糖尿病三联方(糖尿病三联疗法)

• 1、临床医案之大补阴丸合四妙丸、桃核承气汤治疗糖尿病周围神经炎
• 2、糖尿病治疗：口服药三联+多次胰岛素、图表流程好掌握
• 3、集体“违背祖训”的神医们，到底是什么来路？

临床医案之大补阴丸合四妙丸、桃核承气汤治疗糖尿病周围神经炎

糖尿病性周围神经病是最常见的慢性并发症之一，是一组以感觉和自主神经症状为主的周围神经病变，与糖尿病肾病、糖尿病视网膜病共同构成糖尿病三联征。中医采用辨证论治与整体观或活血化瘀或滋补阴阳或清热燥湿等不同的治疗方法，疗效显著。现分享我一医案：

张某某，女，47岁，2021年3月6日。患者患糖尿病8年，服西药降糖药，空腹血糖仍波动在8～10mmol/L之间。近2年又出现糖尿病性周围神经病变，近因加重前来诊治。刻诊：下肢沉重，呈对称性刺痛，夜间甚，伴有穿袜子样感觉，形体消瘦，头晕目眩，五心烦热，大便干结，口苦口腻，舌质暗红瘀紫，苔黄腻，脉沉细涩。

证属：阴虚湿热夹瘀。

治则：滋补阴津，清热燥湿，活血化瘀。

拟方：大补阴丸合四妙丸、桃核承气汤加减。

处方：龟板10g，先煎十分钟，知母12g，熟地18g，薏仁30g，苍术12g，怀牛膝12g，桃仁10g，大黄10g，同煎，桂枝6g，炙甘草6g，芒硝6g，冲服，蜂蜜10ml。7剂，水煎服。

3月13日二诊：大便通畅，以前方减大黄为3g，芒硝2g，7剂续服。3月20日三诊：头晕目眩减轻，加鸡血藤60g，忍冬藤30g，川牛膝30g，7剂续服。

3月28日四诊：夜间疼痛好转，五心烦热消除，以二诊方20剂善后。

5月13日患者看胃病诉，此前周围神经病一切尚好。

体会：中医对这个病早就有记载，如清代《王旭高医案》就有这样的描述：“消渴日久，但见手足麻木，肢冷如冰”，讲的就是糖尿病周围神经病变。此案患者有五心烦热、大便干结辨为阴虚，下肢沉重、口苦口腻、苔黄腻辨为湿热，刺痛夜甚，舌质暗红瘀紫辨为瘀血，综合辨为阴虚湿热夹瘀证。方以大补阴丸滋阴清热，四妙丸清热燥湿，桃核承气汤泻热祛瘀，经方合方，疗效显著。

糖尿病治疗：口服药三联+多次胰岛素、图表流程好掌握

前文《什么是糖尿病》中已经讲述，2型糖尿病是因胰岛素绝对或相对分泌不足或（和）胰岛素抵抗而导致高血糖为主要症状的代谢紊乱性疾病。因此，治疗糖尿病的重要手段之一就是采取综合治疗方法来降低血糖。下面来看看《中国糖尿病防治指南》提供了怎样的治疗策略和路径。

2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强，常需要多种手段的联合治疗。

生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。

如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，则启动药物治疗。

1、首先单药治疗

首选：二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。

如果不适合二甲双胍治疗者，可选择 a-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。

2、二联治疗

如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可进行二联治疗。即：

二甲双胍 胰岛素促泌剂 （磺脲类药物：格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等；格列奈类药物：瑞格列奈、那格列奈等）

二甲双胍 a-糖苷酶抑制剂 （阿卡波糖、伏格列波糖）

二甲双胍 DPP-4抑制剂 （沙格列汀、西格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀）

二甲双胍 TZDs （罗格列酮、吡格列酮）

二甲双胍 SGLT-2抑制剂（达格列净、坎格列净、恩格列净）

二甲双胍 胰岛素

二甲双胍 GLP-l受体激动剂（艾塞那肽、贝那鲁肽、利拉鲁肽、度拉糖肽）

3、三联治疗

上述不同机制的降糖药物可以三种药物联合使用。

二甲双胍 其他两种

4、多次胰岛素治疗

如三联治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素）。

特别提示：采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。

目前糖尿病治疗药物包括口服药和注射制剂两大类。

口服降糖药主要有促胰岛素分泌剂、非促胰岛素分泌剂、二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4抑制剂）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2抑制剂）。

注射制剂有胰岛素及胰岛素类似物、胰高血糖素样多肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂）。

1、口服药物

（1）促胰岛素分泌剂

促进胰岛素分泌，主要包括磺脲类和格列奈类。

① 磺脲类药物

包括格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等。该类药物通过促进胰岛β细胞分泌胰岛素来控制血糖，使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；也会使体重增加。

