糖尿病复诊病历怎么写(糖尿病复诊病历书写)

• 1、门诊病历书写规范（常见慢病）
• 2、门诊病例分享 | 早期糖尿病肾病患者用药半个月肌酐恢复正常
• 3、门急诊初诊、复诊病历书写要点

门诊病历书写规范（常见慢病）

1、高血压：

【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。

【现病史】患者10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，来诊。中医：要求舌苔脉象及二便情况。

【既往史】高血压病史10余年。

【个人及过敏史】嗜少量烟酒史，否认传染病及食物、药物过敏史。

【家族史】父亲体健，母亲高血压病史。

【体格检查】T： P： R： BP：

【辅助检查】阳性化验结果及与本病相关的辅助检查结果。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

2、II型糖尿病

【主诉】糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周

【现病史】患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，来诊。舌脉及二便情况。

【既往史】患有“糖尿病”病史3年。

【个人及过敏史】无食物药物过敏史。

【家族史】父母均已故，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。

【体格检查】T： P： R： BP：

【辅助检查】血脂：总胆固醇5.55mmol/L；甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

3、冠心病

【主诉】 间断心前区疼痛3天

【现病史】 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，来诊。舌象：舌暗或紫暗、苔白，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
【既往史】 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年。

【个人及过敏史】无烟酒等不良嗜好，否认药物、食物过敏史。

【家族史】父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。

【体格检查】T： P： R： BP：

【辅助检查】心电图：1、窦性心律 2、不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

4、脑梗塞

【主诉】头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。

【现病史】患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。2周前因受累后上述症状进一步加重，来诊。二便正常、夜间睡眠差，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

【既往史】高血压病史10余年，最高血压200/100mmHg，近期服用博苏2.5mg po bid，血压控制尚可；2004年发现冠心病、房颤，现服用欣康20mg bid；11月17日于二炮医院住院期间发现2型糖尿病，饮食控制，血糖尚可。20年前因可疑乳腺癌行双乳腺切除术；10年前因胆结石于304医院行胆囊切除术。

【个人及过敏史】无吸烟及饮酒爱好，对青霉素及鱼虾过敏。

【家族史】否认家族性遗传病史。

【体格检查】T：37.4℃ P：84次/分 R：19次/分 BP：150/80mmHg

双侧额纹对称，左侧鼻唇沟略有变浅，鼓腮无漏气，示齿两侧口角对称，伸舌居中，左上肢肌力4－级，左下肢肌力3级，右侧颜面及右上肢针刺觉正常，右侧肢体肌力5级，左侧肌张力稍高，右侧肌张力正常，四肢各肌腱反射活跃（ ），右侧巴氏征阴性，左侧巴氏征未引出。

【辅助检查】头颅MRI（2009-11-21 二炮医院）示：右侧基底节区、右额叶、顶叶多发脑梗塞；头CTA（2009-11- 二炮医院）右侧颈内动脉闭塞，广泛大脑动脉狭窄，右下肢动脉阻塞，双侧颈内动脉粥样硬化伴斑块形成。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

5、脑动脉供血不足

【主诉】头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周

【现病史】三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，一周前无明显诱因上诉症状加重，来诊。睡眠差，易惊醒，大小便尚可，舌红苔黄腻脉弦。

【既往史】平素体质尚可。

【个人及过敏史】无不良嗜好，无药物、食物过敏史。

【家族史】父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。

【体格检查】T 36.8℃ P 70次/分 R 20次/分BP 130/85mmHg

颈软，克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）双侧巴彬斯基征（-）。

【辅助检查】

颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1.双乳增生；2.双肾小结石；3.宫腔积液；4.节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

6、前列腺增生

【主诉】尿频、尿急、尿痛一周余，加重2天

【现病史】一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.50C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，2天前上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，来诊。小便频数，大便正常，舌红苔黄腻脉数。

【既往史】既往体健。

【个人及过敏史】无不良嗜好，无药物、食物过敏史。

【家族史】父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。

【体格检查】T 36.7℃ P 86次/分 R 22次/分BP 140/90mmHg

肛门指诊：前列腺肿胀，压痛，局部温度升高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。

【辅助检查】

血常规：RBC:4.04*1012/L, WBC：11.4*109/L, Hb:119g/L, PLT：195*109/L；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变2.符合前列腺炎声像图改变；心电图示：窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

