二级糖尿病的药(二级糖尿病药物治疗原则)

医脉通内分泌科 2025年04月01日 12:14 0

文章目录：

1、循证为纲，启航新征程 | 2型糖尿病治疗药物大盘点
2、礼来度易达说明书更新成为国内首个预防心血管疾病的降糖药
3、10种降糖药！老年2型糖尿病患者降糖药物如何选择？

循证为纲，启航新征程 | 2型糖尿病治疗药物大盘点

2型糖尿病的药物治疗宛如一场精心编排的交响乐，降糖药物恰似乐章中的不同乐器，各展其独特魅力，携手奏响治疗的主旋律。随着科学的飞速发展、降糖药物的不断推陈出新，糖尿病治疗领域实现了跨越式进步。紧跟《中国糖尿病防治指南（2024版）》的最新步伐，本文对胰岛素之外的降糖药物进行了全面盘点，希望能帮助老师们更好地扬帆起航，驶向2025年的控糖新征程。

一、双胍类

代表药物

二甲双胍

作用机制

主要通过减少肝脏葡萄糖输出和改善外周胰岛素抵抗降低血糖。

药物特性

➤降糖效力：二甲双胍的降糖疗效为HbA1c下降1.0%~1.5% 。

➤心肾效益：英国前瞻性糖尿病（UKPDS）研究结果显示，二甲双胍能减少肥胖T2DM患者的心血管事件和死亡风险。在我国伴冠心病的T2DM患者中开展的针对二甲双胍与磺脲类药物对再发心血管事件影响的随机对照试验（RCT）结果显示，二甲双胍治疗与主要不良心血管事件（MACE）的风险显著下降相关。

➤低血糖风险：单独使用二甲双胍一般无低血糖风险。

➤体重影响：二甲双胍对体重的影响为中性或轻度降低。

起始/联用

➤在无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高危风险、心力衰竭（HF）及慢性肾脏病（CKD）的情况下，二甲双胍可作为T2DM患者控制高血糖的单药治疗首选及联合治疗中的基础用药；

➤伴ASCVD或其高危风险、HF及CKD的患者，使用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和（或）SGLT2i治疗时，二甲双胍可作为联合治疗方案的降糖药物。

用药注意

➤二甲双胍的主要不良反应为腹胀、腹泻和腹部不适引起的胃肠道不耐受，可通过剂量滴定和（或）使用缓释制剂减轻。

➤长期使用二甲双胍与维生素B12缺乏及糖尿病神经病变恶化可能有关，建议长期使用二甲双胍的糖尿病患者定期检测维生素B12水平，如缺乏应适当补充维生素B12。

➤二甲双胍通过肾脏滤过清除，过量使用或急性肾功能衰竭导致循环浓度过高时有导致乳酸性酸中毒发生风险。

➤双胍类禁用于严重肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。

➤估算的肾小球滤过率（eGFR）≥30 ml/min/1.73m^2的患者，二甲双胍可以安全使用。

➤造影检查如使用碘化对比剂时，检查当日停用二甲双胍，在检查完至少48 h且复查肾功能无变化后可继续用药。

磺脲类

代表药物

格列齐特、格列美脲、格列吡嗪、格列喹酮和格列本脲。

作用机制

磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内内源性胰岛素水平而降低血糖。

药物特性

➤磺脲类药物可使HbA1c降低1.0%~1.5%。

➤前瞻性、随机分组的临床研究结果显示，磺脲类药物的使用与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险下降相关。

➤一项心血管结局试验（CVOT）结果显示，格列美脲组与利格列汀组的MACE发生风险差异无统计学意义，但格列美脲组低血糖发生率高于利格列汀组。

用药注意

➤磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖，特别是老年患者和肝、肾功能不全者；

➤磺脲类药物还可导致体重增加；

➤肾功能轻度不全的患者如使用磺脲类药物，宜选择格列喹酮。

格列奈类

代表药物

瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。

药物特性

主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，也有一定的降空腹血糖作用。可使HbA1c降低0.5%~1.5%。此类药物需在餐前即刻服用。

