糖尿病肾病必须透析吗(糖尿病肾病必须去中医院)

• 1、糖尿病肾病患者需要透析时，必须注意这些
• 2、糖尿病肾病要适时透析，错过造瘘时机更遭罪
• 3、世界肾脏日｜30%~50%终末期肾病由糖尿病引起，防透析先降糖

糖尿病肾病患者需要透析时，必须注意这些

糖尿病本身并不可怕，可怕的是后续所带来的并发症，随着近年人口老龄化加剧，很多老年糖尿病患者随着病程的增长，一些并发症也逐渐出现。其中，血管并发症导致的终末期肾病，已成为慢性肾功能衰竭的原因之一。一项调查显示，每年的终末期肾脏病患者以3%的速度增长，其中60岁以上患者的增速最快。

老年人随着衰老身体机能衰退，较弱的免疫力和减慢的新陈代谢，无法让老年人像年轻人那样去进行肾脏移植，即使强行进行手术，也会面临感染和其他并发症的风险。

糖尿病肾病的两种透析方式

终末期肾病，简称ESRD，糖尿病肾病是导致终末期肾病的主要原因。糖尿病肾病终末期的临床表现有水代谢障碍及电解质代谢障碍；酮症酸中毒；内分泌紊乱及蛋白质、糖、脂肪代谢障碍等。

对于进入终末期的糖尿病肾病患者，在早期的时候，建议选择合适的透析方法。常见的透析方法有两种，一种是血液透析，另一种则是腹膜透析。

血液透析（即人工肾）是目前广泛应用于尿毒症治疗的方法之一，方法是将患者的血液和透析液同时引入透析器，清除血液中的代谢废物及多余的水分。血液透析的优点是无需自己操作，完全是由专业医务人员执行透析治疗。缺点就是在糖尿病患者的血透治疗中，血管通路一直是一个问题，因为糖尿病患者往往存在全身广泛的血管病变（动脉粥样硬化等），在血透建立血管通路时往往会很难找到适当的血管。

腹膜透析是利用腹膜的弥散和超滤作用，达到清除体内代谢废物，纠正水、电解质平衡的肾脏替代治疗之目的。腹膜透析的优点是，无须依赖机器，治疗时间可灵活安排，具有一定的自主性。缺点则是白天每隔4-6小时换液一次，另外因为需要腹部插管，所以可能存在腹腔和出口处感染的风险。

糖尿病患者透析时的血糖管理

无论是选择腹膜透析还是血液透析，对于糖尿病患者来说，血糖的控制可有效地降低糖尿病患者的并发症。2012年日本透析治疗学会曾针对糖尿病患者的透析治疗发布了一项声明，其中提到血糖控制的试行目标：建议透析患者的透析前随机血浆血糖（或餐后2小时血浆血糖）＜180～200mg/dl，糖化白蛋白（GA）＜20.0％；有心血管或低血糖事件既往史的患者GA＜24.0％。

血糖控制管理一般分为口服降糖药和胰岛素。对于透析的糖尿病患者，在选择口服降糖药的时候，糖友要谨慎选择，磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类、那格列奈和西格列汀为透析患者禁忌。格列奈类、DPP-4抑制剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂可用于透析患者，但用量应从低剂量谨慎开始。

胰岛素对腹膜透析患者有两方面的作用，一方面是与患者每日饮食中的碳水化合物相对抗，另一方面是与腹膜透析液中的碳水化合物相对抗，因为腹膜透析采用葡萄糖透析液，长期透析可导致体内糖、脂肪代谢紊乱。

《关于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者应用胰岛素治疗的专家指导建议》中提到，与血液透析不同，腹膜透析液多为含糖透析液，葡萄糖浓度为1.5％、2.5％ 或4.25％。腹膜透析液留腹4～6h后，50％～80％葡萄糖被吸收入血。

在腹透患者中使用胰岛素有几点注意：（1）腹膜透析液的吸收会导致血糖波动，建议尽可能将换液时间紧邻进餐时间之前，遵循胰岛素注射－换液－进餐的顺序；（2）胰岛素使用分皮下和经腹腔注射两种方式，尽管后者更利于胰岛素被稳定而持续地吸收，对血糖控制可能更好，但因增加腹膜炎的风险并常增加胰岛素用量而不作为首选方式。在血糖波动较大难以控制时，也可暂时改为经腹腔或并用两种方式；（3）胰岛素剂量可在原基础上追加可覆盖每袋腹膜透析液吸收的糖负荷的量：腹透液糖总负荷量＝腹透液量×含糖浓度，白天按50％，夜间存腹按80％的腹膜透析液糖负荷被吸收计算。给定初始追加量后，再根据血糖监测情况酌情调整（此步骤需在医生指导下进行）；（4）胰岛素剂型可灵活掌握，可选择预混胰岛素，也可选择餐时胰岛素和基础胰岛素。

