糖尿病肾病护理论文(糖尿病肾病护理查房)

医脉通内分泌科 2025年03月24日 14:27 0

文章目录：

1、指南解读 | 李洪梅教授：「糖尿病肾病患者」的血糖管理策略
2、探索糖尿病肾病诊治新途径
3、联合国糖尿病日 | 您了解糖尿病肾病吗？

指南解读 | 李洪梅教授：「糖尿病肾病患者」的血糖管理策略

本文经李洪梅教授授权发布，未经允许请勿转载。

最新数据表明，糖尿病已成为引起终末期肾病（ESRD）的主要原因，中国新发ESRD患者中以糖尿病为病因的占比逐年增加，2015年已达到53.7%。同时2015年糖尿病患者每年新发ESRD的患病人数相比2000年已增加近6倍，严重威胁糖尿病患者的生命健康。

中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组编写了《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》，旨在传递最新研究进展，为DKD的临床规范化管理提供建议。医脉通荣幸邀请到应急总医院内分泌科李洪梅教授针对新版指南进行精彩解读。

专家介绍

李洪梅教授

应急总医院大内科及内分泌科主任，主任医师、研究生导师；中华医学会糖尿病学会营养学组的委员，中华医学会北京内分泌分会委员，北京医师学会内分泌专科分会理事，北京内分泌代谢病学会副会长，北京代谢病学会慢病管理专委会主委，中国老年医学学会内分泌代谢分会常委，北京糖尿病防治协会副会长；参加多项并主持（分中心负责人）国家级、部级科研立项，荣获部级科研立项三等奖两项，在国内学术核心期刊发表学术论文数十篇。

医脉通：李教授您好，请问有关「DKD的诊断」，新版指南要点有哪些？

李洪梅教授

有关DKD的诊断，目前通常根据持续存在的白蛋白尿和/或eGFR水平下降、同时排除其他原因引起的CKD做出临床诊断。

指南指出，在明确糖尿病作为肾损害的病因并排除其他原因引起CKD的情况下，至少具备下列一项者可诊断为DKD：①排除干扰因素的情况下，在3~6个月内的3次检测中至少2次UACR≥30mg/g或尿白蛋白排泄率≥30mg/24h（≥20ug/min）；②eGFR＜60ml/min/1.73m^2持续3个月以上；③肾活检符合DKD的病理改变。

有关肾脏病理改变的分级，指南指出，DKD典型的肾小球病理改变包括肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽及肾小球硬化。足细胞功能异常及凋亡在白蛋白尿的发生、发展中具有重要作用。推荐使用2010年美国肾脏病理协会制定的RPS分级，适用于1型糖尿病和T2DM患者，该分级根据肾脏组织光学显微镜、电子显微镜及免疫荧光染色的改变进行评分，将肾小球损伤分为4级。

有关DKD的临床分期，指南指出，在确诊DKD后应根据GFR及尿白蛋白水平进一步判断CKD分期，同时评估DKD进展风险及明确复查频率，建议DKD的诊断应包括病因、GFR分期和UACR分级。

医脉通：请问DKD患者的血糖推荐目标是？

李洪梅教授

指南推荐根据DKD患者特征制定个体化的降糖控制目标。早期强化降糖可延缓1型糖尿病和T2DM患者的尿白蛋白增加及肾功能下降。

制定DKD患者的血糖控制目标时，应根据年龄、糖尿病病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化控制目标。对于年龄轻、病程短、预期寿命长，低血糖风险低、无合并症及并发症的患者血糖控制要严格，反之应宽松。

图1 DKD患者HbA1c的个体化控制目标

医脉通：针对DKD的降糖药物，临床应如何进行选择？

李洪梅教授

指南推荐优选具有肾脏获益证据的降糖药物。目前多项循证医学研究提示，钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂（SGLT-2i）及胰高糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）在糖尿病患者中具有很好的肾脏保护作用。T2DM合并DKD患者在选择降糖药物时，应优先考虑具有肾脏获益证据的药物，同时应充分考虑患者的心肾功能情况，并根据eGFR水平调整药物剂量。

表1 根据eGFR分期的降糖药物剂量调整一览表

指南推荐SGLT2i用于DKD患者的早期一线联合治疗：确诊DKD的T2DM患者，若eGFR≥ 45ml/min/1.73m^2，无论血糖是否达标均推荐使用SGLT2i以延缓DKD。对于无法使用SGLT2i或使用后血糖仍不达标的T2DM患者，推荐使用具有延缓DKD进展证据的GLP-1RA。

