糖尿病肾脏病变的图片(糖尿病肾脏病变管理要求有哪些)

• 1、世界肾脏日｜30%~50%终末期肾病由糖尿病引起，防透析先降糖
• 2、糖友出现尿蛋白阳性，需警惕肾脏病变！防肾病，糖友应每年筛查！
• 3、一旦双脚出现三种改变，十有八九是糖尿病足，拖久了会变成大病

世界肾脏日｜30%~50%终末期肾病由糖尿病引起，防透析先降糖

今天是第17个世界肾脏日，今年肾脏病日的主题是“人人关注肾健康，吾爱吾肾，知识强肾”。过去几十年中，全球糖尿病患者的数量增加了1倍，糖尿病所致的肾脏疾病发生率也逐年攀升。目前全球30%-50%的终末期肾病是由糖尿病引起，糖尿病肾脏疾病也已成为我国中老年人步入肾衰透析的首要原因。今天，就让我们一起了解糖尿病肾脏疾病的相关知识，真正做到“吾爱吾肾、知识强肾”！

作者介绍：吴海婷

北京协和医院肾内科主治医师，北京医学会肾脏病学分会青年委员兼秘书。主要研究方向为肾小球疾病的诊治。

审核专家：秦岩

北京协和医院肾内科副主任、主任医师，中华医学会内科学分会免疫净化和细胞治疗学组委员，北京中西医结合学会肾脏病专委会委员，亚太免疫肾脏病分会委员。主要研究方向为肾脏时间生物学，膜性肾病的遗传和免疫发病机制，特殊血液净化的临床应用等。

经典的糖尿病肾脏疾病以尿中蛋白增多为首发表现，尿蛋白从少量逐渐发展至中大量，并逐渐出现肾功能异常。糖尿病患者筛查蛋白尿的常用检查是尿微量白蛋白肌酐比（ACR）。如果ACR≥30mg/g，且重复三次中有两次异常，又没有泌尿系感染等其他原因，就需要警惕糖尿病肾损害，需要及时就诊。有些人可能知道蛋白尿患者会表现为尿中泡沫增多、腿脚和颜面水肿，但没有这些症状不代表就是正常，还是要通过检测才能明确。

如果尿检查正常，是否就说明没有糖尿病肾脏疾病呢？越来越多的研究表明，约25%的2型糖尿病患者可以没有蛋白尿，或者只有很少量蛋白尿，但已经出现了肾功能衰退，在血化验检查上表现为血清肌酐水平升高，这也是糖尿病肾脏疾病的一种表现形式。因此，糖尿病的病友还应当定期复查血肌酐来监测肾功能。

不一定。

除了糖尿病，还有其他一些疾病可能导致尿蛋白异常，比如同样以中老年人发病为主的膜性肾病、淀粉样变等，这些疾病的治疗方案与糖尿病肾脏疾病完全不同。因此，如果体检发现蛋白尿，应该及时到肾内科就诊，请医生帮助明确诊断、确定治疗方案。有时候实在判断困难，会建议做“肾穿刺活检”协助诊断。

首要的治疗是控制血糖。糖尿病患者经常合并高血压、高尿酸、高血脂、肥胖等代谢性疾病，这些因素也都会造成肾脏损伤。因此，应全面控制“三高”“四高”。

现在降糖、降压药物种类很多，如何选择适合患者的药物就是医生们的任务啦。在诸多种药物中，有两大类药物是治疗糖尿病肾脏疾病的明星药物，因为它们可以降低尿蛋白、保护肾脏。ACEI及ARB类药物是常用降压药，还能有效降低尿蛋白。即使不合并高血压的糖尿病肾脏疾病的患者应用，也能起到减少蛋白尿的作用，是降蛋白尿的一线治疗用药，但需要在医生指导下应用。另外，近几年降糖药物SGLT2抑制剂也有大型临床研究支持其具有降低尿蛋白、保护肾脏的作用，同时还有一定的利尿消肿及降压作用，但同样需在医生指导下权衡利弊来指导应用。

血糖：我们通过糖化血红蛋白（HbA1c）这个指标来评估，因为它能反应过去平均三个月的血糖水平，而不受单次的血糖波动影响。各国专家都推荐HbA1c＜7.0%。但对于有低血糖风险、用药不规律、合并症较多的患者，应当酌情放宽目标。

