水平较低，基础设施建设和设备配置尚需完善和改进等，远不能满足糖尿病的防治和综合管理需求。

《标准》基于当前基层医疗卫生机构的具体工作实际，既综合了政策、内分泌临床、社区卫生等多领域专家的意见和建议，又广泛吸纳了各地的先进经验和做法，从人员配备及能力提升、设施设备及药品配置、运行要求、医疗质量管理、医联体专病专科联动建设、家庭医生签约服务、糖尿病患者教育、绩效考核指标等八个维度构建评价体系，对基层医疗卫生机构开展糖尿病规范化管理提出了具体的要求，并依据要求提出一批星级糖尿病规范化管理中心的评价标准，为推动基层糖尿病规范化管理提供助力。

首都医科大学全科医学与继续教育学院吴浩教授在题为《夯实能力，推动基层医疗卫生机构高质量发展》的述评中指出，《标准》最大的亮点是以人员能力建设为落脚点，强调基层医疗卫生机构在开展特色/专病科室建设时，将设施、设备、药品等“武器”转化成医务人员实实在在的能力，因而在评价时跳出“唯数据论”的机械评价方式，以临床诊疗和结果为导向，更侧重于考察管理病例的临床治疗和管理效果，通过评价推动人员能力提升和机构整体建设，打造一批示范性的基层糖尿病规范化管理中心，引导、推动基层医疗卫生机构用好药物、用好技术、用好检查、用好筛查，全面提升医疗服务能力和管理水平，筑牢基层糖尿病综合管理的网底，实现基层医疗卫生真正的高质量发展，与人民群众健康需求和经济社会发展要求相适应，更好地满足人民群众对美好生活的向往。

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十四部门发布糖尿病防治行动实施方案

日前，国家卫生健康委等14个部门联合制定《健康中国行动—糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）》。

该方案要求，到2030年，建立上下联动、医防融合的糖尿病防治体系，18岁及以上居民糖尿病知晓率达到60%及以上，2型糖尿病患者基层规范管理服务率达到70%及以上，糖尿病治疗率、控制率、并发症筛查率持续提高，糖尿病诊疗规范化、同质化基本实现，防治服务能力持续提升，糖尿病早死率持续下降，糖尿病疾病负担得到有效控制。

糖尿病是严重威胁我国居民健康的四大类慢性病之一，也是多种疾病的危险因素。糖尿病并发症累及血管、眼、肾、足等多个器官，致残、致死率高，严重影响患者健康，给个人、家庭和社会带来沉重负担，给人民健康和经济社会发展带来严重影响。

该方案提出了具体工作措施：一是加强危险因素控制，降低糖尿病发病风险。开展糖尿病防治全民教育，普及健康生活方式，建设健康支持性环境，加强重点人群和重点场所糖尿病健康促进。二是强化糖尿病防治体系，夯实医防融合工作机制。推动糖尿病防治机构能力建设，强化糖尿病医防融合工作机制，推动分级诊疗。三是实施糖尿病筛查和健康干预，强化筛查长效机制。加大糖尿病筛查和干预管理力度，优化糖尿病筛查管理模式，加强糖尿病慢性并发症筛查和干预管理。四是提升糖尿病诊疗能力，优化诊疗模式。加强诊疗规范化管理，完善诊疗质控体系，优化诊疗模式。五是规范糖尿病健康管理，提升健康管理水平。规范糖尿病健康管理，加强“三高共管”；提升基层健康管理能力；推广健康管理新技术。六是加强中西医结合，发挥中医药独特作用。提升中医药防治糖尿病能力，强化糖尿病中医药预防及早期干预。七是开展糖尿病综合监测，提升管理信息化水平。加强糖尿病防治综合监测，提高监测效率和质量，加强有关疾病负担评估。八是实施综合保障，减轻群众就医负担。采取综合医疗保障措施，提高糖尿病药物供应保障水平。九是实施重大科技攻关，加快创新成果转化。加强糖尿病防治研究和协同网络建设，集中力量加快科研攻关，加强糖尿病防治科研成果的推广应用。（记者白剑峰）

来源：人民网－人民日报

号角已响！推进基层糖尿病健康管理规范化、同质化

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《医师报》融媒体记者贾薇薇刘大珩

“倏忽温风至，因循小暑来。”7月8日，小暑节气刚过，《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》（《指南》）全国培训启动暨培训会在北京召开。国家卫生健康委员会基层卫生健康司、中华医学会、中华医学会糖尿病学分会的领导、专家，以及来自全国各省、自治区、直辖市卫健委基层处、糖尿病防治管理办公室、糖尿病联盟牵头单位或糖尿病防治机构、各省级医学会糖尿病学分会的百余位代表出席了会议。

