糖尿病合并妊娠胰岛素(糖尿病合并妊娠诊断标准)

• 1、一文读懂妊娠期糖尿病的药物治疗！守护母婴健康！
• 2、2型糖尿病,胰岛素方案怎么选?
• 3、打了十几年的胰岛素，还有机会只口服降糖药吗？

一文读懂妊娠期糖尿病的药物治疗！守护母婴健康！

妊娠糖尿病，是指女性在怀孕期间首次出现或检查出的血糖代谢异常。这是孕期很常见的一种并发症。

近年来，随着生活方式的改变和肥胖人群的增多，妊娠糖尿病的发病率也在上升。

妊娠糖尿病不仅影响孕妇自身健康，增加孕期高血压和剖宫产的风险，还会对胎儿造成不良影响，比如生出巨大儿，新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫综合征等问题。

而且，这还会影响孩子未来的健康，增加他们患肥胖症、糖尿病等疾病的风险。

所以，有效的治疗对控制妊娠糖尿病患者的血糖，减少母婴并发症至关重要。下面，我们就重点讲讲妊娠糖尿病的药物治疗方法。

胰岛素治疗

胰岛素是目前公认的孕期降血糖首选药物。它能促进身体组织对葡萄糖的吸收和利用，从而降低血糖。而且，胰岛素不会通过胎盘，对胎儿安全。

孕妇在合理饮食和运动后，空腹血糖仍高于5.3mmol/L，餐后1小时血糖高于 7.8mmol/L，餐后2小时血糖高于6.7mmol/L，就应考虑使用胰岛素[1]。

(1)超短效人胰岛素类似物：包括门冬胰岛素和赖脯胰岛素。它起效快，通常注射后10-20分钟就起效，作用时间短，大概3-5小时。

(2)短效胰岛素：短效胰岛素一般注射后30分钟起效，2 - 3 小时作用最强，持续6 - 8小时。它能有效降低餐后血糖，临床应用广泛，安全性和有效性经过大量研究证实。

(3)中效胰岛素：中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）属于中效胰岛素。注射后1 - 2小时起效，6 - 12小时作用最强，持续18 - 24小时。中效胰岛素主要用于控制基础血糖水平。

(4)长效胰岛素：长效胰岛素类似物，如甘精胰岛素和地特胰岛素，作用时间长达24小时，能平稳控制基础血糖。

虽然有研究表明其与短效胰岛素相比，不增加不良妊娠结局的发生率，但由于缺乏随机对照研究的充分证据，在其安全性未完全证实前，不建议妊娠糖尿病患者使用[2]。

胰岛素治疗方案需根据患者血糖监测结果个体化制定。

一般采用基础胰岛素加餐时胰岛素的治疗模式，基础胰岛素（如中效或长效胰岛素）控制空腹血糖，餐时胰岛素（如短效或超短效胰岛素）控制餐后血糖。

例如，起始剂量可根据孕妇体重、血糖水平等因素确定，然后根据血糖监测结果，每2 - 3天调整一次剂量，直至血糖达标。

调整过程中，要密切关注孕妇是否出现低血糖症状，如心慌、手抖、出汗、饥饿感等，一旦出现，应立即调整胰岛素剂量[3]。

口服降糖药物治疗

二甲双胍的作用机制较为复杂，主要包括抑制肝脏葡萄糖输出，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，改善胰岛素抵抗等。二甲双胍可以穿过胎盘，但目前研究认为其对胎儿相对安全。

参考文献：

1.Zhang Y, Li X, Wang Y, et al. Analysis of the Incidence and Related Factors of Gestational Diabetes Mellitus[J]. Journal of Clinical Research, 2020, 37(5): 789 - 792.

2.Zhao L, Sun X, Liu Z, et al. Exploration of the Safety of Long - acting Insulin in the Application of Gestational Diabetes Mellitus[J]. Diabetes World, 2022, 19(4): 32 - 35.

3.Wang H, Li Y, Zhang S, et al. Progress in the Management and Treatment of Gestational Diabetes Mellitus[J]. Chinese Journal of Practical Gynecology and Obstetrics, 2023, 39(2): 187 - 191.

4.杨慧霞.妊娠期高血糖诊治指南(2022)[第二部分][J].中华妇产科杂志, 2022(002):057.

策划：龙溪

作者：启明药师

配图：三诺讲糖自拍

2型糖尿病,胰岛素方案怎么选?

