2型糖尿病的健康管理(2型糖尿病的健康教育和护理措施)

• 1、「实用篇」2型糖尿病病人如何进行自我健康管理——上篇
• 2、2型糖尿病患者的精准健康管理如何实现？
• 3、健康科普 | 2型糖尿病患者的自我管理

「实用篇」2型糖尿病病人如何进行自我健康管理——上篇

写在前面——

* 诊断为糖尿病以后，病人应该注意什么？

* 平时规律吃药，为何血糖控制仍不满意？

* 家里买了血糖仪，血糖应控制在多少范围比较满意？

* 怎样调整饮食更合理？

…

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正文——

2型糖尿病是一类慢性疾病，主要以血糖升高为特征，久病者常并发心脑血管，肾，眼，神经等病变。因2型糖尿病早期常无症状，不易受重视；中晚期常合并慢性并发症，且进行性加重，故极大影响了寿命和生存质量。

在2型糖尿病治疗中，规律服药是一个方面，病人自我的健康管理同样重要。本文拟围绕“饮食”，“运动”和“定期监测”展开介绍。

1、饮食篇

（1）食物血糖生成指数表

不同的食物升高血糖的速度和程度是不同的，如精白面条、大米饭、馒头等主食升高血糖速度极快；黑米、糙米、黑麦、全麦面条等主食升高血糖速度较慢，则后者更适合于糖尿病病人服用。

把各种食物升高血糖的速度和程度用数字的形式呈现出来，就是食物血糖生成指数（GI）表。

杨月欣《食物血糖生成指数》

血糖指数＞75的食物，代表血糖升高速度极快，建议糖尿病病人尽量不吃；

血糖指数55-75的食物，代表血糖升高速度较快，建议糖尿病病人少吃；

血糖指数＜55的食物，代表升高血糖速度较慢，建议糖尿病病人可以适当多吃。

《食物血糖升糖指数表》实用性强。但限于版权，朋友们可自行百度检索，或评论区留下邮箱，看到我会发送。

由《食物血糖升糖指数表》可知，粗纤维类食物升糖较慢，精白类食物升糖较快。但长期大量进食粗纤维可能损伤胃黏膜，故站在整体的角度来看，仍需粗细搭配为宜，如黑米白米按1：1烧饭等；宜保证每餐有蔬菜，养成先吃蔬菜，最后吃主食的习惯。最后可以进食后2h进行血糖监测，了解自己对每种食物的敏感程度，具体可见“定期监测”篇。

（2）戒烟，限酒。

戒烟限酒是老生常谈的话题，但戒不了的朋友们仍然戒不了。只能说，大量研究显示，戒烟限酒的好处，是广泛而深刻的。

（3）限盐，限油。

由于2型糖尿病常合并高脂血症，脂肪肝，高血压等代谢疾病，这些疾病与糖尿病互相影响，从而加速器官功能损害。限盐，限油是主要针对这些伴发疾病的措施。

（4）控制每日摄入热量。

由于2型糖尿病常合并肥胖，减轻体重对改善胰岛素抵抗，即控制血糖水平具有积极作用。

根据指南，建议维持理想体重（Kg）=身高（cm）-105。摄入热量应根据当前体重与理想体重差距进行调整，并逐步调整体重至理想状态。每日食物摄入的总热量一般推荐为：休息时25~30kcal/kg，轻体力劳动30~35kcal/kg，中体力劳动35~40kcal/kg，重体力劳动＞40kcal/kg。

2、运动篇

运动可以降低血糖水平，餐后运动对控制餐后2h血糖效果更佳。根据指南推荐：运动应选择使心率和呼吸加快但不急促的有氧运动为主，譬如快走，骑车，打太极拳等，每周至少150分钟。

运动方面需要注意两点：

①血糖过高＞16.7mmol/L，或过低＜3.9mmol/L，或血糖波动较大，不宜运动。

②出现恶心、呕吐、烦躁等不适时，需立即测指尖血糖，有不适症状时，不宜运动。

3、监测篇

建议所有的2型糖尿病病人自备血糖仪和试纸，定期监测和随访，了解自身血糖控制情况。最重要的血糖控制的三个指标为：

空腹血糖：自备血糖仪监测，应控制在＜7mmol/L；

餐后2h血糖：自备血糖仪监测，应控制在＜10mmol/L；（注意！不是11.1mmol/L，控制水平应该更严格，是10.0mmol/L）

糖化血红蛋白：反应近3月血糖平均水平，建议每隔3-6月医院抽血测量1次。年轻糖尿病病人，预期远期生存时间长，应控制在＜6.5%为佳，中老年人病程较短者也可适当放宽到＜ 7.0%；一般情况差，预期寿命较短的病人，应控制在＜8.0%。