对于选择血透的糖尿病患者，应定期监测血糖，以调整胰岛素剂量。血液透析多使用无糖透析液，这些患者在透析时或透析后发生低血糖风险增加。建议在透析当日可减量或停用透析前的一次胰岛素，透析时和透析后监测血糖并根据血糖值决定是否追加胰岛素。

透析糖友可能出现的并发症

腹膜炎

进行腹透的糖尿病患者相比普通透析患者更易出现营养不良。腹膜炎是主要并发症，因为糖尿病患者腹透需要腹部插管，所以腹腔和出口处存在感染的风险。

胃轻瘫

胃轻瘫是糖尿病患者常见的并发症。胃轻瘫可因腹透而加重。

低血压

糖尿病患者易在血透期间发生低血压，主要是由于患者对低血容量的全身抵抗反应障碍。患者可交替发生透析前高血压和透析时低血压。

糖尿病视网膜病变

起始透析治疗后，糖尿病视网膜病变会发生进展，建议定期眼科随诊。

骨病

接受透析治疗的糖尿病患者发生低骨转换、无力性骨病和骨折的风险均高于非糖尿病的透析患者。

糖尿病肾病要适时透析，错过造瘘时机更遭罪

糖尿病肾病主要病理改变是肾小球硬化症，一种以血管损害为主的肾小球病变，当肾小球滤过率（GFR）＜60ml/min·1.73m2，临床出现持续蛋白尿、水肿、高血压、GFR降低，最终导致肾功能衰竭，伴随肾功能逐渐减退，心脑血管发病风险和死亡率明显升高，并成为糖尿病患者主要死亡原因之一。

糖尿病肾病的并发症较多，尿毒症中毒症状、少尿等出现较早，加上血管条件差，故透析治疗开展宜早。大多数学者主张糖尿病肾病患者透析开始时间早于非糖尿病肾病患者，当血肌酐420 μmol/L，内生肌酐清除率10～15 ml/min、高度水肿、电解质紊乱或尿毒症症状明显时即可考虑透析治疗。

目前终末期糖尿病肾病的肾脏替代治疗主要有两种——长期规律血液透析和持续不卧床腹膜透析，具体选用何种方式要依据肾病科医生对患者全身状况、血管条件、生活能否自理、居住地点与医院距离以及家中卫生情况等等。

血液透析

腹膜透析

值得注意的是，肾脏替代治疗虽明显改善患者预后，但其生存率仍明显低于非糖尿病肾病患者，另外，无论采用何种透析治疗都应把握个体化原则。

研究报告透析治疗中发生高血压占63.0%、低血压占24.7%、无症状性低血糖占20.6%、昏迷占9.6%、心律失常占5.5%、失衡综合征占2.7%、心搏骤停占1.4%，其他并发症还包括心血管疾病、感染、骨病等。如何处理好上述并发症是提高DN透析患者生存质量和生存率的关键。

良好的血管通路是血液透析成功的保障，由于糖尿病患者常合并血管病变，故造瘘手术宜早进行，可以让临床医生有一个预知判断，如果建议在一年内须接受肾脏替代治疗，就应先做好动静脉内瘘的吻合术。

血液透析通路一共有三类：第一，自体瘘，第二，人工血管瘘，第三，深静脉置管。

其中，自体瘘和人工血管瘘在手术完成后都是完全埋在体内的，没有露出皮肤的部分。但是深静脉置管不同，它在皮肤外面有两个接头，一般红色的接头负责把血液引出来，蓝色的接头负责回输血液。即使不透析的时候，患者在体表也会有“异物”，不仅不美观，而且患者洗澡、活动不便，同时还容易发生血栓、感染等并发症。

动、静脉瘘的目的是使血流量充足，因为动脉血流量大，但是内径小，而静脉内径大，但是血流量少。做透析的时候，既需要动脉内径的血流速度，也需要静脉血管的内径，所以做动、静脉造瘘使动脉和静脉连接起来使静脉动脉化，直径和血流量都可以达到要求，使血流量达到透析的要求，起到了很好的透析作用。

小提示：糖尿病患者一定要早期控制血糖，如果不幸发生糖尿病肾病，要遵从医生的意见，抓住造瘘的时机，准备适时透析治疗。

世界肾脏日｜30%~50%终末期肾病由糖尿病引起，防透析先降糖

今天是第17个世界肾脏日，今年肾脏病日的主题是“人人关注肾健康，吾爱吾肾，知识强肾”。过去几十年中，全球糖尿病患者的数量增加了1倍，糖尿病所致的肾脏疾病发生率也逐年攀升。目前全球30%-50%的终末期肾病是由糖尿病引起，糖尿病肾脏疾病也已成为我国中老年人步入肾衰透析的首要原因。今天，就让我们一起了解糖尿病肾脏疾病的相关知识，真正做到“吾爱吾肾、知识强肾”！

作者介绍：吴海婷

北京协和医院肾内科主治医师，北京医学会肾脏病学分会青年委员兼秘书。主要研究方向为肾小球疾病的诊治。

审核专家：秦岩

北京协和医院肾内科副主任、主任医师，中华医学会内科学分会免疫净化和细胞治疗学组委员，北京中西医结合学会肾脏病专委会委员，亚太免疫肾脏病分会委员。主要研究方向为肾脏时间生物学，膜性肾病的遗传和免疫发病机制，特殊血液净化的临床应用等。

