有糖尿病能做肝移植吗(糖尿病患者能做肝移植吗)

• 1、肝移植后又胰十二指肠切除 一中心再创生命奇迹
• 2、赵家胜：当糖尿病遇到“肝不好”
• 3、无缺血肝脏移植联合胰岛移植手术获成功

肝移植后又胰十二指肠切除 一中心再创生命奇迹

18年前腾先生因肝癌在我市第一中心医院接受肝移植手术获得新生，18年后在同一家医院他再次接受高难度手术，成功切除胰十二指肠，又创生命奇迹。据介绍，文献报道显示，腾先生这种肝移植后长期生存5年以上新发恶性肿瘤，又能成功地进行根治性胰十二指肠切除术的病例，全世界仅美国宾夕法尼亚大学医院报道过1例，腾先生是全世界第二例成功获治的病人。

18年前，53岁的腾先生确诊肝癌，当时我市第一中心医院肝移植科刚刚创立4年， 他反复思量决定接受肝移植手术。那时肝移植还是一项新技术，腾先生的选择也意味着要承担不确定的风险。手术很成功，腾先生顺利出院，术后肿瘤没有复发，肝功能正常。当年腾先生选择相信医生，而医生用这份信任创造了生命奇迹。今年4月，古稀之年的腾先生因为突发腹痛，寒战，高热伴皮肤巩膜黄染入住一中心医院肝胆外科，诊断结果是“肝胆管结石伴急性胆管炎”。该科史瑞副主任医师进行ERCP治疗取石，其后顺利出院。9月份，腾先生再次出现黄疸住院，造影显示已无结石残留，史瑞在放置引流管的同时刷取了胆道细胞，病理结果发现了隐蔽的肿瘤细胞，被确诊为“胆总管下段恶性肿瘤”，需要进行根治性胰十二指肠切除术。这是普通外科最复杂、并发症多，难度大的手术之一。术中操作需要“四切三吻”，既要切除胆囊、大部分胃组织、胰头和十二指肠，又要进行胆肠、胰肠和胃肠吻合重建。而腾先生患有糖尿病、做过肝移植手术，腹腔内粘连严重，加之肝移植术后长期服用免疫抑制剂，术后吻合口漏，继发感染的机会大大增加，可以说这次手术比上次肝移植的风险还要大。

面对复杂的病情，该院普通外科兼肝胆外科科主任张雅敏多次组织病例讨论，沈中阳院长、郑虹副院长、18年前为该患者实施肝移植手术的邓永林主任等都参加了讨论，并取得了一致性的结论：为使患者的生存得到最大限度延长，实施根治性胰十二指肠切除术依旧是最佳选择。经过考虑，腾先生再次选择了信任医生，配合开展手术。10月16日张雅敏主任团队为腾先生实施了手术，经过6小时奋战，完成了癌变部分的精准切断和消化道的精密重建，手术十分成功，整个复杂的手术过程几乎没有出血，腾先生顺利返回监护病房。术后，在医护团队的悉心照料下，腾先生无任何并发症，并于本月9日再次顺利出院。魏国新 汤月欣

来源： 天津日报

赵家胜：当糖尿病遇到“肝不好”

媒体：家庭用药

专家：赵家胜（内分泌代谢科）

血糖平稳与“肝”有关

正常情况下的血糖（即血液中的葡萄糖）水平波动很小，空腹血糖为3.9 ～ 6.1 毫摩/ 升，餐后血糖一般不超过7.8毫摩/ 升。血糖之所以很稳定，主要是由于机体存在一套完整的神经内分泌和肝脏调节机制。

■ 禁食条件下，血糖与“肝”息息相关

肝脏通过糖原( 葡萄糖在肝脏内的储存形式是糖原) 分解和糖异生( 氨基酸和脂肪酸在肝脏内可转化为葡萄糖) 两个途径产生内源性葡萄糖，所以即使我们24 小时不吃东西，也不至于引起空腹低血糖。