门诊病例分享 | 早期糖尿病肾病患者用药半个月肌酐恢复正常

患者赵某某，男，48岁，20年前体检时发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，口服拜糖平控制血糖。同时发现血压升高，口服替米沙坦控制血压，血压控制尚可。2014年11月因为脑梗死就诊于外院。2019年11月20日检查发现血肌酐132，尿蛋白3 ，诊断为糖尿病肾病，前来就诊。
当时患者双下肢轻微浮肿，下肢皮肤瘙痒，口干，晨起腰酸，饮食尚可，大便一日一行，睡眠后半夜易醒。
通过望闻问切掌握了整体病情后，开了14付中药。
患者按时用药，谨遵医嘱，用药14天后复查，血肌酐为97，已恢复正常。前来复诊，目前双下肢皮肤瘙痒减轻，无口干，睡眠质量还是一般，继续守方治疗，嘱其继续规律用药。
以下为两次检查结果：

糖尿病肾病是糖尿病较为常见也是很严重的一种并发症，常发生于病程较长的糖尿病患者身上，病情继续发展下去就是肾衰尿毒症，所以早期防治非常关键。中医药在治疗早期糖尿病肾病方面优势非常突出，一则可以改善临床症状，提高患者生活质量；二则可以保护肾功能，延缓病情，使其不在短时间内发展为肾衰尿毒症。
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门急诊初诊、复诊病历书写要点

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01

门(急)诊病历书写要求及格式

PART.01

门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历手册封面(病历首页)、病历记录、辅助检查报告单等。

PART.02

门(急)诊病历记录分为初诊病历记录、复诊病历记录、急诊病历记录和多学科门诊病历记录。

PART.03

门(急)诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，患者每次就诊均应书写门(急)诊病历记录。

一、门(急)诊手册封面 (病历首页)书写要求：

门(急)诊病历手册封面(病历首页)应当包括：门诊病案号、患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

二、门(急)诊手册封面 (病历首页)格式

门诊病案号：

患者姓名： 性别： 出生日期(年月日)：

民族： 婚姻状况： 职业：

工作单位：住址：药物过敏史：

三、门(急)诊手册封面示例

门诊病案号: 202010002

姓名：王×× 性别：男 出生日期: 1986年10 月11日

民族：汉族 婚姻状况：已婚 职业：工人

工作单位：泰安玻璃厂

住址：泰安市文化路178号

药物过敏史：无

02

门诊初诊病历记录书写要求及格式

一、门诊初诊病历记录书写要求

(一)门诊初诊病历记录是指医务人员对门诊初诊患者诊疗活动的记录。

(二)门诊初诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既史史、体格检查(包括阳性体征和必要的阴性体征)、辅助检查结果、诊断、诊疗意见及医师签名等。

1.时间：按24 小时制记录，急危重症患者记录到分钟。

2.主诉：简明扼要记录患者此次就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

3.现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出 (包括本次患病的起病日期时间、主要症状、他院诊治情况及疗效等)。

4.既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史。

5.体格检查：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。

6.诊断或初步诊断：规范书写诊断名称；如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”或“待诊”。

7.诊疗意见：

(1)进一步检查措施或建议。

(2)辅助检查项目及结果。

(3)所用药品的名称、剂量、用法、疗程等。

(4)出具的诊断证明书等其他医疗证明情况。

(5)法定传染病等需上报疾病，具体按《中华人民共和国传染病防治法》相关规定执行。

(6)向患者交代的注意事项：包括生活、饮食注意事项，休息方式与期限，复诊时间、预约下次门诊日期，随访要求等。

(7)病情较重或需手术、麻醉、输血、特殊检查/特殊治疗的患者，须及时向患者说明病情、诊疗措施及具体医疗风险、替代医疗方案等并记录在病历上，并有患方明确意见和签名，或签署书面知情同意书 (详见第五篇知情同意书)。门诊患者在门诊行胃镜肠镜检查、增强CT、输血治疗、拔牙等特殊检查/特殊治疗、手术前，签署的知情同意书由相应的检查治疗科室存留3年。

(8)实施门诊手术者，参照住院病历手术记录书写在门诊病历上。在门诊手术室开展的手术需参照住院病历填写“手术安全核查表”，“手术安全核查表”由门诊手术室存留3年。

(9)实施有创诊疗操作者，参照住院病历“有创诊疗操作记录”书写在门诊病历上。

(10)在门诊实施输血者，按住院患者完成输血前检查，签署“输血治疗知情同意书”，输血治疗情况(包括输血指征、输注成分、血型和输血量、输注过程观察情况、有无输血反应、输注效果评价等)记录在门诊病历上。