在这里强调一下，eGFR＜30ml/min/1.73m^2的T2DM患者禁止使用二甲双胍，可以在DKD的全程使用利格列汀，但禁止与GLP-1RA合用。DKD患者在选择降糖药的时候，尽量避免使用低血糖风险较高的药物，且应考虑并发症、体重、经济状况及患者偏好等因素。

*具有肾脏获益证据的GLP-1 RA（如利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽）

图2 确诊DKD的T2DM患者降糖药物选择流程图

医脉通：有关DKD的监测和多学科协作诊疗，应如何进行？

李洪梅教授

有关DKD的监测，对于已确诊DKD的患者，应根据eGFR及尿白蛋白水平确定对血肌酐、eGFR、UACR、血电解质等的监测频率以评估疾病进展、指导治疗方案调整等。对于eGFR＜60ml/min/1.73m^2的患者还应监测CKD并发症情况。

有关DKD多学科协作诊疗，DKD的诊疗常常需要内分泌代谢科与肾内科、心血管内科、神经内科、营养科、病理科等多个科室协作，并开展系统的DKD患者自我管理及健康教育。

DKD多学科治疗的主要内容包括：在强化血糖、血压和血脂管理及治疗肾病的基础上，降低心、脑血管疾病风险，防治糖尿病周围神经病变和视网膜病变；对于初诊的DKD患者，应首先进行糖尿病相关并发症的全面评估，并制订相应的个体化治疗策略。

图3 DKD多学科诊治和管理流程与方案

总之，DKD的防治应强调早期筛查、早期诊断、早期治疗，一体化综合管理；患者在确诊T2DM时应进行UACR检测和eGFR评估，以早期发现DKD，以后每年应至少筛查1次。指南推荐DKD患者优选具有肾脏获益证据的降糖药物，无论血糖是否达标，一旦eGFR≥45ml/min/1.73m^2，均推荐使用肾脏获益证据明确的SGLT2i类药物，对于已确诊DKD的患者一定要采用多学科诊治及管理，多学科协作诊疗模式有助于控制病情、减少花费和延缓透析时间。

探索糖尿病肾病诊治新途径

李平，女，中日友好医院临床医学研究所研究员，主任医师。从事中西医结合肾脏病临床与基础研究36年，先后主持承担了国家973、科技部国际合作项目、国家攻关项目、国家自然基金重点项目等国家及省部级科研课题。在国内外期刊及学术会议上发表论文400余篇，其中SCI收录杂志论文70余篇；撰写学术著作11部，主编学术著作5部。获国家留学归国成就奖、十一五执行计划突出贡献奖；卫生部有突出贡献中青年专家、中央机关优秀女科技工作者、国务院政府特殊津贴专家、全国三八红旗手等。

随着人们生活习惯的改变，进入二十一世纪以来中国已经成为全球糖尿病第一大国，作为糖尿病的主要并发症糖尿病肾脏疾病（DKD）在全球患病率高、危害严重，现代医学缺乏有效治疗方法，已经成为发达国家和我国发达地区终末期肾病的首位原因。针对现代医学的瓶颈问题：糖尿病肾脏疾病早期隠袭起病，不易发现；糖尿病肾脏疾病临床蛋白尿期疾病进展迅速为普通肾脏病的14倍，缺乏有效的治疗药物，我们历时二十余年开展了中医药防治糖尿病肾脏疾病的临床和基础研究。

开展中医药治疗糖尿病肾脏疾病的基础与临床研究，为“从肝论治”糖尿病肾脏疾病提供了科学依据。

我们针对近30年来中医药治疗糖尿病肾脏疾病的1464篇临床RCT文献回顾性研究，和350例临床病例研究，发现糖尿病肾脏疾病早、中期患者主要表现为气阴两虚夹血瘀证，其病机为肝失疏泄，肾络瘀阻，肝肾两虚。根据中医“肝肾同源”理论，提出“从肝论治糖尿病肾病”的治疗思路。

针对糖尿病肾脏疾病早期（微量白蛋白尿期），我在临床实践的基础上，结合名老中医经验及在日本多年从事柴苓汤的研究成果，研发了具有益气疏肝，活血利水功效的中药复方制剂——柴黄益肾颗粒（柴胡、黄芪、穿山龙、水蛭、当归、猪苓、石韦）。实验研究发现：柴黄益肾颗粒具有显著减轻糖尿病肾脏和肝脏病理损害的作用，同时下调microRNA21表达，抑制NF-κB信号通路驱动的炎症反应和TGF-β/Smads介导的纤维化。进而，我们利用代谢组学和脂质组学研究发现：柴黄益肾颗粒有效抑制了糖尿病肾病状态下肾脏中尿毒素、葡萄糖苷酸等有机毒素的异常升高，上调磷脂特别是鞘磷脂的水平，上述结果与药物对肝脏代谢的调节作用有关。

