糖尿病冠心病心脏搭桥(糖尿病冠心病心梗后会有侧支循环吗)

• 1、糖尿病是冠状动脉搭桥的拦路虎吗？专家这样说
• 2、治冠心病“支架”“搭桥”如何选
• 3、冠心病合并糖尿病，支架或搭桥未进一步获益！ISCHEMIA研究新分析

糖尿病是冠状动脉搭桥的拦路虎吗？专家这样说

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有很多冠心病三支病变患者难以接受心脏搭桥术，特别是还伴有糖尿病的患者，理由是恐惧开胸及糖尿病伤口不易愈合，所以拒绝搭桥，要求做支架。“其实这是一个误区，”北京安贞医院心血管内科副主任医师张铭博士在他的微博里说道，“心脏搭桥已经发展了几十年，是非常安全成熟的技术，对于糖尿病患者来说，勉强做支架的手术风险更大，预后更差！

支架是疏通，搭桥是重建

如果用道路来比喻血管，那么心脏支架手术无疑是一项疏通工程：穿刺血管，使导管在血管中前行，到达冠状动脉开口处，用特殊的传送系统将支架输送到需要安放的部位，将堵塞或即将堵塞的血管支撑开、疏通，从而改善病人心脏供血，使濒危病人维持生命正常。

而心脏搭桥术（冠状动脉搭桥术）则是放弃拥堵不堪的老路，搭一座新的桥梁：在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端，犹如一座桥梁使公路跨过山壑江河畅通无阻一样。不过所用的材料不是钢筋水泥，而是自身的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等。

支架看似简单，一样有风险

张铭博士指出：心脏支架手术看似简单，微创，但并非说没有风险，预后就好，要看具体情况。对于冠状动脉病变复杂，如冠状动脉多支多处、迂曲、钙化、分叉多及慢性闭塞病变患者，支架手术不仅难度大，需要植入支架多，病人经济负也担重，更为重要的是出现手术并发症的风险也会明显增高，术后出现支架血栓，再狭窄的概率也比较高，尤其合并糖尿病患者,从长期预后看不如冠状动脉搭桥，所以如果有经验的心内科医生一旦评价认为适合搭桥的，千万别勉强做支架，那是拿自己的生命去赌！

糖友冠脉易“重创”，搭桥更长久

张铭博士说，冠状动脉搭桥是一项成熟安全的技术，临床应用时间也远远早于支架，而且一直为支架技术保驾护航，做支架手术过程中患者出现生命危险，往往求助心外科医生来解决。

糖尿病更不是搭桥的一个禁忌症,相反冠心病合并糖尿病的患者,冠脉病变的程度往往会比较严重,病变的范围更弥漫,更复杂，术后出现支架血栓，支架再狭窄的概率更高，从长远获益和手术风险看，冠状动脉搭桥远优于支架。至于伤口愈合问题，糖尿病的对它的影响也是微乎其微，很少出现伤口愈合不好的问题。

搭好的“桥”需要经常维护

目前心脏搭桥手术已经被越来越多的患者和家属接受，但是，对于冠脉搭桥术后还需要严格服药，很多病人表示不解：为什么手术做完了，还要吃药？

张铭博士说，冠脉搭桥手术并不是“根治”手术，术后你仍然还是冠心病患者，在今后的工作生活中，必须要改变生活饮食习惯，以及通过药物的有效治疗调整，才能确保你拥有一个良好的愈后。

铁路桥梁需要经常维护才能确保长期使用，不会再次故障，心脏搭桥也是如此，术后的药物治疗就是维护的关键。因此，术后一定要在专业医师的指导下定期复查，按时服药。

指导专家张铭，首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心副主任医师、副教授、硕士生导师。北京市科技新星，2010年入选北京市优秀人才培养计划，曾赴美国梅奥诊所攻读博士后。

擅长：心血管常见病及复杂疑难病的诊断及治疗，在冠心病的介入治疗和心律失常的导管消融治疗方面经验丰富。

出诊时间：周四下午、周五上午

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编辑 熊江雪 | 美编 王春涛

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治冠心病“支架”“搭桥”如何选

我们经常在影视剧中看到这样的场景：剧中人物在遇到刺激或情绪激动的时候，表情痛苦，手捂着胸口，蹲在地上从口袋里找药，这往往是心绞痛的症状。心绞痛是冠心病的常见症状，常常由劳累或情绪激动诱发。

说到冠心病，很多人可能都听过心脏支架和外科搭桥这两种治疗手段。大家关心的是，这两种治疗手段有何不同？在患者面临选择的时候，究竟该怎么选呢？

01

医生常说的“三支病变”是什么

冠心病的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致血流受阻，心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。

冠状动脉是心脏为自身提供血液的血管系统，它覆盖在心脏的表面，就像给心脏戴了一顶供血的帽子，因此被形象地称为“冠状动脉”。同时，它是主动脉发出的第一对分支血管，分左、右两支，行走于心脏表面。其中，左冠状动脉起始段较短，称为左主干，长度约为1厘米至3厘米不等，随后分为前降支和回旋支动脉（前降支再分支称为对角支，回旋支再分支称为钝缘支）。右冠状动脉在远端则分为后降支和左室后支。

