某二型糖尿病病人(某2型糖尿病患者,体态肥胖,三多一少症状不太明显)

• 1、病例分析李乃适：2型糖尿病患者个体化治疗
• 2、中医精准辨证治疗2型糖尿病病例分享
• 3、糖化血红蛋白（A1c）≥?7?%：无症状2型糖尿病患者的冠心病预警

病例分析李乃适：2型糖尿病患者个体化治疗

病例详情

病例一

患者农民，患2型糖尿病10年，近几年辗转我市几家综合医院内分泌科住院治疗，用过多种胰岛素，住院期间血糖控制不达标，出院后情况不乐观，长期在高血糖的内环境中生存，并发症也渐显，视网膜病变已形成。

本次门诊随机血糖26.8mmol/L，近三月口服二甲双胍片，早-诺和灵30R14u；晚－长秀林12uIH，期间用过诺和锐。经强化治疗后，血糖控制不到理想水平。自诉饮食无法达到严格控制，无法回忆清楚相关监测指标。

近三月，全天血糖三餐前均超过10mmol/L。辅助检查：肝肾功能正常，本次门诊随机血糖26.8mmol/L。近三月，全天血糖三餐前均超过10mmol/L，三餐后20 mmol/L左右，C肽不详。

病例问题

1.下一步该如何选择胰岛素及调整剂量。

2.低收入患者个体化的治疗方案。

病例二

患者女性，74岁，糖尿病8年，2007年发现糖尿病后，当时血糖7.8mmol/l，口服消渴丸，3粒/次 bid，血糖控制平稳。两年后血糖升高，消渴丸改服为，5粒/次，bid，血糖控制平稳。

患者也曾口服二甲双瓜肠溶片后，因胃肠副作用大而停药，改服糖适平每次1片，早晚各一次近半年来，患者血糖不稳，增加消渴丸口服剂量为8粒/次，bid。测最高血糖8.5mmol/l。

目前患者只检查过餐前，餐后2小时血糖，无其他检查。最近半年来测晨空腹血糖7-8.5 mmol/l，早餐后2小时血糖总是10-12.8 mmol/l。午餐2小时后血糖5.8 mmol/l。

其余时间段没有测过血糖，本院关于糖尿病检查项目只有测血糖，也没有到过其它地方就诊。既往饮食习惯规律，本次测血糖早晚餐后2小时12.5 mmol/l和7.8 mmol/l。辅助检查：生化全项均正常。

病例问题

患者是否对消渴丸产生耐药，现改服糖适平1片/bid，bid，是否还有更好的治疗方案？

核心讨论问题

关于2型糖尿病如何选择胰岛素及调整剂量。

病例讨论

李乃适：首先我在这里简单说一下为什么今天我希望在这里和大家讨论一下2型糖尿病的个体化治疗。其实近10年有关糖尿病的指南在不断制定出来并被推广，看起来糖尿病 尤其是2型糖尿病的治疗似乎非常简单并易于操作，那么我们是不是就认为糖尿病很简单很容易处理好呢？

我的观点：某种意义上来说，这种观点有一定道理：指南 的推广使糖尿病的规范化治疗得到很好地推动。但是仅有规范化治疗仅仅是完成了第一层次的提高，第二层次是根据病人的特点进行个体化治疗。

个体化治疗的概念 是基于2型糖尿病的异质性而相应产生的。随着以后糖尿病的治疗要求基本上在社区完成，个体化治疗的思想在基层的推广将特别重要，我还是先说一点我的原则， 一会再根据原理进行例1的讨论，内分泌腺功能减退治疗原则：“缺什么补什么”， 但其激素补充治疗比较复杂，不像甲减。

因而最易成功的方法必须是尽可能接近正常人生理性胰岛素分泌，正常人胰岛素分泌可以理解为基础胰岛素和餐时胰岛素的 结合，给大家看下示意图

李乃适：3个红色峰就是餐时胰岛 素，紫色是基础胰岛素。餐时胰岛素容易理解，就是对付吃饭引起的血糖升高。基础胰岛素是维持人体基本功能的，每时每刻都有，但是量很低。

所以越接近正常人 胰岛素分泌的胰岛素用法，越容易维持血糖稳定，如段大夫所说，胰岛素泵是最灵活可以模拟任何形式的胰岛素分泌，是最接近生理的，当然缺点是贵。

然后再次一 等的是超长效胰岛素类似物 3餐前超短效类似物。看图2也比较直观。再次一等的是用短效胰岛素替代餐时胰岛素，中效胰岛素睡前替代夜里的基础胰岛素。白天的基础胰岛素要靠短效的拖尾效应。