该类药物适用于与二甲双胍或与其他降糖药物联合使用控制血糖。

使用时的注意事项包括肾功能轻度不全者可选用格列喹酮；依从性不好者建议选择每日一次服用的药物。

② 格列奈类药物

包括瑞格列奈、那格列奈。该类药物通过增加胰岛素分泌发挥降糖作用，用法同磺脲类药物。此类药物吸收后起效快、作用时间短。使用不当可导致低血糖，但低血糖的发生率和程度较磺脲类药物轻。

（2）非促胰岛素分泌剂

包括二甲双胍类、噻唑烷二酮类和a-糖苷酶抑制剂。

① 二甲双胍

二甲双胍对正常人几乎无作用，而对糖尿病患者降血糖作用明显，不影响胰岛素分泌，减少肝脏葡萄糖的输出，有轻度的减轻体重作用，可减少心血管疾病、死亡发生的风险和预防糖尿病前期发展为糖尿病。

二甲双胍单独使用不导致低血糖 。

二甲双胍是当前糖尿病指南推荐治疗2型糖尿病的一线用药，可单独使用或和其他降糖药物联合使用。

② 噻唑烷二酮类药物

常用药物有罗格列酮、吡格列酮。该类药物可以通过增加胰岛素的敏感性来改善血糖。副作用包括体重增加、水肿、增加心衰风险。单独使用时不导致低血糖，与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险。

噻唑烷二酮类药物可以与二甲双胍或与其他降糖药物联合使用治疗2型糖尿病的高血糖，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。

③ α-糖苷酶抑制剂药物

包括阿卡波糖、伏格列波糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分、餐后血糖明显升高的患者。其作用机制为抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，可降低餐后血糖、改善空腹血糖。使用时通常会有胃肠道反应。

（3）DPP-4抑制剂

主要通过增加胰岛素分泌改善血糖。目前国内上市的有沙格列汀、西格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀 5种。可单药或联合使用以治疗2型糖尿病。单用不增加低血糖风险，也不增加体重。

（4）SGLT-2抑制剂

通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收、促进葡萄糖从尿中排泄达到降血糖目的，兼具减体重和降血压作用，还可以降低尿酸水平、减少尿蛋白排泄、降低甘油三酯等。单药或联合使用以治疗2型糖尿病。单用不增加低血糖风险。

主要有达格列净、坎格列净、恩格列净。达格列净和恩格列净餐前餐后服用均可，坎格列净需在第一次正餐前口服。

该类药物除了有较强的降糖作用外，还有很强的独立于降糖作用之外的减少2型糖尿病患者心血管疾病、心功能衰竭和肾功能衰竭发生风险的作用。

2、注射药物

（1）胰岛素

可分为常规胰岛素、速效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和预混胰岛素。根据患者的具体降糖需求选择不同的胰岛素。胰岛素的常见副作用为低血糖和体重增加，接受长期注射胰岛素的患者还可出现皮下脂肪增生和萎缩。对胰岛素过敏少见。

（2）GLP-1受体激动剂

通过激动GLP-1受体而发挥降糖作用。通过增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。

目前国内上市的GLP-1受体激动剂有艾塞那肽、贝那鲁肽、利拉鲁肽、度拉糖肽，均需皮下注射使用。

临床试验结果显示利拉鲁肽和度拉糖肽有独立于降糖作用之外的减少2型糖尿病患者发生心血管病变风险的作用。

GLP-1受体激动剂的常见副作用为恶心、食欲减退。

特别提示：以上内容整理于《中国2型糖尿病防治指南》和陈灏珠等主编的《实用内科学》（第十四版），仅供科普学习和了解，不作临床治疗应用，如果患有糖尿病，请到医院在专业医生指导下诊治。

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集体“违背祖训”的神医们，到底是什么来路？

记者 | 马越

编辑 | 许悦

“我翻来覆去地思想斗争一个月，最终做出了一个违背祖宗的决定，把祖传的秘方无偿奉献出来，让药厂批量生产，这样就算我不在了，这个秘方还能继续救人。”

在一个名为《神医宇宙》的网络视频中，30多个“神医”，要么穿着民族服装，要么以业内德高望重老专家身份出现，一本正经地念着上述高度雷同的台词。

所谓的“神医宇宙”，其实是地方电视台虚假广告中经常出现的演员。在2017-2019年期间，这些虚假广告成为了B站鬼畜区的热门素材，被网友用调侃、恶搞的方式解构。这次“神医宇宙”的再度走红，是有人将B站up主“薄凉少年呀”在2020年3月制作的视频搬运到了抖音，再流传到了微博，逐渐引发了破圈效应的讨论。

如果你集中观看这些广告，会发现明显的套路——“神医”们有不同的身份，但都是家中数代行医，为了广大老百姓，经过一个月（或者半个月）的思想斗争，最终做出一个违背祖宗的决定（指将祖传秘方交给工厂批量生产）。而他们或是老中医，或是蒙医，又或者是苗医、藏医，所擅长治疗的疾病从风湿、心脑血管疾病，到高血压、糖尿病，再到哮喘无一不包。