经典的糖尿病肾脏疾病以尿中蛋白增多为首发表现，尿蛋白从少量逐渐发展至中大量，并逐渐出现肾功能异常。糖尿病患者筛查蛋白尿的常用检查是尿微量白蛋白肌酐比（ACR）。如果ACR≥30mg/g，且重复三次中有两次异常，又没有泌尿系感染等其他原因，就需要警惕糖尿病肾损害，需要及时就诊。有些人可能知道蛋白尿患者会表现为尿中泡沫增多、腿脚和颜面水肿，但没有这些症状不代表就是正常，还是要通过检测才能明确。

如果尿检查正常，是否就说明没有糖尿病肾脏疾病呢？越来越多的研究表明，约25%的2型糖尿病患者可以没有蛋白尿，或者只有很少量蛋白尿，但已经出现了肾功能衰退，在血化验检查上表现为血清肌酐水平升高，这也是糖尿病肾脏疾病的一种表现形式。因此，糖尿病的病友还应当定期复查血肌酐来监测肾功能。

不一定。

除了糖尿病，还有其他一些疾病可能导致尿蛋白异常，比如同样以中老年人发病为主的膜性肾病、淀粉样变等，这些疾病的治疗方案与糖尿病肾脏疾病完全不同。因此，如果体检发现蛋白尿，应该及时到肾内科就诊，请医生帮助明确诊断、确定治疗方案。有时候实在判断困难，会建议做“肾穿刺活检”协助诊断。

首要的治疗是控制血糖。糖尿病患者经常合并高血压、高尿酸、高血脂、肥胖等代谢性疾病，这些因素也都会造成肾脏损伤。因此，应全面控制“三高”“四高”。

现在降糖、降压药物种类很多，如何选择适合患者的药物就是医生们的任务啦。在诸多种药物中，有两大类药物是治疗糖尿病肾脏疾病的明星药物，因为它们可以降低尿蛋白、保护肾脏。ACEI及ARB类药物是常用降压药，还能有效降低尿蛋白。即使不合并高血压的糖尿病肾脏疾病的患者应用，也能起到减少蛋白尿的作用，是降蛋白尿的一线治疗用药，但需要在医生指导下应用。另外，近几年降糖药物SGLT2抑制剂也有大型临床研究支持其具有降低尿蛋白、保护肾脏的作用，同时还有一定的利尿消肿及降压作用，但同样需在医生指导下权衡利弊来指导应用。

血糖：我们通过糖化血红蛋白（HbA1c）这个指标来评估，因为它能反应过去平均三个月的血糖水平，而不受单次的血糖波动影响。各国专家都推荐HbA1c＜7.0%。但对于有低血糖风险、用药不规律、合并症较多的患者，应当酌情放宽目标。

血压：根据2021年的糖尿病肾脏疾病国内指南指出，建议65岁及以上糖尿病患者目标血压＜140/90mmHg，65岁以下糖尿病患者目标血压＜130/80mmHg。

尿酸：血尿酸的控制目标是＜360umol/L。

血脂：大多数糖尿病肾脏疾病的病友都绕不开使用降脂药物。为了更好地保护全身血管，应尽量控制好血脂，减少动脉粥样硬化斑块。2021年的糖尿病肾脏疾病国内指南中推荐极高危患者将低密度脂蛋白LDL-C控制在<1.8mmol/L，高危人群控制在LDL-C＜2.6mmol/L。

不过，需要特别注意的是，虽然有了这些理想标杆，但患者应该在医生的指导下个体化制定适合自己的治疗目标，进一步调整生活方式或药物治疗方案，使得各项达标，减轻肾脏负担。

自我的生活管理也是非常重要的一环。运动、控制体重、戒烟、饮食调整这套“组合拳”可以帮助改善血糖、减少并发症。

运动方面，通常建议每周至少3次，每次30-60分钟的有氧运动、抗阻运动。比如慢跑、骑车、游泳、俯卧撑，还可以打太极拳、跳广场舞。每个人的基础身体状况不同，也要注意咨询专业人士、量力而行。

饮食方面也是有很大学问。通常情况下，推荐低钠饮食（氯化钠＜5g/d）；减少饱和脂肪酸（如猪油等动物油）和反式脂肪酸（如人造黄油、人造奶油）的摄入。碳水化合物方面建议尽量选择升糖指数较低的碳水化合物。而对于存在肾脏疾病的糖尿病患者还应限制蛋白的摄入量，可以在临床营养科医生的帮助下优化自己的食谱。

糖尿病肾脏疾病可防可控，越早发现、越早治疗，就越能保护我们的肾脏，避免慢性肾衰竭的发生。所以，赶快行动起来吧，让我们一起提倡早期筛查、定期复查，规律用药、健康生活、护肾强身！