血压：根据2021年的糖尿病肾脏疾病国内指南指出，建议65岁及以上糖尿病患者目标血压＜140/90mmHg，65岁以下糖尿病患者目标血压＜130/80mmHg。

尿酸：血尿酸的控制目标是＜360umol/L。

血脂：大多数糖尿病肾脏疾病的病友都绕不开使用降脂药物。为了更好地保护全身血管，应尽量控制好血脂，减少动脉粥样硬化斑块。2021年的糖尿病肾脏疾病国内指南中推荐极高危患者将低密度脂蛋白LDL-C控制在<1.8mmol/L，高危人群控制在LDL-C＜2.6mmol/L。

不过，需要特别注意的是，虽然有了这些理想标杆，但患者应该在医生的指导下个体化制定适合自己的治疗目标，进一步调整生活方式或药物治疗方案，使得各项达标，减轻肾脏负担。

自我的生活管理也是非常重要的一环。运动、控制体重、戒烟、饮食调整这套“组合拳”可以帮助改善血糖、减少并发症。

运动方面，通常建议每周至少3次，每次30-60分钟的有氧运动、抗阻运动。比如慢跑、骑车、游泳、俯卧撑，还可以打太极拳、跳广场舞。每个人的基础身体状况不同，也要注意咨询专业人士、量力而行。

饮食方面也是有很大学问。通常情况下，推荐低钠饮食（氯化钠＜5g/d）；减少饱和脂肪酸（如猪油等动物油）和反式脂肪酸（如人造黄油、人造奶油）的摄入。碳水化合物方面建议尽量选择升糖指数较低的碳水化合物。而对于存在肾脏疾病的糖尿病患者还应限制蛋白的摄入量，可以在临床营养科医生的帮助下优化自己的食谱。

糖尿病肾脏疾病可防可控，越早发现、越早治疗，就越能保护我们的肾脏，避免慢性肾衰竭的发生。所以，赶快行动起来吧，让我们一起提倡早期筛查、定期复查，规律用药、健康生活、护肾强身！

糖友出现尿蛋白阳性，需警惕肾脏病变！防肾病，糖友应每年筛查！

糖友防肾病，要靠筛查

中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会委员

南昌大学第一附属医院内分泌代谢科主任医师 刘建英

糖尿病肾病是最主

要的糖尿病并发症之一，已逐渐成为我国慢性肾脏病发生、发展的主要病因。根据一项荟萃分析的结果，我国

2型糖尿病患者的糖尿病肾病患病率为21.8%，且我国住院的慢性肾脏病患者中，糖尿病相关慢性肾脏病比例亦逐渐升高。

在大部分发达国家，糖尿病肾病是导致终末期肾病的最常见病因。研究显示，全球终末期肾病患者中合并糖尿病的比例已从2000年的19.0%增至2015年的29.7%，而在我国目前是仅次于肾小球疾病的第二大病因。

此外，糖尿病合并肾脏疾病显著增加糖尿病患者的心血管疾病及其相关死亡风险，并且心血管疾病是糖尿病肾病患者死亡的首要原因。

糖友出现尿蛋白阳性，需警惕糖尿病肾脏病变

目前，糖尿病肾病通常是根据持续存在的白蛋白尿和（或）肾小球滤过率下降、同时排除其他原因引起的慢性肾脏病变而做出的临床诊断。在明确糖尿病作为肾损害的病因并排除其他原因引起慢性肾脏病变的情况下，至少具备下列一项者可诊断为糖尿病肾病：

1.排除干扰因素的情况下，在3~6个月的3次检测中至少2次尿白蛋白肌酐比值≥30毫克/克或24小时尿蛋白排泄率≥30毫克/24小时。

2.肾小球滤过率＜60毫升/每分持续3个月以上。

3.肾活检符合糖尿病肾病的病理改变。

对于尚未发生糖尿病肾病的患者应特别注意危险因素的管理，以预防糖尿病肾病的发生。常见的危险因素包括：高血糖、高血压、肥胖，尤其是腹型肥胖；肾毒物质，比如一些药物如非甾体类抗炎药，某些中草药如马兜铃酸、木通等；吸烟。而对于出现白蛋白尿或肾小球滤过率下降的糖尿病肾病患者应开始早期综合治疗，目的是延缓肾脏疾病进展，降低患者心血管疾病风险；对于进展至终末期肾病的糖尿病肾病患者要开始肾脏替代如血液透析治疗。