看第三张图。还有一种是预混胰岛素的打法，就是把短效和中效胰岛素按比例配在一起，打两次，早晚餐前，这 方法减少打针次数，但不够接近生理，见最后一图。

那么我们来看例1，晚上长秀霖12单位是替代基础胰岛素的，而早餐时的预混胰岛素又加了一部分的基础胰岛 素，因此这种配伍不合理；而餐时胰岛素只能由早晨的这一次预混胰岛素的速效成分来替代，显然对午餐和晚餐没有替代的措施，

因此这一方案极不合理，可以考虑首先 改为长秀霖 3餐前短效或速效胰岛素的方案，然后监测血糖并调整，在血糖控制合适的时候，看情况可以考虑试试能不能调整为2次预混胰岛素。

高大夫对病例的评论我很同意，理论上应该补充这方面信息，我们姑且先认为患者肝肾功能均无大碍，个体化治疗的原则，一方面要依照内分泌学的治疗原则，另一方面要根据患者 血糖变化的规律去调整。

医生A：30r人胰岛素能完全代替短效和中效吗？

李乃适：其实应该说不能精确替代，有时候胰岛素该升高了，30R提供的不够，不足的部分靠自身胰岛细胞的剩余功能去分泌胰岛素。另一方面，胰岛素该降低了，该低的时候不低，那时候容易出低血糖。

医生B：李老师，能否指点一下，病例二用消渴丸的那个患者，该如何正确用药？

李乃适：首先回答病例2的提问，一般来说，对磺脲类药物不说耐药，说继发失效。就是说这种药是压榨胰岛细胞分泌更多的胰岛素的。到胰岛细胞基本上工作能力分泌的胰岛 素不够的时候，血糖就上升了。消渴丸的降低血糖的功能是靠里面的优降糖成份起作用的，是作用很强的磺脲类药，如果它失效，一般用同一类的药是效果不理想的，比如糖适平。

在这例里，要很注意患者是74岁老年人，必须警惕低血糖。所以，如果观察饮食和运动情况稳定，其实用甘精胰岛素是比较安全的方法，可以早晨用。看似餐后血 糖并不太高，可以观察用糖苷酶抑制剂的效果。（为保护医生和患者隐私，对姓名采取化名处理）

专家点评及总结

李乃适：糖尿病规范化治疗仅仅是完成了第一层次的提高，第二层次是根据病人的特点进行个体化治疗。

个体化治疗的原则，一方面要依照内分泌学的治疗原则，另一方面要 根据患者血糖变化的规律去调整。

内分泌腺功能减退治疗原则：“缺什么补什么”， 但其激素补充治疗比较复杂，因而最易成功的方法必须是尽可能接近正常人生理性胰岛素分泌，正常人胰岛素分泌可以理解为基础胰岛素和餐时胰岛素的结合，越接近正常人胰岛素分泌的胰岛素用法，越容易维持血糖稳定。

胰岛素泵是最灵活可以模拟任何形式的胰岛素分泌，是最接近生理的，当然缺点是贵。然后再次一等的是超长效胰岛素类似物 3餐前超短效类似物。再次一等的是用短效胰岛素替代餐时胰岛素，中效胰岛素睡前替代夜里的基础胰岛素。

病例一中配伍不合理：晚上长秀霖12单位是替代基础胰岛素的，而早餐时的预混胰岛素又加了一部分的基础胰岛素，而餐时胰岛素只能由早晨的这一次预混胰岛素的速效成分来替代，对午餐和晚 餐没有替代的措施，应该首先改为长秀霖 3餐前短效或速效胰岛素的方案，然后监测血糖并调整。

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中医精准辨证治疗2型糖尿病病例分享

近年来，2型糖尿病发病率明显升高，严重危害人类健康，中医学称之为“消渴病”。 历代医家对本病的治疗原则及方药，有着广泛深入的研究。兰州市中医医院糖尿病科本着继承发展的理念，形成“中医辨证，西医辨病，内调外治，中药为主，中西结合”诊疗模式，精准辨证分型治疗2型糖尿病，取得良好的效果。