8.医师签名。

二、门诊初诊病历记录格式

就诊时间： 科别：

主诉：

现病史：

既往史：

体格检查：

辅助检查结果：

诊断：

诊疗意见：

医师签名

三、门诊初诊病历记录示例

2019-04-09 14:20 神经内科

主诉：四肢末端麻木4天。

现病史：4天前患者无明显诱因感觉双侧手指及足趾麻木，呈持续性加重，由最初的手指尖麻木逐渐扩展至双腕水平，膝部以下有麻木感觉。面部及躯干感觉无异常，持物及步行正常。饮食可，二便正常。无咳嗽及胸闷。

既往史：2周前曾经咽痛咳嗽，无明显发热；口服感冒药3天症状消失。否认糖尿病史；否认毒物接触史及食物药物过敏史。

体检: T37.1℃, P 88 次/分, R 22 次/分, BP 110/77 mmHg。神志清晰, 精神可，言语流利。咽部无充血，悬雍垂居中。肺、心脏、腹部无异常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接、间接对光反射灵敏，眼球各向运动正常，未见眼球震颤，额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧咽反射减弱，余脑神经检查未见明显异常；四肢肌肉容积正常，未见肌束震颤，四肢肌张力稍低，双上肢肌力5级，双下肢近端4级，远端5级，小脑征及共济运动未见异常；双侧肱二头肌反射 ( )、膝反射 ( )，对称，双侧巴氏征阴性；双上肢腕关节及踝关节以下痛觉减退，余浅感觉大致正常，深感觉正常；颈部无抵抗，克氏征阴性。闭目难立征(-)，步态尚平稳。

辅助检查结果：无。

初步诊断：周围神经病变吉兰-巴雷综合征?

诊疗意见：

1. 血WBC DC, ESR, 肌酶, 肝功, 肾功, 血生化;

2.肌电图检查；

3. 醋酸泼尼松30 mg, qd (晨空腹); 碳酸钙D₃片1片, qd;

4.开诊断证明，建议休息3天，3日后复诊。如病情变化，请随时就诊。

医师签名：李某某

03

门诊复诊病历记录书写要求及格式

(一)门诊复诊病历记录指医务人员对门诊复诊患者诊疗活动的记录。

(二)门诊复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

1.主诉及简要病史：对同专业、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“同前”。

现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用情况及其治疗效果，有无药物反应，是否有新的症状出现等。

2.体格检查：重点检查上次所发现的阳性体征及其变化情况，并记录新发现的体征。

3.辅助检查结果：对上次所做的未能出报告的辅助检查报告结果加以记录。

4.诊断：规范书写诊断名称，无变化者也可书写为“同前”，有改变者需重新书写诊断。

5.治疗处理意见及医师签名：同初诊病历记录。

6.其他：同初诊病历记录。

二、门诊复诊病历记录格式

就诊时间： 科别：

主诉：

病史：

体格检查：

辅助检查结果：

诊断：

诊疗意见：

医师签名：

三、门诊复诊病历记录示例

2025-01-13 09:30 神经内科

主诉：病史同前。

病史：近4天言语含糊，偶有饮水呛咳，排尿费力。

体格检查：生命体征正常，心、肺、腹未见明显异常。神经系统检查：神志清，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，直接间接对光反应灵敏，眼球各向运动正常，额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧咽反射减弱，余脑神经检查无明显异常；双上肢肌力5级，双下肢近端4级，远端5级，四肢肌张力稍低，小脑征及共济运动无异常；双侧肱二头肌反射、膝反射对称迟钝，双侧病理征 (-)；双下肢膝关节以下痛觉减退，余浅感觉查体大致正常，深感觉正常；颈无抵抗，双侧科尼格征阴性。

辅助检查结果：肌电图：四肢运动及感觉神经潜伏期延长，传导速度减慢，F波潜伏期延长，H波消失，提示四肢周围神经病变。

血WBC DC、ESR,、心肌酶谱、 肝功能、肾功能,等血生化指标均正常。

诊断：吉兰-巴雷综合征 (GBS)。

诊疗意见：向患者说明病情，需用激素 (甲泼尼龙)等治疗。必要时使用人血免疫球蛋白。患者病情逐渐进展，有发生呼吸衰竭的可能。征得患者及家属同意，联系病房，开具入院证，住院治疗。

医师签名：某