用药注意

➤常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。

➤格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用。

噻唑烷二酮类（TZD）

代表药物

吡格列酮、罗格列酮。

作用机制

TZD主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。

药物特性

➤在我国T2DM患者中开展的临床研究结果显示，TZD可使HbA1c下降0.7%~1.0%。

➤吡格列酮可降低血糖异常患者卒中再发风险；卒中后胰岛素抵抗干预（IRIS）研究随访4.8年的结果显示，吡格列酮治疗可使有卒中病史的糖耐量减低（IGT）患者卒中再发风险显著降低24% ，事后分析显示，服药依从性好的患者卒中再发风险显著降低36% 。一项关于吡格列酮与心血管疾病（CVD）二级预防的荟萃分析结果显示，吡格列酮可显著降低卒中再发风险19%。

用药注意

➤TZD单独使用时一般不增加低血糖风险。

➤体重增加和水肿是TZD的不良反应。

➤TZD的使用可能与骨折和HF风险增加相关。

➤有HF［纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上］、活动性肝病或血清转氨酶（丙氨酸氨基转移酶）升高超过正常上限2.5倍、严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。

α-糖苷酶抑制剂

代表药物

阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇及桑枝总生物碱。

作用机制

α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分的餐后血糖升高的患者。

药物特性

➤在包括中国人在内的T2DM人群中开展的临床研究的系统评价结果显示，α-糖苷酶抑制剂可以使HbA1c降低0.50%。

➤在冠心病伴IGT的人群中进行的研究显示，阿卡波糖不增加受试者主要复合心血管终点事件风险，但能减少IGT向糖尿病转变的风险。

➤单独服用此类药物通常不会发生低血糖。

用药注意

常见不良反应为胃肠道反应（如腹胀、排气等）。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。

二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）

代表药物

日制剂西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀、瑞格列汀和双周制剂考格列汀。

作用机制

DPP-4i通过抑制二肽基肽酶Ⅳ而减少胰高糖素样肽-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高并以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。

药物特性

➤DPP-4i的降糖疗效为降低HbA1c 0.4%~0.9% 。多项荟萃分析结果显示，在不同的治疗方案或不同的人群中，5种DPP-4i日制剂降低血糖的疗效相似；考格列汀降糖疗效与日制剂相当。

➤单独使用DPP-4i不增加发生低血糖的风险。

➤DPP-4i对体重的作用为中性。

用药注意

➤在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。

➤在有肝、肾功能不全的患者中使用利格列汀不需要调整剂量，在肾功能不全的患者中使用考格列汀时无需剂量调整。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）

代表药物

达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净、恒格列净和加格列净。

作用机制

SGLT2i是一类近年受到高度重视的新型口服降糖药物，可抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，从而促进尿糖的排出。

药物特性

➤SGLT2i单药治疗能降低HbA1c 0.5%~1.2%，在二甲双胍基础上联合治疗可进一步降低HbA1c 0.4%~0.8%。

➤SGLT2i还有减轻体重和一定的降压作用，SGLT2i可使体重下降0.6~3.0 kg。

➤SGLT2i可单用或联合其他降糖药物治疗成人T2DM，目前在1型糖尿病（T1DM）、青少年及儿童中无适应证。

➤SGLT2i单药治疗不增加低血糖风险，SGLT2i与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时，应下调胰岛素或胰岛素促泌剂的剂量。

➤SGLT2i在一系列大型CVOT及肾脏结局的研究中显示出了心血管及肾脏获益。

用药注意

➤SGLT2i在轻、中度肝功能受损（Child-Pugh A、B级）患者中使用无需调整剂量，在重度肝功能受损（Child-Phgh C级）患者中不推荐使用。

➤SGLT2i适用于eGFR≥20 ml/min/1.73m^2的患者；eGFR<45 ml/min/1.73m^2的患者，降糖效应降低，但起到肾脏保护作用。

➤SGLT2i的常见不良反应为生殖系统感染及与血容量不足相关的不良反应，罕见不良反应包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）。DKA可发生在血糖轻度升高或正常时，多存在DKA诱发因素或属于DKA高危人群。如有DKA，应停止使用SGLT2i，并对患者进行评估，立即进行治疗。此外，用药过程中还应警惕急性肾损伤。

葡萄糖激酶激动剂（GKA）

代表药物

多格列艾汀。

作用机制

GKA通过激活葡萄糖激酶改善T2DM患者的血糖稳态。葡萄糖激酶在人体血糖调节通路中发挥着重要的作用，当血糖偏高或偏低时，它可以感知这种变化并改变自身活性，协调一致促进血糖保持相对稳定的状态。