聂春雷司长

国家卫生健康委员基层卫生健康司聂春雷司长表示，“健康中国2030”对健康管理提出了新要求，要让老百姓获得全方位、全周期、综合、连续、系统的预防、医疗、健康教育等一系列的健康服务，而实现这一新要求的关键在基层。但是，基层的技术服务能力仍较为薄弱，因此，为了推进技术服务能力的规范化、同质化，国家卫生健康委员会基层卫生健康司委托中华医学会制定一系列基层常见病的诊疗指南，《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》便是其中之一。

聂司长强调，指南的制定只是一个开端，更重要的是如何原原本本、扎扎实实的落实，如何让基层医疗卫生服务人员掌握、应用指南，如何让基层糖尿病患者享受到同质化、规范化的医疗服务。这也便是召开此次培训启动会的目的，就是要让我国，特别是基层的糖尿病防治管理水平，再上一个台阶！

饶克勤教授

近年来，我国糖尿病发病率逐年增加，而基层是抗击糖尿病的主战场。《指南》的推广实施是助力“健康中国战略”的重要举措。中华医学会副会长兼秘书长饶克勤教授指出，现阶段基层医师对糖尿病的认识、技术水平、治疗手段以及基层医院针对糖尿病检查的设备配置等仍有不足，通过《指南》的推进落实，希望能够改善糖尿病患者健康管理现状，促进专家与基层医师之间的交流合作。

朱大龙教授

中华医学会糖尿病学分会主任委员朱大龙教授指出，目前我国糖尿病防治任务依然艰巨。重点在基层医师对糖尿病患者的管理以及基层医师的能力提高，因此，对基层医师的培训考核尤为重要。专家要深入一线，与基层医师合作，共同探索、推进基层糖尿病治疗规范化、同质化的进程。

贾伟平教授

中华医学会糖尿病分会前任主任委员贾伟平教授向与会者介绍了《指南》要点解读和培训计划。

首先，贾教授分享了几个数字：全球估计有4.25亿糖尿病患者，中国糖尿病患者为1.14亿，为全球第1。我国糖尿病患病率为10.4%，在全球平均患病率（8.3%）之上。由此可见我国糖尿病防控形势之严峻。

“目前中国糖尿病防治面临诸多挑战，未诊断率高、年轻化趋势、基层诊疗能力欠佳、规范化诊疗率不详、自我管理水平较低等，都是亟待解决的难题。”贾教授表示。

因此，中华医学会糖尿病学分会（CDS）受国家卫生健康委员会基层卫生健康司委托，制定了《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》，并成立了国家基层糖尿病防治管理办公室，核心目标就是实现糖尿病防治管理水平的同质化、规范化。

目前，国家基层糖尿病防治管理办公室已开展相关工作。2018年，CDS开展了县医院内分泌专科和人员摸底调查。调查发现，全国32个省市的2279个县级医院，42.39%已建立独立糖尿病/内分泌科室，20.40%未建科但设有糖尿病/内分泌专科门诊；24.27%未建科且无专科门诊，但有固定医生；12.94%未建科、无专科门诊、无固定医生。此外，国家基层糖尿病防治管理办公室积极开展了促进专病联盟/防治体系建设、统一管理指南和宣讲内容等工作。

贾教授介绍，下一步的重点工作就是推进《指南》培训与落实，召开全国培训会，线上线下同时推进。会上，贾教授通过电子邮箱向与会者分享了指南要点解读文件，邮箱密码是“1308072618”。

这串数字乍一看像是普通的电话号码，然而含义深刻。“130/80是2型糖尿病患者的血压管理目标，7是糖化血红蛋白目标值，2.6、1.8是未合并动脉粥样硬化性心血管病以及合并动脉粥样硬化性心血管病的2型糖尿病患者低密度脂蛋白胆固醇目标值。”贾教授向与会者介绍其含义，赢得了全场热烈的掌声。从此也可看到医生们对于患者的关爱，不仅体现在至爱致用、护佑健康，更体现在每一个细节里。

为患者提供全方位连续性负责式的

医疗健康管理服务

贾伟平教授针对糖尿病防治管理指南的基本要求、糖尿病诊断与分型、急性并发症的识别与处理，以及慢性并发症检查等内容进行了详细介绍。

“中国糖尿病患病人数已达1.14亿，是目前世界上糖尿病患病人数最多的国家，并且有60%的患者至少合并1种并发症。许多患者面临卒中、失明、冠心病、肾衰竭以及截肢风险。而发病时间正向着年轻化迈进，约占10%的患者小于40周岁。未诊断率高、并发症筛查率低、基层诊疗能力欠佳、患者自我管理水平较差同时也是中国糖尿病防治面临的挑战。”贾教授介绍了目前我国糖尿病防治的严峻形势，并指出，指南起草的核心目标是实现基层糖尿病防治管理工作的同质化，规范基层糖尿病诊疗，融合区域社区基本医疗服务和基本公共卫生服务管理，提升基层糖尿病的防控能力。