糖尿病肾病通过综合治疗有助延缓病情发展

糖尿病肾病的综合治疗主要包括改变不良生活方式、医学营养治疗、控制血糖、控制血压、纠正血脂异常等。

改变不良生活方式

戒烟、控制体重、适当运动等。糖尿病肾病患者建议每周进行至少150分钟的运动（如每周5天，每次30分钟），上述生活方式的改变均可预防和延缓糖尿病肾病的发生发展。

营养治疗

建议糖尿病肾病患者每天总能量摄入为25~30千卡/千克，其中碳水化合物供能占50%~65%，蛋白质供能占15%~20%。高蛋白饮食可加重肾小球高灌注、高压力，糖尿病肾病患者应避免高蛋白饮食，以延缓糖尿病肾病的进展。对于未透析的成人患者，建议每日蛋白质摄入量为0.8克/千克；已进行血液透析的成人患者，推荐每日1.0~1.2克/千克蛋白质摄入以避免低血糖发生，同时减少糖异生。此外，患者还应限制钠盐的摄入，每日氯化钠摄入量应少于6克，尤其是伴有高血压和水肿的患者。

控制血糖

良好的血糖控制能延缓糖尿病肾病的发生发展。糖尿病肾病患者的血糖控制目标需结合患者年龄、糖尿病病程、预期寿命、低血糖风险、合并症和并发症等进行个体化制订；推荐目标值糖化血红蛋白＜7.0%；对于有多种合并症或低血糖风险高的患者，糖化血红蛋白可在较高的目标值＜7.5%或＜8.0%。在降糖药物的选择方面，应考虑多种因素，包括降糖药物的肾脏保护作用、心血管保护作用、患者的肾功能情况、药物的低血糖风险、其他并发症以及患者的经济状况及其偏好等，并依据其肾功能情况调整降糖药物的使用剂量。近些年来，一些大型的临床研究显示，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）以及胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）均具有降糖之外的肾脏保护作用，同时还具有心血管保护作用，因此推荐对于2型糖尿病合并慢性肾脏病的患者优先选用。

控制血压

高血压是慢性肾病发生、发展的重要危险因素，合理控制血压能明显延缓糖尿病肾病的发生发展，推荐糖尿病肾病患者（特别是伴有白蛋白尿）血压控制目标为＜130/80毫米汞柱。在降压药物的选择方面对糖尿病伴高血压且尿白蛋白肌酐比值＞300毫克/克或肾小球滤过率＜60毫升/每分的患者，强烈推荐血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物的治疗。这两类药物不仅可以控制血压，还可以降低尿蛋白，延缓肾功能进展，提供心血管的保护作用。

纠正血脂异常

合理的血脂控制有助于降低糖尿病肾病非透析患者的心血管疾病及死亡风险，减少肾脏不良事件。首选他汀类药物控制血脂水平。

其他新型在研的药物

目前有一些新兴治疗药物正在探索中，包括内皮素受体拮抗剂、脂氧素、抗晚期糖基化终产物药物、抗肾脏纤维化药物等。

糖尿病患者每年应做一次肾脏病变筛查

1型糖尿病患者一般5年后才会发生糖尿病肾病，2型糖尿病患者在诊断时即可伴有糖尿病肾病。因此建议诊断5年以上的1型糖尿病患者以及2型糖尿病患者在诊断时即应进行肾脏病变的筛查，以后每年应至少筛查1次。而糖尿病肾病患者一经确诊，需联合慢性肾脏病分期和白蛋白尿分期评估糖尿病肾病的进展风险及后期的复查频率。

糖尿病肾病患者除常规定期复查血糖、糖化血红蛋白等指标外，还应监测：尿蛋白情况（如尿白蛋白肌酐比值、尿白蛋白排泄速率）、血肌酐（计算肾小球滤过率）、血钾水平；其他监测指标包括血、尿β2-微球蛋白、尿素氮、核素肾图等。3~4期的患者需密切随访慢性肾脏病相关的代谢紊乱，如钙磷代谢、维生素D、血红蛋白、碳酸氢盐、甲状旁腺激素等。

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编辑 || 董超 万涛

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一旦双脚出现三种改变，十有八九是糖尿病足，拖久了会变成大病

看着仍然在监护室里昏迷的女儿，刘先生的心里五味杂陈。

4天前，生死时速的惊险一幕，仍在刘先生的脑海中闪过。

生孩子这件事有多可怕，恐怕刘先生在妻子孕期的时候几乎没有考虑过。刘先生前前后后在网上也学习了不少关于怀孕期间如何护理的知识，包括见红、破水这些。

产检那天，医生和刘先生说，妻子的腿部有一些肿胀，不像是孕期的水肿，建议检查一下各项指标激素。

刘先生赶忙带着妻子做了检查，检查结果发现：妻子居然患有妊娠期糖尿病。

但“箭在弦上，不得不发”，妻子在婆婆的劝告下，决定先把孩子生下来，后续再慢慢控制饮食。

临产那天，刘先生特意和公司请了假，在南宁市第二人民医院陪护着。焦灼的刘先生在产房外来回踱着步，眼神时不时的望向产房里的妻子，凌晨23时20分，产房里的小护士探出头来，招呼刘先生过去。