药物特性

➤在我国T2DM患者中的临床研究结果显示，多格列艾汀可使HbA1c降低0.57%，餐后2h血糖（2hPG）降低2.33 mmol/L。多格列艾汀与二甲双胍联用可使HbA1c下降达0.81%。

➤多格列艾汀对体重无显著影响。

用药注意

➤单药治疗低血糖发生率为0.3%，无严重低血糖事件报告。

➤不同程度肾功能不全T2DM患者（尚未进行透析）服用该药物时无需调整剂量。

➤轻度肝功能损害（Child-Pugh A级）患者无需调整剂量；中度和重度肝功能损害（Child-Pugh B级和C级，如中度及以上肝硬化）患者中不推荐使用。

过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）泛激动剂

代表药物

西格列他钠。

作用机制

PPAR泛激动剂是新型非TZD结构的PPAR α、β、γ泛激动剂，具有降低血糖、调节血脂的作用。

药物特性

在我国T2DM患者中开展的CMAP研究显示，西格列他钠32mg和48mg分别降低HbA1c 0.87%和1.05%。

用药注意

➤西格列他钠单用一般不增加低血糖风险。

➤其常见不良反应是贫血、体重增加和水肿。

➤临床试验中未观察到HF事件，但在使用时仍需关注HF的症状、体征和骨折风险。

肠促胰素类降糖药——GLP-1RA、GIP/GLP-1RA

代表药物

肠促胰素类降糖药包括GLP-1RA和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1双受体激动剂（GIP/GLP-1RA）等。

➤短效GLP-1RA：贝那鲁肽、艾塞那肽、利司那肽；

➤长效GLP-1RA：利拉鲁肽、艾塞那肽周制剂、司美格鲁肽（注射及口服）、度拉糖肽、洛塞那肽；

➤GIP/GLP-1RA：替尔泊肽。

作用机制

GLP-1RA及GIP/GLP-1RA能有效降低血糖及体重，改善血脂谱及降低血压。

➤GLP-1RA：通过激活胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体升高环磷酸腺苷水平从而以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取，降低肝脏葡萄糖的生成，并可抑制胃排空及食欲。有些肠促胰素类药物在信号通路上更偏向环磷酸腺苷的产生，称为环磷酸腺苷偏向型GLP-1RA。

➤GIP/GLP-1RA：除激活GLP-1受体外还激活GIP受体，GIP受体主要分布在胰岛细胞、胃肠道、脑、脂肪组织。GIP受体激活后可与GLP-1共同介导肠促胰素效应，并促进脂肪组织储存脂肪，减少异位脂肪沉积，改善胰岛素敏感性。此外，GIP还可抑制食欲，并缓解GLP-1RA引起的恶心和呕吐。胰高糖素/GLP-1双受体激动剂除激活GLP-1受体外还激活胰高糖素受体，也具有降糖、减重等作用。

药物特性

➤降糖：GLP-1RA可单独使用或与其他降糖药物联合使用。GLP-1RA及GIP/GLP-1RA具有较强和非常强的降糖作用。荟萃分析结果显示，相对于安慰剂，大部分GLP-1RA的HbA1c降幅为1.0%~1.5%；GIP/GLP-1RA替尔泊肽的HbA1c降幅达到2.1%。PIONEER系列研究显示，口服司美格鲁肽片7 mg或14 mg降低HbA1c幅度为1.5%~1.6%。

➤心肾获益：全球56004例患者的7项大型临床研究荟萃分析结果显示，GLP-1RA降低3P MACE，即心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中复合事件12%，降低心血管死亡风险12%，减少致死性和非致死性卒中16%，减少致死性或非致死性心肌梗死9%，降低全因死亡风险12%，减少因HF住院9%。利拉鲁肽的心血管结局评估（LEADER）研究结果显示，在伴ASCVD或ASCVD高风险的T2DM患者，利拉鲁肽可以减少3P MACE，降低CVD死亡和全因死亡风险。度拉糖肽对糖尿病心血管事件的影响（REWIND）研究结果显示，在伴ASCVD或ASCVD高风险的T2DM患者，度拉糖肽可以减少3P MACE，降低非致死性卒中风险。司美格鲁肽对糖尿病心血管事件的影响（SUSTAIN 6）研究结果显示，在ASCVD或ASCVD高风险的T2DM患者中，司美格鲁肽可以降低3P MACE及非致死性卒中的发生风险。FLOW研究结果显示，司美格鲁肽1.0 mg可显著降低主要肾脏复合终点事件［包括eGFR持续降低>50%、持续性eGFR<15 ml/min/1.73m^2、起始长期肾脏替代治疗、因肾脏疾病或者CVD死亡］风险达24%。因此，GLP-1RA适合ASCVD或ASCVD高风险及合并CKD的T2DM患者。