患者孙某某，男性，45岁。发现血糖升高1月，于2018年8月10日就诊。患者于1月前无明显诱因出现口干，多饮、多尿，并有伴神疲乏力等症状，当时未重视，上症逐渐加重。该患者曾于外院就诊，建议其应用胰岛素降糖治疗，患者对于应用胰岛素心存顾虑，希望中医治疗，遂于我院糖尿病科就诊。症见：口干而不欲多饮水，伴乏力纳差，小便频数，夜尿5-7次，大便时溏，睡眠尚可。查尿常规示：尿糖，2 ，空腹血糖11.0mmol/L，初步诊断为“2型糖尿病”。接诊该患者时发现该患形体较胖，舌质淡，苔微黄而厚腻，脉象滑数，中医辨证为脾运失调，痰湿阻滞。进一步检查患者胰岛功能发现，该患者胰岛分泌功能尚可，以胰岛素抵抗为主，符合 “2型糖尿病”特点。根据患者病情特点，拟定治疗方案，中药处方以健脾运津，清化痰湿为主，方选六君子汤加减，药用山药，白术，茯苓，陈皮，半夏，黄连，女贞子，墨旱莲，葫芦巴，总以健脾化湿而不伤阴，养阴清热而不滋腻碍脾为原则。同时，根据患者的体质情况，指导患者合理控制饮食，为其制定体育运动计划。经综合治疗1月，患者口干、多尿，乏力等症状明显缓解，精神、体力明显改善，饮食可，二便正常。血糖逐步下降，全天血糖波动在6.1-11.9mmol/L，空腹血糖：6.0-7.5mmol/L。后长期门诊调治，至今血糖控制良好。

辨证论治是中医诊疗的精髓，是以中医理论为指导，通过四诊所搜集的资料，进行综合分析，从而辨明疾病的病变性质、病变部位以及邪正双方盛衰状况。然而在疾病的某些阶段，仅凭四诊所获得的信息进行宏观辨证往往证据不足，在这种情况下，就应结合现代医学实验室检查，谨查疾病的微观指标，从而为治疗疾病提供客观依据。该患者的诊疗过程，正体现了“中医辨证，西医辨病”整体思想，中医辨证为脾运失调，痰湿阻滞，西医辨病提示患者处于糖尿病早期，以胰岛素抵抗为主。此时正是中医药治疗介入的最佳时期，因而能够取得良好的疗效。在治疗上以“中药为主”，观察病情以“中西结合”模式，在患者各临床症状缓解的同时，监测血糖指标，既有宏观症状的好转，亦有微观血糖指标的改善，为中医药治疗此类疾病积累了经验，并提供了有力的依据。

糖化血红蛋白（A1c）≥?7?%：无症状2型糖尿病患者的冠心病预警

心内科神经内科感染科

多数2型糖尿病患者在血糖控制理想的情况下，症状轻微甚至无症状，但急性冠脉综合征经常发生于此类无症状2型糖尿病患者群体中。而学界却鲜少探究血糖控制对2型糖尿病患者冠心病的影响，以及此类患者的血管斑块情况。

《国际心血管影像学杂志》（Int J Cardiovasc Imaging）近期发表的一项研究关注了这一问题，探索了此类患者的血糖控制对于冠心病发病率、发病程度以及斑块易损性的影响。

该研究共入组了90例无症状2型糖尿病患者，年龄在40岁至65岁之间。研究者根据患者的糖化血红蛋白水平（A1c）,将患者分为A1c<7与A1c≥7%两个亚组，并比较了两组患者的动脉粥样硬化阻塞发病率（冠状动脉狭窄≥50%）以及斑块病变情况。入组患者均接受冠状动脉多排螺旋CT（MDCT）检查。而MDCT观察到的血管正性重构（PR）及低密度斑块（LAP），往往是急性冠脉综合征的先兆。

MDCT统计结果显示，共有38例患者存在冠状动脉硬化斑块，其中A1c<7组有11例，A1c≥7%组占27例。14例患者存在严重的血管腔道阻塞，其中A1c<7组3例，A1c≥7%组11例。同时，A1c≥7%组患者的非钙化斑块发生率更高，两种易损斑块（RP和LAP）同时出现的可能性也更高。

研究指出，无症状2型糖尿病患者的糖化血红蛋白水平或可预测急性冠脉综合征的发生风险。A1c≥7%的患者更容易出现冠心病以及易损性动脉粥样硬化冠脉斑块。

参考文献：Tavares CAetal, Int J Cardiovasc Imaging 2016 Jul18;[Epub ahead of print] PMID:27432440

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