《2型糖尿病基层诊疗指南2019版》

糖尿病病人同样要定期监测血脂，血压，bmi等指标，具体可参考上表自行评估。

有关糖尿病急性、慢性并发症以及紧急处理措施，糖尿病药物治疗，拟于下一篇科普文和大家讲一下。

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写在最后——

以上基本介绍了2型糖尿病病人的饮食，运动和监测，希望有需要的朋友多加研读，必能有所助益。

祝大家平安，健康！

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2型糖尿病患者的精准健康管理如何实现？

本文来源：谢春燕，洪伊荣，胡婷婷，等．精准健康管理模式在2型糖尿病中的应用研究进展［J］．中国全科医学，2019．［Epub ahead of print］ ．

2型糖尿病（T2DM）在全球发病率明显增高，已成为第三大慢性非传染性疾病，严重影响了患者的生命质量，且给社会带来了严重的医疗负担。 传统的健康管理模式已经不能满足人们日益增长的健康需求，亟待采取有针对性的干预措施，提高疾病的防治率。 本文基于精准医学的视角，对国内外有关2型糖尿病的精准诊断、预测、建档、健康改善、绩效评价模式的应用现状进行综述，以期推动健康管理工作向精准化、个性化发展。

现在已经有了有效的降糖药物，但对于T2DM仍无法根治。传统的健康管理模式具有普适性，但T2DM的治疗是一个综合的管理过程，由于个人的遗传基础不同，针对同种疾病采取同种治疗方法，效果可能不尽相同。2015年美国国立卫生研究院提出“精准医学”理念后，已有团队开始了精准健康管理模式的初步探索并取得成效。精准健康管理将遗传学、中西医学、营养学、计算机学等多学科整合于健康管理中，借助基因测序结合大数据分析，有助于识别个体差异，指导个性化干预，实现管理精细化，从而提高疾病筛查、防治的效率，减轻医疗负担，保障患者的生命质量。本文就精准健康管理模式在T2DM中的应用进行总结，以期为探寻适合我国国情的慢病管理模式提供参考。

1、诊断精准化

目前对T2DM的遗传学特征尚不清晰，但近十年随着全基因组关联研究的发展，已发现近80个T2DM的基因位点。 有研究指出SLC30A8基因、CC基因型及等位基因C是T2DM的重要易感基因。 代谢组学、蛋白组学、宏基因组学等研究将有助于新诊断标记物的发现，如学者发现将己糖、苯丙氨酸和二乙酰卵磷脂（与风险增加相关的代谢物），以及甘氨酸、鞘磷脂、乙酰烷基磷脂酰胆碱和溶血磷脂胆碱（与风险降低相关的代谢物）作为补充可以显著增加预测T2DM的能力（AUC从0.847增加到0.912）； 有学者提出胰岛敏感性、胰岛B细胞功能及其生长分化相关基因也将影响患者的后期降糖效果。 将个体分类法纳入诊断是研究的方向，但可能因新型标志物复杂多样，现临床研究有限，费用高，患者认知度不高等影响推广。

2、健康风险评估精准化

健康风险评估是精准健康管理的中心环节和最佳切入点。T2DM潜伏期长且隐蔽，建立有效的预测模型来精准评估患病风险，尽早实施干预能有效防控T2DM。

2.1　非侵入性预测模型

目前很多国家有各自的糖尿病风险评估工具，其中应用最广泛的是芬兰风险评分量表，其涉及年龄、体质指数、腰臀围比、家族史、饮食和运动习惯等指标，研究人员通过10年的随访证明该量表能有效地预测患T2DM的风险。 《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》推荐将年龄、性别、体质指数、腰围、血压和家族史作为简单的预测变量。 以上模型预测能力各有优劣，但均基于非侵入性操作，具有简单、价廉等优点，适用于社区高危人群的普查。

2.2　侵入性预测模型

加入侵入性指标能提高预测T2DM风险的精准性。 CHIEN等建立了我国第一个针对社区人群的糖尿病风险预测模型，包含年龄、体质指数、空腹血糖、白细胞计数、三酰甘油、脂蛋白胆固醇指标，经验证该模型更适合我国本土人群。 苏萍等对此构建了不同性别的T2DM风险预测模型，其中男性预测模型纳入了年龄、体质指数、空腹血糖、三酰甘油、丙氨酸氨基转移酶、白细胞计数； 女性预测模型包含年龄、空腹血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白、丙氨酸氨基转移酶。 此模型相比国内现有的预测模型，对性别进行了划分，且对象是健康人群，更有针对性。 但应考虑到预测模型加入侵入性指标后，操作效率低、人群不易接受，给推广带来了限制，故不宜作为T2DM的一线普查方法。

2.3　中医体质与证型辨识

中医体质是在先天遗传的基础上加上后天获得的一种稳定特质，其在一定程度上影响疾病的发生、发展、转归以及患者对于干预效果的差异性。 中国人的体质可分为平和质、气虚质、阴虚质等九类。 肥胖和高血脂是我国T2DM患者的早期表现，痰湿质与肥胖、血脂之间的指标呈正相关，湿热质是糖尿病前期的重要体质，因此可将有此类体质并有家族史的人群作为重点管理对象。 目前我国中医证型的标准尚未统一，体质类型主要通过填写《中医体质分类与判定表》并结合中医问询进行判断，这些判定方式多基于患者的主观感受和医生的经验，因此缺乏客观标准。 对此，医生须精通体质学说并掌握丰富的临床技能，将中医体质与代谢组学、基因组学研究相结合，通过现代检测技术阐述其生物相关性，能在一定程度上发挥各学说的互补作用。