用药注意

GLP-1RA及GIP/GLP-1RA的主要不良反应为轻至中度的胃肠道反应，包括食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。这些不良反应多见于治疗初期，尤其在剂量滴定阶段，随着使用时间延长，不良反应逐渐减轻。

固定复方口服药制剂

代表药物

二甲双胍是T2DM的常用经典药物，目前固定复方口服药制剂主要为以二甲双胍为基础的FDC制剂。主要包括：

➤二甲双胍联合TZD类：吡格列酮二甲双胍片和二甲双胍马来酸罗格列酮片；

➤二甲双胍联合DPP-4i：西格列汀二甲双胍片、维格列汀二甲双胍片、沙格列汀二甲双胍片缓释片和利格列汀二甲双胍片；

➤二甲双胍联合SGLT2i：恩格列净二甲双胍片、达格列净二甲双胍缓释片和恒格列净二甲双胍缓释片等。

药物特性

二甲双胍与TZD类药物的FDC制剂可协同增加胰岛素敏感性。在中国人群中开展的临床研究结果显示，吡格列酮二甲双胍FDC制剂降低HbA1c幅度为1.58%。在二甲双胍单药治疗效果不佳的患者中，吡格列酮（30 mg）/二甲双胍（1700 mg）FDC与格列美脲（2 mg）联合二甲双胍（1 700 mg）降低HbA1c幅度相当（分别为0.8%和1.0%），但吡格列酮/二甲双胍FDC组空腹胰岛素水平显著下降，两组体重均增加0.7 kg。二甲双胍与TZD类药物的FDC制剂使用注意事项同单药治疗。

二甲双胍与DPP-4i的FDC制剂可针对T2DM不同的病理生理学缺陷，发挥机制互补、协同增效的降糖作用。在既往未使用过降糖药物的T2DM患者中，西格列汀/二甲双胍FDC组HbA1c较二甲双胍组下降更为显著（分别为2.4%和1.8%）。既往单药治疗的T2DM患者，使用维格列汀/二甲双胍FDC制剂治疗6个月后，HbA1c下降0.9%，与维格列汀联合二甲双胍治疗相似。未经过降糖药物治疗的T2DM患者，使用沙格列汀/二甲双胍FDC制剂治疗后，HbA1c下降2.30%，优于沙格列汀单药组的1.55%和二甲双胍单药组的1.79%。对于既往使用二甲双胍和DPP-4i自由联合的T2DM患者转换为DPP-4i/二甲双胍FDC制剂后，HbA1c可进一步下降0.3%。DPP-4i/二甲双胍FDC制剂相对单药一般不增加低血糖风险及体重，但腹泻和腹痛的发生率明显低于二甲双胍单药治疗。

用药注意

二甲双胍与SGLT2i作用机制互补，两者的FDC制剂可协同降糖，减轻体重、降低血压，保护心肾功能，不额外增加药物不良反应，不影响各自的药代动力学特性。临床研究结果显示，二甲双胍恩格列净片可降低HbA1c 1.9%~2.1%。二甲双胍与SGLT2i的FDC制剂服用时同样要注意生殖系统感染风险；血容量不足、血压偏低、体重指数（BMI）<18.5 kg/m^2者禁用。

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礼来度易达说明书更新成为国内首个预防心血管疾病的降糖药

来源：环球网

礼来中国6月1日宣布，其GLP-1(胰高血糖素样肽-1)受体激动剂周制剂度易达®（度拉糖肽）说明书更新获国家药品监督管理局批准。根据最新的说明书：度易达®（度拉糖肽）在适用于成人2型糖尿病患者血糖控制的同时，无论患者是否已确诊心血管疾病（CVD）或合并多种心血管危险因素，都减少主要心血管不良事件（MACE）。度易达成为目前首个且唯一可以帮助2型糖尿病患者心血管疾病一级预防和二级预防的降糖药物。