“快把这个签了，孕妇'肩难产'，孩子的情况不妙，血常规、血生化多项指标超标，出现了窒息、休克的情况，现在脸已经变成了青紫色了，需要赶紧送去抢救！”

拿着护士递过来的病危通知书，刘先生差点瘫倒在地，一旁的护士赶忙提醒道：“快，时间就是生命！”

看着被插上了气管插管，刚刚出生的女儿被推往ICU，刘先生心疼不已。

凌晨3点45分，在确定孩子没有先天性的疾病之后，医院经过家属的同意对孩子进行了亚低温治疗手术，并密切监测血生化、凝血功能以及心率、呼吸和血氧饱和度情况。

凌晨4点30分，孩子的心电监护显示：心率90-148次/分，呼吸50次/分，血氧饱和度95%-98%，抢救成功。

虽然抢救成功，但是孩子的情况仍然不容乐观，出现了脑颅血肿、新生儿产瘤和巨大儿的症状，直至现在还处在昏迷状态，且随时会有生命危险。

主任医生解释道：出现这些症状，与孕妇的妊娠期糖尿病有很大的关联。准妈妈的血糖水平升高，而高血糖会影响胎盘的血氧供应，供氧减少，导致胎儿宫内缺氧，在孕36周后，胎儿对氧的需求量增加，过多的糖分会导致胎儿过度发育，从而形成巨大胎儿。

像刘先生的妻子这样，患上妊娠期糖尿病的患者不在少数，但真正重视的人却少之又少，其实，在患上糖尿病之前，身体会给你一些提示。而糖尿病足就是其中最明显的一种，那么糖尿病足出现的时候，又会有哪些症状呢？

间歇性跛行：动脉缺血导致的糖尿病足，患者的下肢血管硬化、血管壁增厚、弹性下降，血管内容易形成血栓，在这种情况下，患者会出现下肢血液的供应不足，从而直接影响到患者日常的活动和行走。

有些患者还会出现间歇性跛行的症状，随着病情的进一步发展，患者因为下肢血管闭塞，从而会导致小腿疼痛。

足部皮肤变成紫红色：在糖尿病足出现的早期，因为下肢血液循环变差，血管会出现扩张，血流此时会出现减缓的症状，血液的淤积会导致下肢的皮肤出现紫红色。

关节变形：随着糖尿病的不断发展，如果血糖控制的不好，会引起神经病变，进一步导致足部的神经系统也跟着发生病变，糖尿病患者的肌肉和骨骼都会发生变化，最终出现关节变形等。

糖尿病足的发生，往往意味着患者血糖控制的失败，同时也表明患者的糖尿病病情进一步发展了。糖尿病本身就是一种慢性疾病，一旦发病，只有通过严格的控制血糖，从药物和饮食方面一起入手，才能有效减缓糖尿病并发症的发生。

糖尿病无法治愈，但是可以控制，它最大的危害就是疾病发展到一定阶段后产生的并发症。除了糖尿病足，糖尿病的并发症还有心血管病变、视网膜病变、肾脏病变等。所以，最根本的方式还是要避免糖尿病的发生。

糖尿病被称为富贵病，因为很大一部分因素是吃出来的。所以糖尿病的预防，首先要建立起一种合理膳食的意识，饮食中，要多吃一些富含高纤维的蔬菜、豆类、全谷物等。同时要限制脂肪的摄入量，烹饪的方式多选择蒸、煮、凉拌等，减少油炸和爆炒。

饮食之外，要加强体育锻炼，将体重控制在合理的范围之内，这样可以有效的预防糖尿病的发生。

如果在生活中出现了多饮、多食、多尿以及体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等症状，则要到医院进行检查，以便尽早发现疾病。

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参考资料

[1] 预防糖尿病要知道的那些事儿.中国疾病预防控制中心，2017.11.14

[2] 糖尿病足症状多 预防应分三步走.人民网，2016.6.9

[3] 糖尿病足诊断和治疗研究进展.医药导报，2018.1.16

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