■进食情况下，血糖与“肝、肌肉、脂肪”等相关

米、面等含淀粉的食物经消化吸收后产生的外源性葡萄糖，会使血糖升高，进而刺激胰岛B 细胞分泌胰岛素。胰岛素扮演着以下两个重要角色。

胰岛素起到“开关”的作用：可迅速关闭肝脏内源性葡萄糖的产生途径，并把多余的葡萄糖转变为肝糖原储存

起来。

胰岛素充当了“搬运工”的角色：把血液中的葡萄糖转运到肌肉、脂肪等外周组织并促进其利用，所以即使刚吃完饭，餐后血糖也不会升得太高。

由此可见，胰岛素在血糖调节过程中起关键作用，而肝脏在血糖稳定中发挥了中心作用。

目前临床上应用最广泛的口服降糖药二甲双胍，就是通过抑制肝脏内源性葡萄糖的产生，以及促进外周组织对葡萄糖的利用，从而发挥降糖作用的。

二甲双胍不在肝脏代谢，主要以原形从肾脏排泄，所以对肝脏没有毒性作用，即使患者有轻中度肝功能损伤，也不影响二甲双胍的使用。

糖尿病“遇见”肝损伤怎么办

初期就诊的2型糖尿病患者，尤其是肥胖的2 型糖尿病患者当中，同时合并脂肪肝的人群相当常见，在抽血查肝功能时，发现转氨酶升高，他们会很紧张，对降糖药的使用也顾虑重重，生怕使用降糖药会给已经受伤的肝脏“雪上加霜”。碰到这类问题，我们可以分三步走。

■ 第一步：明确是否为脂肪肝

对于这类患者，我们优先考虑诊断为脂肪肝，其次还要排除病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、药物性肝损害等其他使肝脏受损的病因。

■第二步：评估肝损伤程度

如果明确是脂肪肝，接下来就要对肝脏受损程度进行评估。如果转氨酶（谷丙转氨酶、谷草转氨酶）不超过正常值上限的3 倍，就是轻度肝功能不全，此时绝大多数口服降糖药是可以放心使用的。

■第三步：确定治疗方案

对于2型糖尿病合并脂肪肝的患者，如何治疗比较好呢？主要有以下几点。

强调生活方式干预仍然是治疗的基础

通过控制饮食减少热量的摄入，通过运动锻炼促进热量的消耗。

药物选择

口服降糖药除了前面讲的二甲双胍外，还可以选用增加胰岛素敏感性的药物，例如，吡格列酮在降血糖的同时还可以改善血脂代谢紊乱和脂肪肝。

注射类药物利拉鲁肽可以通过促进胰岛素分泌来降低血糖，同时可抑制食欲，显著降低体重和改善脂肪肝。

达格列净之类的口服药物，可以把多余的葡萄糖从尿液中排出体外，有效降糖的同时也可减轻体重和缓解脂肪肝。

有人担心降糖药会给脂肪肝“雪上加霜”。事实上，相比饮食不节制和酗酒，这些降糖药要安全得多，合理的药物治疗非但不会进一步加重肝功能损害，反而会使脂肪肝消失或好转。所以，糖尿病患者既不能病急乱投医瞎用药，也不必讳疾忌医怕用药。

糖尿病和肝炎是“冤家”

我国是一个糖尿病大国，有接近1.4 亿的糖尿病患者，同时我国还是一个肝炎大国，慢性病毒性肝炎( 乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎最常见) 病毒抗原携带者及感染者也接近1 个亿，所以两者合并存在是常事。

■ 糖尿病和肝炎

俗话说“不是冤家不聚头”，糖尿病和肝炎相互影响，竟然成为了“聚头的冤家”。一方面，糖尿病患者如果血糖控制不佳，会导致机体免疫力下降，容易感染肝炎病毒；另一方面，病毒感染产生的炎症反应会加重胰岛素抵抗，抗病毒药可能减少胰岛素的分泌，因此糖代谢紊乱加重，尤以丙型肝炎最为明显。