#2型糖尿病,胰岛素方案怎么选?#

糖尿病是一种慢性、全身性、代谢性、进展性疾病，以血糖升高为特征。是由胰岛素分泌缺陷和（或）作用障碍引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱而影响正常生理活动的一种疾病。

1型糖尿病

• 别称：胰岛素依赖型糖尿病。
• 发病机制：主要是由于先天性的免疫功能缺陷，导致自身抗体在病毒感染时激发，破坏少年儿童的胰腺β细胞（即分泌胰岛素的细胞），造成胰岛素绝对缺乏。
• 高发人群：多发生于青少年儿童，但也可发病于任何年龄。
• 症状特点：发病急，病情严重，“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重下降）症状明显，易发生酮症，部分患者首次发病即出现酮症酸中毒，血糖水平波动较大，空腹血浆胰岛素水平较低。
• 治疗方式：多数需要终身依赖外源性胰岛素控制血糖，否则酮症酸中毒会反复发生，甚至导致死亡。

2型糖尿病

• 别称：非胰岛素依赖型糖尿病、成人糖尿病。
• 发病机制：是一种和遗传因素、环境因素都有关系的疾病，患者存在不同程度的胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗。
• 高发人群：常发病于中老年患者，但近期有年轻化发病的趋势，多数患者体型肥胖，且具有明显的家族遗传性。
• 症状特点：起病隐匿，多数患者发病缓慢，“三多一少”症状不典型，许多人甚至没有症状，酮症较少发生，通常在体检或因其他疾病就诊时发现。
• 治疗方式：早期可通过饮食控制、运动和口服降糖药物来控制血糖，随着病情进展，胰岛功能逐渐衰竭，最终可能需要胰岛素治疗。

妊娠期糖尿病

• 发病机制：指发生在妊娠期间的糖尿病，而在妊娠之前没有糖尿病病史，主要与妊娠期间体内激素水平变化，导致胰岛素抵抗增加有关。
• 高发人群：妊娠期女性，一般在妊娠24 - 28周左右进行筛查时发现。
• 症状特点：部分患者可无明显症状，或仅有轻微的口渴、多尿等表现。
• 治疗方式：通常先通过饮食控制和运动锻炼来管理血糖，若血糖控制不佳，则需要使用胰岛素治疗。多数患者在分娩后血糖可恢复正常，但未来发生2型糖尿病的风险会增加。

典型症状

• 多饮、多尿、多食和体重下降：血糖升高导致尿量增加，身体通过排尿失去大量水分，引起口渴和多饮；由于细胞无法充分利用葡萄糖，身体会转而分解脂肪和蛋白质来提供能量，导致体重下降。
• 疲劳、虚弱：高血糖会影响身体的能量供应，导致疲劳和虚弱感。
• 视力模糊：长期高血糖可能导致视网膜病变，影响视力。
• 皮肤瘙痒：高血糖水平可能导致皮肤干燥和瘙痒。

并发症症状

• 感染风险增加：糖尿病患者的免疫系统功能下降，容易感染各种细菌、病毒和真菌。
• 伤口愈合缓慢：患者血糖水平较高，会影响伤口的愈合过程，导致伤口难以愈合。
• 心血管问题：糖尿病是心血管疾病的重要危险因素，患者可能会出现心脏病、高血压、高血脂等心血管问题。
• 神经系统问题：长期高血糖可能导致神经系统受损，引起手脚麻木、疼痛、感觉异常等症状。
• 糖尿病足：患者的脚部容易出现感染、溃疡和坏疽等问题，严重时可能需要截肢。

1、基础胰岛素：包括长效胰岛素类似物（如地特胰岛素、甘精胰岛素、德谷胰岛素等）和中效胰岛素（如低精蛋白锌胰岛素注射液）。基础胰岛素可以提供持续稳定的血糖控制，主要用于控制空腹血糖和餐前血糖，不受饮食影响，可以餐前注射或餐后注射。如果2型糖尿病患者空腹血糖明显增高，建议选择超长效胰岛素或中效胰岛素睡前注射。

2、餐时胰岛素：

速效胰岛素类似物：如门冬胰岛素、赖脯胰岛素等，起效快，能在短时间内快速降低血糖，主要用于控制餐后血糖，可在餐前即刻注射，更符合生理需求，有助于避免高血糖引起的并发症。

短效胰岛素：如普通胰岛素、中性胰岛素、诺和灵R、优泌林R和甘舒霖R等，起效时间约半个小时，持续时间为6 - 8小时，一般在餐前30分钟皮下注射，主要用于控制餐后高血糖。

3、预混胰岛素：是将短效与中效胰岛素按不同比例（如30/70、50/50、70/30）预先混合的胰岛素制剂，如诺和灵30R、50R，优泌林30R、50R。可同时提供基础和餐后血糖控制，适用于空腹、餐后血糖同时增高，口服药疗效不佳的患者。一般在早餐前、晚餐前注射。