冠心病可同时或分别累及单支或多支冠状血管。病变的狭窄程度、部位决定了患者的缺血症状和预后。右冠状动脉、前降支与回旋支均存在病变，就是临床上所称的“三支病变”。

如今，冠心病是威胁我国居民健康与生命的重大疾病，也是心脑血管病住院的主要病因，住院患者占到全部心脑血管病住院患者的1/3，已成为影响我国卫生资源需求和医疗保险费用增加的重要病种。

2003年至2013年，我国进行了3次缺血性心脏病患病率的国家卫生服务调查，结果显示，2003年我国冠心病患病率为4.6‰，2008年为7.7‰，2013年为10.2‰，截止到2017年底，我国冠心病患者约有1100万，且每年以5.05%的速度在增长。

02

堵到什么程度会有明显症状

遗憾的是，冠心病的病因和发病机理，目前尚未完全阐明，可能是多种因素综合作用的结果。通过广泛的研究，研究者发现了一些致病的危险因素，如高血脂、高血压、吸烟、糖尿病、缺乏体力活动和肥胖等。

从临床情况来看，冠心病在45岁以上的男性、55岁以上或绝经后的女性、血脂异常、吸烟、肥胖，以及存在家族史的群体中发病率较高。

冠心病患者的主要症状为心绞痛，临床表现为胸前区憋闷疼痛，气短、大汗淋漓、面色苍白，必须停止活动。轻者能够在数分钟内自行缓解，严重者可能危及生命。有时心绞痛的症状可能并不典型,只表现为气急、晕厥、腹痛。

根据冠状动脉狭窄程度不同，患者的表现也不尽相同。当管腔狭窄小于50%时，心肌供血一般不受影响，不会引起明显的临床症状；当管腔狭窄在50%至75%时，静息时心肌供血不受影响，而在运动、心动过速或激动时，心脏耗氧量突然增加，就会暂时引起心肌供血不足，导致心绞痛；当冠状动脉内粥样斑块破裂、糜烂或出血，形成血栓堵塞血管时则可引发急性心肌梗死。

其实在正常情况下，冠状动脉有一定的储备能力。当它的狭窄程度小于50%时，血管可以通过自身的调节进行代偿，基本不会影响心脏的供血。但当重要冠状动脉（如左主干、前降支近端等）狭窄程度大于50%，或其它非重要血管狭窄大于75%时，单纯依靠冠状动脉自身的调节难以满足心肌供血的需求，这时就需要相应的治疗了。

03

治疗冠心病有三种手段

针对冠心病的治疗主要包括药物治疗、支架治疗和外科治疗等3种手段。哪种治疗能够取得较好的疗效，是患者最关心的问题。

一、药物治疗

一般而言，对于症状较轻、非重要部位冠状动脉狭窄小于90%时，通过药物治疗即可达到满意的效果。药物治疗的目的主要是缓解心肌缺血引起的症状，预防不良心血管事件的发生。

常用药物包括β受体阻滞剂（如倍他乐克）、硝酸酯类药物（如硝酸甘油）、钙离子拮抗剂（如地尔硫卓、硝苯地平）、抗血小板药物（如阿司匹林、波立维）和降脂药物（如阿托伐他汀）等。

二、支架治疗

冠脉支架经历了从裸金属支架、药物洗脱支架到生物可降解支架的发展。

支架植入术的原理是：把支架套在一根顶端有充气球囊的导管上，从手腕的桡动脉或大腿根部的股动脉血管处输送到动脉堵塞的部位，然后给球囊充气以打开支架，最后再把带有球囊的导管放气移出。固定在血管里的支架，可对血管形成支撑、疏通。目前，临床应用较广的是药物洗脱支架。

而生物可降解支架作为新一代研发的支架，被誉为“冠脉介入治疗的第四次革命”,其基质骨架及药物载体涂层均由生物可吸收材料制成，在植入人体后，会经过血运重建、支架降解吸收和血管修复3个阶段，3年左右可被人体逐渐吸收。但现在大多数产品仍处于临床试验阶段，缺乏远期随访结果，还需要进一步的观察才能成熟运用到临床中。

三、外科手术

外科手术主要是指冠状动脉搭桥手术，其原理是使用患者自身的血管作为移植材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉，在主动脉和病变的冠状动脉间建立旁路，即“血管桥”，从而把主动脉血液通过“血管桥”引至冠状动脉狭窄远端处，恢复心肌供血。

目前常用的移植材料主要包括乳内动脉、大隐静脉、桡动脉及胃网膜右动脉等，其中左侧乳内动脉和大隐静脉最为常用。乳内动脉远期通畅率较高，10年通畅率可达90%，大隐静脉的10年通畅率为50%至60%。