据统计，中国糖尿病患病人数已经达到1.3亿, 每十个人就有一名糖尿病患者，但患者血糖控制情况却不容乐观，血糖达标率仅为15.8%。

众所周知，糖尿病并不可怕，可怕的是并发症，包含微血管并发症和大血管并发症。既往临床研究显示，严格控制血糖可以延缓微血管并发症的进展，但是对于大血管病变并没有显著的降低作用。有研究显示，72%的2型糖尿病患者合并心血管病危险因素，心血管疾病已成为2型糖尿病患者死亡的首要原因，约有一半的2型糖尿病患者死于心血管疾病。

因此目前糖尿病治疗，除了常规的降糖需求之外，也需要关注可以减少或延缓大血管病变的降糖药物。因此，独立于降糖之外的有心血管获益的药物就显得尤其重要。

此次说明书更新是基于REWIND研究（度拉糖肽的心血管结局研究）的结果，将该结果更新进度易达®（度拉糖肽）中国说明书，为其用于治疗已确诊CVD或合并多种心血管危险因素的成人2型糖尿病，减少主要心血管不良事件提供了充分的临床证据。意味着在已被广泛认可的降糖疗效和简便注射装置及体验的优势上，度拉糖肽还可以帮助2型糖尿病患者，无论是否确诊心血管疾病，都可显著降低主要心血管不良事件发生。

这是继去年2月份一周一次度拉糖肽在中国获批上市用于成人2型糖尿病患者血糖控制之外的又一重大进展和重要补充。

REWIND研究轰动性的结果于2019年ADA上发布后，迅速在同年9月更新入度易达®（度拉糖肽）欧盟说明书，并在今年2月获得FDA批准更新入美国说明书。时隔短短3个月，REWIND研究就获得NMPA批准更新进入度易达®（度拉糖肽）的中国说明书。

对此，礼来中国总裁兼总经理季礼文（Julio Gay-Ger）表示，“在已确证的降糖疗效和简便注射装置的优势基础上，度易达®（度拉糖肽）是目前首个且唯一还可以帮助2型糖尿病患者降低心血管事件风险的药物，无论其是否具有心血管疾病史。这尤为重要，因为大部分2型糖尿病患者都面临卒中、心肌梗塞甚至心血管疾病致死的风险。此次说明书更新为这部分患者带来了希望。未来，为助力’健康中国2030’慢病，尤其是糖尿病及心血管不良事件管理目标的达成，礼来中国也将在产品创新、市场准入和药物可及性等方面不断推进，力图惠及更多中国患者，帮助他们活得更长久、更健康。”

10种降糖药！老年2型糖尿病患者降糖药物如何选择？

近3年来，老年糖尿病领域持续涌现出大量的研究成果，加之新的控制糖尿病及其并发症药物不断问世，相关临床研究证据不断累积丰富，因此，国家老年医学中心等组织专家修订了《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》。指南指出，经过生活方式干预后血糖仍不达标的老年2型糖尿病（T2DM）患者应尽早进行药物治疗。

药物治疗的原则包括：（1）优先选择低血糖风险较低的药物；（2）选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险；（3）权衡获益风险比，避免过度治疗；（4）关注肝肾功能、心脏功能、并发症及合并症等因素；（5）不推荐衰弱的老年患者使用低血糖风险高、明显降低体重的药物。

一、二甲双胍

二甲双胍是国内外多个指南和/或共识推荐的老年T2DM患者的一线降糖药物之一。

估算的肾小球滤过率（eGFR）是能否使用以及是否减量的决定性因素。胃肠道反应与体重下降限制了二甲双胍在部分老年患者中的使用，对于老年患者应从小剂量起始（500 mg/d），逐渐增加剂量，最大剂量不应超过2550 mg/d。使用缓释剂型或肠溶剂型有可能减轻胃肠道反应，且缓释剂型服药次数减少。

若老年患者已出现肾功能不全，需定期监测肾功能，并根据肾功能调整二甲双胍剂量。对于eGFR为45～59 ml/（min·1.73m2）的老年患者应考虑减量，当eGFR＜45 ml/（min·1.73m2）时应考虑停药。

重度感染、外伤以及存在可造成组织缺氧疾病［如失代偿性心力衰竭（HF）、呼吸衰竭等］的老年患者禁用二甲双胍。eGFR≥60 ml/（min·1.73m2）的患者使用含碘对比剂检查当日应停用二甲双胍，在检查完至少48 h且复查肾功能无恶化后可继续用药；若患者eGFR为45～59 ml/（min·1.73m2），需在接受含碘对比剂及全身麻醉术前48 h停药，之后仍需要停药48～72 h，复查肾功能无恶化后可继续用药。二甲双胍会增加老年糖尿病患者维生素B12缺乏的风险，需在用药后定期监测维生素B12水平。