其中最为明显的破绽，则是演员变换不同身份扮演神医专家。其实早在2017年，一个叫“刘洪滨”的老太太就被曝光：3年时间里，这名“专家”以9个不同身份出现在吉林、黑龙江、河南、西藏等多个省级电视台的养生访谈类节目里，推荐的“药品”也五花八门，什么“苗仙咳喘方”“天山雪莲”“老院长祛斑方”“蒙药心脑方”……

被B站网友们集体揭穿的，还有更多伪神医们，比如“雄氏老方”的皇室御医后代雄凤山；草原老蒙医、民间治喘蒙医王、丹神定喘传承人，被当地人称“大善人”的乌仁吉；维医大师、三神定喘传承人阿古力等等。

这些伪神医们，卖得到底是什么药？

界面新闻记者试图从B站、百度贴吧等各种网络素材中，整理出一份“神医与他们代言的药品”名单。

其中打着中医中药旗号的有：“雄凤山”雄氏老方风湿骨康片；“霍一手”霍一手灵耳贴；“刘一手”藏红花大膏药；“刘一毛”长白山欣古捷胶囊；“海一毛”海一毛明目贴；“丁三怪”拔喘膏；“郑三毛”郑三毛前列贴；“周恩起”御生堂壮腰老方；“刘洪斌”：唐通5.0；“张文荣”张氏心脑方；“刘伟”毛根生；“王志今”九千堂化糖老方；“方继红”老根生发汤、36味帝皇养肾丸；“李炽明”一子三叶茶；“袁世平”三联刻棠；“郑国清”苦瓜桑叶片；“唐炳坤”五七降糖药；“郭永洁”仙灵地黄补肾汤；“曲大夫”曲大夫前列腺贴。

打着苗医旗号的有：“刘洪斌”药王风痛方 、苗祖定喘方；“黎凤山”苗祖圣方；“王玲”王氏定喘方；“苗老八”苗仙咳喘方。

打着蒙医旗号的有：“乌仁吉”丹神定喘；“乌仁奇”蒙宝二十五味；“乌仁迪”圣丹定喘 ；“乌恩奇”定喘1号；“阿南吉”蒙药亿列康；“格尔泰”欣沸三宝汤；“刘洪斌”蒙药心脑方；“达日吉”蒙丹抗拴；“吴志强”蒙药定喘方。

还有打着藏医旗号的“索朗次仁”藏福康；“金哈达”通心降压方。甚至还有打着维医旗号的“阿古力”三神定喘。

这些药是真的吗？界面新闻记者登录国家药品监督管理局官网查询发现，上述产品没有一个有药品登记备案。这也意味着，它们是妥妥的“三无产品”或者说是假药。

2012年，济宁晚报就报道称，家住汶上县的翟先生在电视上看到一则乌仁迪推荐的圣丹定喘广告后买来服用，不料服用一个多月后病情非但没有改观反而急剧恶化，广告中的救命药，差一点就成了害人的致命药。

虚假医药广告大行其道，早在几年前就有媒体曝光称，医药广告片制作已经形成了完成的产业链，有专业的配音网站、演员经纪代理，甚至全套制作的广告公司，3D动画、健康讲座、剧情广告五花八门。有人专门成立电视购物公司，从药厂购入“药品”并更名，再通过传播公司到电视台做养生节目推广，一旦有人来电话，就有经过培训的导购用事先排练好的话术大肆兜售。

根据澎湃新闻的说法，一段20分钟左右的片子，涉及专家、主持人、观众和患者等角色，报价各不相同，总预算大概10万元。

地方电视台成为虚假医药广告的重灾区，很大程度上是由于它的受众决定的。地方电视台虽然在全国的辐射能力弱，但它们了解本地观众，在地方的影响力更强。而热爱地方台的老年观众，更是医药广告想要精准定位的人群。

虚假医药广告很明显是违法的。2015年实施的新《广告法》明确规定，电视台不得以介绍健康、养生知识等形式，变相发布医疗、药品、医疗器械、保健食品广告。也就是说，无论专家真假、专题片是否标明“广告”，只要是变相医药广告，就已经违法了。

2016年，《关于进一步加强医疗养生类节目和医药广告播出管理的通知》发布，严禁医疗养生类节目以介绍医疗、健康、养生知识等形式直接或间接发布广告、推销商品和服务。

在2017年的“刘洪斌事件”之后，国家工商总局网站曾经公布了13个被查处的违法广告案例，涉及“刘洪斌”的共有8个，包括天津市广播电视台发布的“天山雪莲”“明目二十五味丸”广告、河北省魏县广播电视台发布的“唐通5.0”“康谷丹舒筋活络丸”广告、辽宁省北镇市广播电视台发布的“唐通5.0”广告、山东省兰陵县广播电视台发布的“唐通5.0”广告、宁夏广播电视台发布的“老院长祛斑方”“龙舒泰地龙胶囊”广告等。罚款8000元-20万元不等。

尽管法律规定明确，但涉及虚假医药广告的实际执行中，要破除这个巨大的利益链条并不容易。整治最常见的监管方式是取缔、查封、下架，但恐怕目前这些处罚力度和造假者的获利相比，还远远不够。