• 初发患者：若是初发2型糖尿病且血糖偏高的患者，可以选用胰岛素类似物，如门冬30、优泌乐25等。开始可选择联合用药，在原有的口服降糖药物的基础上，睡前打一次中效胰岛素，待空腹血糖得到控制后，可根据情况调整。若空腹血糖控制不好，可在三餐前增加少量的短效胰岛素。
• 病情进展患者：当病情进展到一定程度，可能需要使用胰岛素治疗。此时基础胰岛素和中效胰岛素是比较合适的选择，也可口服降糖药物与胰岛素联合使用。若口服药加基础胰岛素治疗失败，可选用基础加餐时胰岛素方案，也可选用预混胰岛素或预混类似物方案。每日注射两次预混胰岛素的方案既补充了基础胰岛素，又提供了部分餐时胰岛素；每日注射3次预混人胰岛素类似物的方案保证了三餐的餐时胰岛素，且其中缓慢释放部分的叠加也不会造成很高的峰，较符合生理特点，接近基础 - 餐时胰岛素强化治疗的效果，但这两种方案需要更多的处理技巧和较强的自我管理能力。
• 特殊情况患者：若患者使用泼尼松或氢化可的松等中短效激素，可考虑选择中效或预混胰岛素；使用地塞米松或持续性激素给药，则选用长效胰岛素，使胰岛素的持续时间尽量覆盖糖皮质激素的效应时间，减少糖皮质激素失效后的低血糖风险。若高血糖持续至夜间，可考虑给予基础胰岛素；一日多次使用糖皮质激素，在每日1次的胰岛素不足以控制高血糖的情况下，可考虑每日2次预混胰岛素，或每日多次短效胰岛素加基础胰岛素的方案。

• 不良反应：胰岛素治疗常见的不良反应有低血糖、过敏等。在选择胰岛素时，需了解其不良反应发生的可能性，若患者曾有低血糖发作史，在选择胰岛素类型和调整剂量时需更加谨慎。
• 注射便利性和患者接受度：对于生活方式不规律、需要他人协助注射或对多次注射有心理抗拒的患者，可优先考虑每日注射次数少的胰岛素方案，如每日1次的长效胰岛素类似物；而具备良好的糖尿病自我管理意识、愿意接受多次注射并密切监测餐后血糖的患者，则可选择更精细化的胰岛素治疗方案。

打了十几年的胰岛素，还有机会只口服降糖药吗？

55岁的陆女士患有糖尿病已经十几年，从她查出有糖尿病之后就在用胰岛素降糖，每天早餐和晚餐前都给自己打一针。但从去年下半年开始，明显感觉口干比以前更严重，在家监测血糖也有升高，便自行增加了胰岛素的剂量。可连续多天血糖依旧没有下降的趋势，便来到了南京同仁医院内分泌科就诊。让陆女士自己也没想到的是，经过三个多月的“胰岛素泵”治疗，不但控制了血糖，也不再需要每天打胰岛素了。

视觉中国

其主治医师张慧回忆，陆女士刚入院的时候评估胰岛功能较差，动态血糖监测数据显示血糖持续升高，糖化血红蛋白高达11.9%，表明血糖控制不佳，便给予二甲双胍联合胰岛素泵持续皮下注射胰岛素的治疗方案，迅速解除了高糖毒性，促进患者胰岛功能的恢复。

陆女士的带泵治疗过程持续了三个月，同步使用动态血糖监测，其间多次评估，胰岛功能逐渐恢复，泵内胰岛素的剂量也在不断减量。最终，陆女士单用二甲双胍就能控制血糖的平稳。“我还以为自己会一辈子打胰岛素，没想到现在单吃药就能控制血糖，整个人的心态也轻松多了。”陆女士说。

随着糖尿病病史的延长，患者胰岛功能逐渐衰退，患者血糖逐渐升高，高血糖的毒性作用又会进一步抑制患者的胰岛功能，此时口服降糖药物不能有效地控制血糖，很多医生会建议患者接受胰岛素治疗，而一些打了胰岛素的患者会担心一旦开打就不会停，其实，这取决于自身的胰岛功能情况，有些患者完全可以在注射胰岛素之后停用。

胰岛素泵作为近年来较新的胰岛素强化治疗方案，相比传统的胰岛素注射治疗调控血糖更精准。胰岛素泵通过泵管路将软针头埋在患者皮下，达到持续输注胰岛素的目的，可以根据患者24小时的血糖变化特点及对胰岛素的敏感性，计算24小时胰岛素的需要量及分布，随时增减剂量或调整基础率。“胰岛素泵适用于需要短期胰岛素强化治疗的新诊断2型糖尿病患者、妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者、长期胰岛素强化治疗的糖尿病患者等强化控制血糖。以长期打胰岛素的患者为例，在胰岛素泵治疗后，完全存在从打两针变为打一针、打一针变为口服药物的可能。”

当然，糖尿病患者的降糖方案因人而异，胰岛素泵也不是随意使用。张慧介绍，需要评估整体的血糖控制情况、胰岛功能以及糖尿病相关的并发症（比如眼底、肾脏、周围神经、大血管）等。而作为一个整体，还得了解患者的肝肾功能，看看有没有其他的合并症，比如冠心病、心衰、肾功能不全、脑梗等，以制定最适合患者的降糖药物，最大程度改善患者病情。即使糖尿病病史十余年的病人，在系统综合评估后合理用药，也可以达到很好的预后。

扬子晚报/紫牛新闻记者 许倩倩

校对 盛媛媛