二、磺脲类

常用的磺脲类药物主要有格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。磺脲类药物降糖疗效明确，但易致低血糖及体重增加。长效磺脲类药物出现上述不良反应更常见，老年患者应慎用；短效类药物以及药物浓度平稳的缓释、控释剂型可在权衡其获益和风险后选用。

磺脲类药物是老年T2DM患者的三级推荐降糖药物。该类药物与经CYP2C9和CYP2C19等肝脏P450酶代谢药物（如他汀类类药物、抗菌药物、部分心血管药物及质子泵抑制剂等）合用时，应警惕低血糖事件及其他不良反应。格列喹酮血浆半衰期1.5 h，仅5%代谢产物经肾脏排泄，轻中度肾功能不全的老年T2DM患者选择磺脲类药物时应选择格列喹酮。

三、格列奈类

格列奈类药物主要有瑞格列奈、那格列奈。格列奈类药物降糖效果与磺脲类药物相近，体重增加的风险相似，而低血糖风险较低，是老年T2DM患者的二级推荐降糖药物。该类药物需餐前15 min内服用，对患者用药依从性要求较高。格列奈类药物主要经肝脏代谢，轻中度肾损害的老年患者使用那格列奈无需调整剂量，肾功能不全的老年患者使用瑞格列奈无需调整起始剂量。

四、α-糖苷酶抑制剂

α-糖苷酶抑制剂主要有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。α-糖苷酶抑制剂通过抑制小肠α-糖苷酶活性，延缓碳水化合物的分解、吸收，从而降低餐后血糖，适用于高碳水化合物饮食结构和餐后血糖升高的糖尿病患者。该类药物的常见不良反应包括腹胀、腹泻、排气增多等胃肠道反应，一定程度上影响了其在老年人群中的应用。α-糖苷酶抑制剂是老年T2DM患者的二级推荐降糖药物。应从小剂量起始，逐渐增加剂量。该类药物单独使用时低血糖风险较低，若出现低血糖应使用葡萄糖升糖，食用淀粉等碳水化合物升糖效果差。

五、噻唑烷二酮类

噻唑烷二酮（TZD）类是胰岛素增敏剂，通过增加骨骼肌、肝脏及脂肪组织对胰岛素的敏感性发挥降糖作用。目前常用的TZD有罗格列酮、吡格列酮。此类药物单独使用时不易诱发低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时可增加患者低血糖风险。TZD是老年T2DM患者的三级推荐降糖药物，存在严重胰岛素抵抗的老年T2DM患者可考虑选用，但可能导致患者体重增加、水肿、骨折和HF的风险增加，使用胰岛素及有充血性HF、骨质疏松、跌倒或骨折风险的老年T2DM患者应谨慎使用该类药物，低剂量TZD联合其他降糖药物治疗可能会减弱其不良反应。

六、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂

二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）是近年来国内外指南共识推荐的老年T2DM患者一线降糖药之一。该类药物通过抑制二肽基肽酶Ⅳ活性提高内源性胰高糖素样肽-1（GLP-1）的水平，葡萄糖浓度依赖性地促进内源性胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，降低血糖。目前在国内上市的DPP-4i有西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀、曲格列汀、瑞格列汀和替格列汀，其中多数DPP-4i为日制剂（维格列汀2次/d），曲格列汀为周制剂。该类药物单独应用时一般不出现低血糖，对体重影响中性，胃肠道反应少，较适用于老年患者。老年患者在稳定基础胰岛素治疗的基础上加用利格列汀可以改善血糖控制，提升老年患者安全达标比例。

涉及西格列汀、利格列汀和沙格列汀的心血管结局试验（CVOT）老年亚组结果显示，西格列汀、利格列汀和沙格列汀均不增加老年患者的首次发生心血管死亡、非致死性心肌梗死及非致死性脑卒中（3P）或3P与不稳定心绞痛住院主要心血管不良事件（MACE）的发生风险。利格列汀不增加老年患者肾脏复合结局（因肾病死亡、进展为终末期肾病或持续eGFR下降≥40%）的风险，但沙格列汀会增加患者因HF住院的风险。