针对糖尿病肾脏疾病中期（临床白蛋白尿期）缺乏有效的治疗药物，对已故名老中医时振声教授治疗糖尿病肾病经验进行了系统的分析和整理。针对糖尿病肾脏疾病的主要病机：气阴两虚夹血瘀证，立法益气柔肝，活血通络，组方 “糖肾方”（黄芪、生地、山茱萸、枳壳、鬼箭羽、三七、熟大黄）。经过在北京、上海、天津、唐山、杭州、陕西、成都等地开展多中心RCT临床试验，证实糖肾方可以减少糖尿病肾脏疾病临床蛋白尿并改善肾小球滤过率，其疗效优于国际公认的糖尿病肾病治疗一线用药——ACEI/ARB类药物，多篇研究成果在国际杂志发表。

率先把系统生物学方法运用到中医药治疗糖尿病肾脏疾病的临床与基础研究中，为中医学的整体辨证思维提供了客观证据。

随着人类基因组计划的完成和系统生物学方法的诞生，现代研究的诸多成果被普遍应用到中医中药的研究中。我们认为系统生物学的研究方法更贴近于中医学的理念，与中医整体观不谋而合。

2005年我和清华大学罗国安教授团队合作，获得国家973项目资助，借助系统生物学方法阐述中医药治疗复杂疾病的科学内涵，寻找“病—证”相关的代谢标志物。

首先，我们梳理了近30年以来中医药治疗糖尿病肾病的文献及我们团队既往开展的回顾性病例研究，建立了糖尿病肾病中医证型数据库。对糖尿病肾病中医辨证方法进行了数据挖掘及德尔菲法的专家问卷调查，同时开展横断面病例研究，运用聚类分析、主成分分析、最大似然法的因子分析及典型相关分析等方法，证实了糖尿病肾病从气阴两虚到阴阳两虚最终发展到气血阴阳俱虚的过程，而瘀血贯穿整个病程。

以糖尿病肾病患者血液样本为示范，分别建立了整体代谢指纹谱分析、七大类百余种磷脂定性与定量分析、15种脂肪酸定量分析、21种嘌呤嘧啶相关代谢物定量分析和8种硫醇氨基酸定量分析的系列方法，我们研究发现随着糖尿病向糖尿病肾病的微量白蛋白尿期、临床蛋白尿期和尿毒症期的进展，磷脂类代谢物呈下降趋势；嘌呤/嘧啶核苷类代谢物呈上升趋势。这与中医辨证从阴虚证向气虚证转化，进而转化为气阴两虚证和阴阳两虚证的代谢标志物变化趋势具有良好相关性，进一步研究发现糖尿病肾病阴虚证代表性代谢标志物是一些磷脂类的物质，如PE750， PG747和PC802等；糖尿病肾病阳虚证代表性代谢标志物是肌苷、肌酐、胸苷、腺苷、胞嘧啶、胸腺嘧啶、同型半胱氨酸和S腺苷同型半胱氨酸等。与此同时，我们还利用代谢组学方法对我们开展RCT临床研究的糖尿病肾病患者治疗前、治疗3个月、治疗6个月和正常人血浆中的代谢物进行了分析，结果表明：中药治疗后代谢物轨迹发生了改变，整体代谢效应向正常转化。进一步我们利用定量代谢组学的方法研究了中药治疗后的靶标效应，发现中药治疗后磷脂类代谢物逐渐升高，而嘌呤/嘧啶类代谢物逐渐下降，都在向正常转化。

利用现代研究技术揭示中药糖肾方的分子机制和作用靶点，为中药复方“肝肾同治”提供了科学依据。

中药复方的临床疗效被大家广泛认同，然而作用机制和作用靶点尚缺乏深入的研究。近二十年来，我和团队一直在借鉴现代科学的研究方法和手段阐释中药复方组方配伍规律、药物作用机制和作用靶点。

我们研究发现：柴黄益肾颗粒和糖肾方都有肝肾保护作用，这些作用的机制都涉及抗炎、抗氧化和抗纤维化作用。为了深入探讨阐释中药糖肾方治疗糖尿病肾病的分子机制，我们应用自发性2型糖尿病肾病模型小鼠(C57BL/KSJ-db/db)，取其肾脏组织，采用Affymetrix 全转录本表达谱芯片进行基因表达谱分析。利用高糖刺激肾小管上皮细胞系，结合重组表达质粒和siRNA转染技术，利用Western blot、免疫组织化学和细胞电镜技术等方法检测基因表达和细胞自噬水平，探索糖肾方改善糖尿病肾病的分子靶点及其机制。