贾教授对在临床中如何科学规范地应用糖尿病的诊断标准，举例说明：难道仅凭患者自述口渴、多饮、体重下降或是空腹血糖>7 mmol/L就可诊断患者真的患有糖尿病吗？贾教授强调，患者自身所感觉的症状与高糖情况下出现的严重代谢紊乱可能并不是一回事。“妇女更年期也会感到口渴、多饮，而失眠者也会体重下降，临床诊断一定要清楚其内在原因，进行科学判断。因此，掌握糖尿病诊断标准的规范应用非常重要。”

此外，贾教授指出，急性感染、创伤或其他应激情况下也可能出现暂时血糖增高，若没有明确的糖尿病病史，不能依此诊断糖尿病，需在应激消除后复查，再确定糖代谢状态。

贾教授表示，基层糖尿病管理的基本要求包括组建糖尿病管理团队、配备基本设备、保障基本药物，并为患者提供全方位、连续性、负责式的医疗健康管理服务，同时与上级医院建立协作机制，做好双向转诊。

糖尿病治疗核心原则：

综合管理与个体化

“糖尿病治疗最核心的原则是综合管理与个体化。综合管理即控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素，同时在生活方式干预的基础上进行必要的药物治疗。仅做到综合管理还不够，还应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症和合并症病情严重程度等确定个体化的控制目标。”朱大龙教授介绍了糖尿病的基本治疗原则以及转诊标准，并强调了综合管理与个体化的重要性。

朱教授表示，生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿糖尿病治疗的始终。对已确诊的糖尿病患者，应立即启动并坚持生活方式干预（合理膳食、适当运动、限盐、心理平衡、戒烟限酒、控制体重）。

“对初诊而血糖水平不是太高的糖尿病患者，医生可根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预；如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应及时开始药物治疗。”朱教授介绍了启动降糖药物治疗的时机。

启动降糖药物治疗后，应注意以下事项：在药物治疗前应根据药品说明书排除禁忌症；不同类型药物可两种或三联用，同一类药物避免同时使用；开展低血糖警示教育，特别是使用胰岛素促泌剂及胰岛素的患者；降糖药物应用中应进行血糖监测；药物选择应考虑患者经济能力。

此外，朱教授介绍了转诊标准。对于诊断困难和特殊患者（儿童和青少年糖尿病患者、妊娠和哺乳期妇女血糖异常者）、治疗困难、并发症严重以及医生判断需上级医院处理的情况或疾病，应上转至二级及以上医院。

对于初次发现血糖异常，已明确诊断、确定治疗方案，且血糖控制稳定；糖尿病急、慢性并发症治疗后病情稳定；经上级医疗机构医生判定可转回基层继续治疗管理的患者，可转回基层医疗卫生机构。

开展长期随访管理 时刻守护患者健康

董燕敏教授

天津社区卫生协会董燕敏教授分享了糖尿病患者长期随访管理的开展模式。

董教授介绍，糖尿病患者长期随访管理的第一步是建立个人健康档案。档案内容至少包括健康体检、年度评估和随访服务记录，同时应加强信息互联互通，更新使用健康档案。

第二步是进行健康评估。评估内容包括疾病行为危险因素、并发症及并存临床情况、体格检查及实验室检查信息等，同时进行针对性的健康指导。

第三步是按照“国家基本公共卫生服务规范（第三版）”对糖尿病患者开展长期随访。

董教授表示，长期随访管理应与诊疗服务相结合，实现医防融合。同时，对于长期随访管理的2型糖尿病患者，进行随访或体检时，均应在病情评估基础上，进行针对性的综合干预管理，以实现团队合作、分级诊疗。董教授介绍，依据指南，即将配套“国家基层糖尿病防治管理手册”，相关内容要求也将进一步细化完善。

糖医帮：

为基层医生学习使用指南提供帮手

冯博主管

中华医学会学术会务部主管冯博介绍了《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》的线上培训课程。他指出，国家基层糖尿病防治管理指南培训系统是以《指南》培训推广为主要目标的平台，主要用于帮助基层医疗卫生机构医务人员系统学习《指南》文件，以提升基层糖尿病防控能力，规范基层糖尿病诊疗，最终实现提高居民健康水平的目标。

培训系统基本流程包括：注册登录、摸底考试、课程学习、认证考试、颁发证书。冯老师介绍，摸底考试旨在评估学习者当前糖尿病相关知识水平，完成后即可进入课程学习。培训课程共计8章20节课，均由中华医学会糖尿病学分会主委、副主委等糖尿病领域知名专家录制，学习者必须“解锁”当前课程完成学习才可进入下一课程，完成所有学习后进行认证考试，合格者颁发证书。

目前，培训系统已开通指南培训、扩展学习、健康教育及新闻动态等板块。手机版APP“糖医帮”也即将启动使用，希望给基层医生学习、使用指南提供一个可靠帮手。