国外有研究表明，约1/3 的丙型病毒性肝炎患者合并糖尿病，给予新型的抗病毒药物治疗，病毒转阴后血糖也会明显好转，可见两者是相互影响的。

糖尿病合并病毒性肝炎患者，如果肝功能处于代偿期或轻度受损，大多数口服降糖药可以安全使用，但是如果肝功能损伤程度比较重，还是以注射胰岛素治疗为宜。

■肝硬化和糖尿病

慢性肝病发展到肝硬化时，如果合并糖尿病( 绝大多数还是以2 型糖尿病为主)，血糖波动会非常大，治疗起来会很棘手。

对于肝硬化患者，其肝脏合成糖原的能力严重受损，进餐后不能迅速将吸收入血的葡萄糖转化为糖原储存起来，所以餐后血糖会飙得很高。需要注意的是，肝硬化患者往往比较消瘦，食欲低下、消化吸收能力差，肝中的糖原储备很少，糖异生能力也明显下降，容易产生空腹低血糖，所以睡觉前不宜注射中效或长效胰岛素，否则第二天清晨容易出现低血糖。

因此，糖尿病合并严重肝硬化时，最合适的降糖方案应该是在三餐前注射短效人胰岛素或超短效胰岛素类似物，可以有效控制三餐后的高血糖，睡前多数情况下不需要用降糖药。

很多患者甚至专业的医生不明白“糖尿病合并严重肝硬化时最合适的降糖方案”，而最常使用“预混胰岛素(30R 胰岛素或类似物) 在早、晚两次餐前皮下注射”这个方案，结果餐后血糖偏高，空腹时又反复发生低血糖，为什么会事与愿违呢？

这要从预混胰岛素30R 的组成成分来说，它含有30% 短效胰岛素和70% 中效胰岛素。其中短效胰岛素仅占30%，比例太少，所以餐后血糖控制不住；另外70% 的中效胰岛素所占比例过多，发挥作用的时间较长，如果在晚餐前注射，很可能会导致夜间和凌晨出现低血糖。

■肝移植和糖尿病

肝移植患者长期服用糖皮质激素、他克莫司、环孢素等免疫抑制剂，对血糖影响很大。

1. 移植前已存在糖尿病的患者，其在手术前及手术后早期，通常需要使用胰岛素治疗。

2. 肝移植后出现的新发糖尿病，通常是因为在术后早期阶段服用糖皮质激素的剂量较大导致的，此时需要用胰岛素控制血糖。随着激素的减量，可以逐步减少胰岛素用量，甚至可改为口服药物治疗。

糖尿病患者的治疗原则都差不多，但每位患者的具体病情千差万别，因此治疗一定是个体化的。当糖尿病遇到“肝不好”时，首先不要慌，同时也不要自作主张改变服药方案，重要的是让专业的医生为您“量体裁衣”，制定个体化的治疗方案。

哪些检查能真实反映肝功能

常被用来长期观察肝功能的指标有转氨酶、胆红素、白蛋白、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶等。但实际上，在肝功能异常的早期，现有的一些肝功能指标大多不能如实反映肝脏的真实和全部功能。

对比较严重的肝病，医生凭患者的病史和其他资料，如有多年的肝病史、转氨酶反复升高、患者的面色晦暗、B超或其他影像学检查发现异常等，往往能 判断出该患者是否已有严重肝功能障碍。