结果发现，糖肾方可以显著降低糖尿病肾病模型小鼠的尿白蛋白水平和细胞外基质沉积，减轻肾损伤；基因表达谱芯片验证结果表明早幼粒细胞白血病锌指蛋白（Promyelocytic leukemia zinc finger protein，PLZF）可能是糖肾方改善糖尿病肾病的分子靶点。

体内实验发现，糖肾方可以逆转db/db模型小鼠肾脏中PLZF表达升高和自噬水平下降。

体外实验表明，高糖可诱导肾小管上皮细胞PLZF表达升高、自噬水平下降，而糖肾方可通过下调PLZF表达激活细胞自噬水平，减轻细胞胶原等的积聚。

我们还通过3种动物模型发现糖肾方对于脂肪肝具有确切的疗效，并对该复方的活性成分及相关治疗机制进行了深入研究。首次发现糖肾方治疗脂肪肝依赖于SIRT1-AMPK通路介导的脂质自噬。与清华大学化学系梁琼麟教授团队合作，采用液质联用方法鉴定了糖肾方的29种主要入血单体成分，通过体外脂质沉积的细胞模型和荧光筛选方法发现了糖肾方中的一种异黄酮化合物—刺芒柄花素是其主要的有效成分。进一步的机制研究发现，刺芒柄花素可以激活AMPK，抑制mTORC1磷酸化，促进TFEB核易位，增强溶酶体生成、自噬体-溶酶体融合，改善自噬流，最终增加脂质自噬，减轻肝脏脂质蓄积。上述研究为中药糖肾方“肝肾同治”提供了科学依据。（李平中日友好医院）

（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

联合国糖尿病日 | 您了解糖尿病肾病吗？

【导读】

11月14日是联合国糖尿病日，今年是第16个联合国糖尿病日。今年的主题是“教育保护明天（Diabetes: education to protect tomorrow）”，旨在医疗卫生专业人员和糖尿病患者需要更好地获得优质的糖尿病教育。

一、什么是糖尿病肾病呢？

糖尿病肾病是糖尿病所致的肾病变，是糖尿病并发症当中的一种。主要的症状是蛋白尿、高血压、肾损伤等等，如果得不到及时的有效和治疗，最终会发展成尿毒症，危及患者的生命。

二、糖尿病肾病的发病率高吗？
糖尿病肾病的发病率是很高的，它是非常常见的糖尿病并发症的

种类。在1型糖尿病患者当中，它的发病率能够达到30%~40%，在2型糖尿病患者当中，它的发病率能够达到15%~20%。这样的发病率已经是非常高的，并且近年来发病率也是呈上升趋势的，因此不能轻视。
三、得了糖尿病一定会出现糖尿病肾病吗？
既然糖尿病肾病有这么高的发病率，很多糖尿病患者都非常担心，认为只要得了糖尿病，最终会都会出现糖尿病肾病。其实经过研究表明，并不是所有的糖尿病患者最后都会出现糖尿病肾病，但是前提条件是血糖控制得很好，并且有非常到位的生活干预。并且现如今科学技术水平是不断进步的，医学水平也在不断进步，各位糖尿病患者还是应该专注于眼下，做好预防比较好。

四、哪些糖尿病患者是糖尿病肾病的高危人群呢？

既然说到并不是所有的糖尿病患者最终都会得糖尿病肾病，这并不意味着糖尿病患者能够放下心中的大石，对于一些糖尿病患者来讲，他们更容易患上糖尿病肾病。比方说体重超重的糖尿病患者、长期吸烟的糖尿病患者、生活习惯非常不好的糖尿病患者等等，这些人群更是应该做好预防。

五、糖尿病患者怎样才能早早发现自己得了糖尿病肾呢？

糖尿病肾病在早期并没有特别明显的症状，所以很多人都会忽视掉。很多人认为自己在尿液中没有泡沫，也就是说没有蛋白尿就可以断定自己没有糖尿病肾病，其实这样想法是不对的。尿液中一旦出现了泡沫被测出了蛋白尿就已经表明糖尿病肾病已经发展得很迅速了，起码可以确定不是早期。这就要求糖尿病患者应该定期地去医院做相关的检查，检查一下尿白蛋白和肾功能。
六、糖尿病肾病应该如何做好生活护理？
得了糖尿病肾病，除了积极的治疗以外，也要在生活中加以干预。如果有抽烟的坏习惯，应该迅速戒烟，如果超重就要减肥。养成运动的好习惯，规律的进行运动，坚持下去。在饮食上也应该加以注意，除了控制糖分以外，也要控制盐分和脂肪，控制血压和血脂。

【本期专家】