健康档案是记录个体健康变化全过程的系统性文件。 大数据时代的到来给医疗带来了极大便捷，电子健康档案（EHR）逐渐取代了纸质档。 这种管理方法极大改善了临床指标。 我国目前无标准档案模型、信息量大且缺乏分类、受技术限制等原因，EHR利用度不高，逐渐变成了“死档”。 对此，建议建立精简灵活的档案模型和管理系统，增加患者参与度并保护隐私，主动收集反馈信息，重视管理者专业培训，更有利于发挥电子健康档案在精准健康管理中的作用。

健康档案是记录个体健康变化全过程的系统性文件。 大数据时代的到来给医疗带来了极大便捷，电子健康档案（EHR）逐渐取代了纸质档。 这种管理方法极大改善了临床指标。 我国目前无标准档案模型、信息量大且缺乏分类、受技术限制等原因，EHR利用度不高，逐渐变成了“死档”。 对此，建议建立精简灵活的档案模型和管理系统，增加患者参与度并保护隐私，主动收集反馈信息，重视管理者专业培训，更有利于发挥电子健康档案在精准健康管理中的作用。

4.1　精准化健康教育

健康教育的实施与疾病的防治效果密切相关。 目前国内外糖尿病教育模式主要根据对象、教育者、教育方法和内容进行划分。

大量研究表明建立同伴支持模式，将有助于传播疾病知识、获得情感支持，增强自我管理效能感，但鉴于Dishion的“偏差行为强化”假设，应考虑到同伴的消极影响会加剧患者的不良反应。 因此应充分考虑到参与者的构成，建立标准化同伴支持措施，确定管理对象的真实需求，以此选择合适的互动方式。

让家属的教育融入健康管理中，能更好地督促患者用药、饮食、运动和监测。 建议根据家属的文化层次和家庭角色选择合适的培训方法。 对患者的伴侣或照顾者可以从膳食、用药等方面进行详细的讲解； 患者的子女可以从心理上给予患者情感信念的支持。 由于T2DM存在家族遗传倾向，家属在参与管理的过程中也掌握了基本的疾病知识，能降低自身的患病风险，同时增加了亲患之间的情感沟通，形成健康管理的良性循环。

4.2　精准用药

根据药物选择最佳的适用人群，是进行精准药物治疗T2DM的新思路。 临床药师干预是T2DM患者用药效果和生命质量的保障。 SARAH等提出设计一套完善的临床药师干预模式将有助于提高T2DM患者的用药依从性、促进合理用药、减少药物不良反应。 建议前期让药师参与临床查房，掌握病情，并结合患者的情况制定出个体化给药方案； 期间通过药师的健康教育，帮助患者树立对疾病和用药的正确观念，从而减少用药差错。 药师还可以动态评估患者的用药依从性，及时向医师反馈用药效果，增强药物干预的精准性。

4.3　血糖监测、调节精准化

在T2DM患者中执行最好的是药物使用，而血糖监测最难控制。 根据《中国血糖监测临床应用指南（2015年版）》，要达到精准监测血糖就要将点血糖、72 h动态血糖和血红蛋白总水平结合起来，进行“点”“线”“面”的监测效果评价，结合个体特征选择合适的监测方式、时间和频率。

4.4　精准营养学

膳食调节对T2DM患者管理的有效性已被大量研究证实，但个体进食同一种食物后的吸收和代谢是各不相同的。 传统营养学通过给机体补充所缺乏的营养素达到辅助治疗的目的； 而精准营养学借助营养遗传学、营养基因组学等工具，发掘人群对不同营养素的敏感性，指导个性化食谱的制定。

健康管理绩效评价是判断健康管理成效的重要方式，目前尚无标准的绩效评价体系，但已有一些学者开展了相关探索。

在构建绩效评价体系的同时应使用信效度好的工具，并充分考虑多重因素，如引进外国评价量表时要进行严格翻译，结合我国实际病情，筛选出精准的评价指标。 量表中须考虑： 定量评价与定性评价相结合，近期目标与远期目标相结合，综合评价T2DM患者的实际获益，以结果作为导向，进而不断提高T2DM健康管理的精准性。

总之，精准健康管理是精准医学理念在健康管理中的运用。对于T2DM，必须依托个体易感基因的检测及准确的风险评估，在了解遗传信息和体质的基础上采取个性化干预措施实现患者的精准健康。干预的同时应选择合适的教育方式增强患者的主动性和依从性，合理运用EHR系统动态追踪病情，不断构建完善的管理绩效评价体系，全面评估管理效果以不断改进健康方案。

编辑：赵跃翠

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