专家名片

赵家胜

同济大学附属同济医院

内分泌代谢科副主任、主任医师

专家门诊：周二下午

特需门诊：周一下午

擅长领域：各种疑难危重内分泌代谢疾病的诊治，尤其在内分泌性高血压的诊治方面积累了丰富的临床经验。

中华医学会内分泌学分会青年委员，上海巿医学会糖尿病专科委员会委员。在20年专科临床实践中诊治了大量内分泌代谢常见病如糖尿病、甲状腺疾病和骨质疏松症，以及疑难病，如肝豆状核变性(Wilson病)、先天性肾上腺皮质增生症(17α羟化酶缺乏症)、特纳(Turner)综合征、科曼(Kallmann)综合征、克氏(Klinefelter)综合征、胰岛素瘤、噬血细胞综合征等在同济医院历史上均属于首次诊断；先后成功主持了糖尿病酮症酸中毒和高渗昏迷、低血糖昏迷、糖尿病合并严重感染、垂体危象、肾上腺危象、甲状腺危险、粘液性水肿昏迷、高钙危象等重大疾病的抢救工作；对甲亢性心脏病、甲亢肝损害、尿崩症、高钙和低钙血症的鉴别诊断、高血压低血钾的鉴别诊断、原发性醛固酮增多症、多囊卵巢综合征的诊治等方面也颇有心得；并把这些经验编辑成册，主编了一本由人民卫生出版社出版的专著《内分泌代谢急症-实例分析》。目前重点方向是在难治性高血压人群中筛查和诊断原发性醛固酮增多症患者，和放射介入科合作开展肾上腺静脉分侧采血技术。

曾在中日骨质疏松论坛上做了《高钙血症的鉴别诊断》主题演讲；在瑞金医院内分泌科内分泌论坛上作了《糖尿病与感染》专题讲座；在普陀区中心医院举办的国家级继续教育学习班上做了《多囊卵巢综合征的诊治进展》讲座；曾2次受丁香园医学网站(www.dxy.cn)邀请接收专家微访谈，其中《低血钾高血压综合征的鉴别诊断》微访谈获得丁香园2013年度十佳微访谈之一，此后又做了《抗利尿激素异常分泌综合征》微访谈。多次参加了美国糖尿病年会(ADA)和欧洲糖尿病年会(EASD)；在2010年苏州举办的全国内分泌年会上，当选为中华医学会内分泌学分会青年委员；连续两届当选为上海市医学会糖尿病专科学会委员。完成了一项上海市卫生局局级课题《肾上腺静脉采血在原醛分型诊断中的应用价值》，近3年发表论文5篇，其中SCI 2篇。

来源 |家庭用药

文 |内分泌代谢科

图 |以上均为版权图

编辑丨宣传处

无缺血肝脏移植联合胰岛移植手术获成功

中国青年报客户端讯（柯欣然 中青报·中青网记者 林洁）近日，中山大学附属第一医院（简称“中山一院”）器官移植中心在近几年多项医疗技术创新基础上，历时7.5小时，为琅先生成功实施了创新术式——无缺血肝脏移植联合胰岛移植手术。该技术是在无缺血器官移植技术上的再次突破，在国际上首次应用。术后当天，患者肝功能恢复良好，并停用胰岛素，术后至今肝功能和血糖控制良好。

琅先生开心出院。 中山一院供图

据了解，琅先生患有乙肝肝硬化和肝癌，进行消融治疗后效果不佳，肝移植成为治疗肝硬化和清除肝癌的首选策略。但与此同时，琅先生患2型糖尿病5年，每日胰岛素用量达42U，仍无法控制血糖，血糖波动大，而糖尿病也是影响肝移植术后短期和长期预后的高危因素。因此，如果同时施行肝脏移植和胰岛移植，在移植手术中同时解决肝病和糖尿病问题，能为患者带来最大获益。

为此，中山一院器官移植中心何晓顺专家团队开创性地提出了无缺血肝移植联合胰岛移植的手术方案。何晓顺教授介绍，该手术属于极微创手术，可在规避胰腺移植手术风险情况下，使患者恢复胰岛功能以及正常血糖动态生理水平，避免血糖控制不佳带来的低血糖昏迷、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等并发症，还可使患者减少或者停用注射胰岛素，大大提高生活质量。

据悉，无缺血器官移植技术颠覆了传统的器官移植方式，即在手术全过程中通过体外灌注设备模拟人体内环境，保持肝脏一直处于有血供状态，避免了肝脏缺血损伤，大大降低了手术风险，显著改善移植预后。

责任编辑：齐征

来源：中国青年报客户端