随着外科技术的不断进步，微创冠状动脉搭桥已广泛应用于临床，它能够减轻手术损伤，有利于术后恢复并降低医疗费用。微创冠状动脉搭桥主要包括小切口冠状动脉搭桥术、小切口冠状动脉搭桥联合支架植入的杂交手术，以及全机器人下进行冠状动脉搭桥术。大多数微创手术的切口为左胸小切口或左腋下小切口。

总的来说，传统冠状动脉搭桥手术发展较为成熟，而以减轻创伤为目的的微创搭桥是未来的发展方向。但微创搭桥对主刀医生及器械设备的要求更高，对病例也有一定的选择性，仅有部分患者适合采用微创或机器人搭桥手术。

04

“搭桥”还是“支架”由什么决定

很多患者曾经都在面临“搭桥”和“支架”的选择时犹豫过，不知道该怎么选。其实，无论支架植入还是搭桥手术，医生都称之为血运重建。也就是说心脏本身的血管已不能保证其有效的血流，不得不另辟新径，重新把狭窄或堵塞的血管打通，或是绕过堵塞部位重新建立新的血流。

相对于支架治疗而言，外科手术具有需要开胸、创伤大、恢复时间慢等缺点。部分患者比较抵触开胸手术，这也是他们选择支架治疗的原因。但是，究竟该如何在两种治疗方式中进行选择呢？在此我们提出一些总结建议。

对于急性心肌梗死、心绞痛药物治疗不佳且冠状动脉造影提示血管有75%以上狭窄，以及1-2处血管狭窄且放支架较为容易的情况，建议进行支架治疗。对于左主干病变、累及前降支近端的大多数双支和三支血管病变、左心功能不全的三支血管病变、合并有需要治疗的瓣膜病变或室壁瘤、合并有糖尿病的多支血管病变、慢性完全闭塞的部分单支和双支血管病变患者，均适合搭桥手术。

通俗来说，单支或两支简单的血管病变，以及冠状动脉急性闭塞所引发的急性冠脉综合征或急性心肌梗死，应优先选择支架治疗。复杂的冠状动脉病变，需要三支或三支以上支架才能解决，又有合并需同期处理的心脏疾病的情况，则应优先考虑冠状动脉搭桥术。

冠状动脉搭桥手术可分为两种：心脏停跳下冠状动脉搭桥、心脏不停跳下冠状动脉搭桥。对于患者而言，无论是心脏停跳还是不停跳，治疗效果区别不大。但是对于年龄大、肾功能不好、呼吸功能不好的患者，采用心脏不停跳的搭桥手术能够降低术后并发症的发生。

总之，对于冠心病的治疗，无论是支架治疗还是搭桥手术均不可能彻底根治，各种治疗手段的目的都是为了缓解症状。因此，手术之后的药物治疗和生活习惯的改变，如控制血糖、控制血压、戒烟、控制体重、健康饮食、适当运动等仍然非常关键，这对于延缓疾病的发展和防止冠状动脉的再狭窄具有重要意义。

来源 健康明白人

主讲 北京安贞医院心外三科A区主任

编辑 汪丹

监制 黄玉迎 侯莎莎

流程编辑 王梦莹

冠心病合并糖尿病，支架或搭桥未进一步获益！ISCHEMIA研究新分析

对于合并糖尿病的稳定性冠心病患者，在最佳药物治疗的基础上，包括支架或搭桥的血运重建是否可改善预后，目前尚不明确。

近期，一项基于ISCHEMIA研究的分析表明，糖尿病合并稳定冠心病的患者，尽管死亡或心梗风险高，但并不能从常规血运重建治疗中额外获益。

该分析一共纳入5900例稳定性冠心病患者，其中位年龄为64岁，24%为女士，估算肾小球滤过率为80 m/(min·1.73 m2 )。

其中，43%的患者合并糖尿病，其糖化血红蛋白水平为7%，30%接受胰岛素治疗。

分析显示，与无糖尿病的患者相比，合并糖尿病的患者死亡或发生心梗的风险增加49%。

中位随访3.1年期间，与无糖尿病的患者相比，对于糖尿病患者来说，在最佳药物治疗的基础上常规进行冠脉造影和血运重建，死亡或心梗风险并未显著降低。

而且，不论男士还是女士，不论是否应用胰岛素，也不论冠脉病变严重程度或左室功能如何，合并糖尿病的患者均未能从积极血运重建治疗中额外获益。

在ISCHEMIA研究中，稳定性冠心病患者被随机分入两组，一组在最佳药物治疗的基础上，进行冠脉造影并在在可行的情况下血运重建，另一组单纯接受药物治疗，仅在药物治疗失败时进行血运重建。

糖尿病定义为：有糖尿病病史，或糖化血红蛋白水平≥6.5%，或使用降糖药物。

来源：Outcomes of Participants With Diabetes in the ISCHEMIA Trials. Circulation, 2021, 144: 1380-1395.

转载：请标明“中国循环杂志”

很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次