利格列汀在肝功能不全、沙格列汀在肝功能受损的患者中应用时无需调整药物剂量，西格列汀对轻中度肝功能不全的患者无需调整剂量，阿格列汀慎用于肝病患者，维格列汀禁用于肝功能异常（血清丙氨酸氨基转移酶或天冬氨酸氨基转移酶超过正常值上限3倍或持续升高）的患者。利格列汀、替格列汀可用于任何肾功能状态的老年患者，无需调整药物剂量，其余DPP-4i需根据肾功能调整剂量或停用。若怀疑患者出现胰腺炎，应停止使用本类药物。

七、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）通过抑制近端肾小管钠-葡萄糖共转运蛋白2的活性增加尿葡萄糖排泄，从而达到降糖作用。我国目前批准临床使用的SGLT2i包括达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净和恒格列净。该类药物对老年患者有效且耐受性可。由于其降糖机制并不依赖胰岛素，因此极少发生低血糖。SGLT2i还有减重的作用，特别是减少内脏脂肪。

SGLT2i是老年T2DM患者的一级推荐降糖药物，推荐作为合并动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）或高危因素、HF及慢性肾脏病（CKD）的老年患者首选用药。

此外，SGLT2i具有降低血压的作用，应用此类药物应关注患者的血压，避免出现低血压，衰弱患者应用此类药物应慎重。eGFR＜45 ml/（min·1.73 m2）不建议使用卡格列净、艾托格列净；eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）不建议使用恒格列净，禁用卡格列净和艾托格列净；eGFR<25 ml/（min·1.73 m2）不建议起始使用达格列净；eGFR＜20 ml/（min·1.73 m2）不建议起始使用恩格列净，若已经使用恩格列净、达格列净，除非患者无法耐受或需要肾脏替代治疗，不建议停用。由于该类药物的降糖机制为增加尿糖排泄，因此当以降糖为目的时，eGFR＜45 ml/（min·1.73 m2）不建议使用达格列净，eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）不推荐使用恩格列净。

八、胰高糖素样肽-1受体激动剂

胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）通过与GLP-1受体结合发挥作用，以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌降低血糖，并能延缓胃排空，抑制食欲中枢、减少进食量，兼具减轻体重、降低血压和调脂的作用，且单独应用GLP-1RA时低血糖发生风险低。GLP-1RA在老年人群（＞65岁）中的安全性和有效性与成人相似。目前国内上市的GLP-1RA有艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、度拉糖肽、贝那鲁肽、洛塞那肽和司美格鲁肽，均需皮下注射。

利拉鲁肽每日注射一次，可在任意时间注射。利司那肽每日注射一次，可在任意一餐前注射。艾塞那肽周制剂、洛塞那肽、度拉糖肽、司美格鲁肽每周注射一次，且无时间限制。GLP‑1RA灵活的给药方式提高了老年糖尿病患者用药的依从性，周制剂的用药依从性更高。

推荐GLP-1RA作为合并ASCVD或高危因素的老年患者首选用药，老年患者合并CKD若无法耐受SGLT2i也可优选GLP-1RA。GLP-1RA是一般老年T2DM患者的二级推荐降糖药物，但对合并ASCVD或高危因素的患者是一级推荐降糖药物。GLP-1RA主要的不良反应为恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等胃肠道不良反应，且有延缓胃排空的作用，需警惕诱发或加重老年T2DM患者的营养不良、肌少症以及衰弱。

九、胰岛素

在起始胰岛素治疗前，需要充分考虑老年T2DM患者的整体健康状态、血糖升高的特点和低血糖风险等因素，权衡患者获益风险比，个体化选择治疗方案。

起始胰岛素治疗时，首选基础胰岛素、双胰岛素或基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂，此方案用药方便、依从性高，适用于多数老年患者。选择基础胰岛素时，应选择血药浓度较平稳的剂型（如甘精胰岛素U100、德谷胰岛素、甘精胰岛素U300），并在早上注射，以减少低血糖（尤其是夜间低血糖）的发生风险。可根据体重计算起始剂量，通常设定为每日0.1～0.3 U/kg，HbA1c＞8.0%者，可考虑每日0.2～0.3 U/kg起始基础胰岛素，根据空腹血糖水平，每3～5 d调整一次剂量，直至空腹血糖达到预定目标。如空腹血糖达标，HbA1c仍不达标时，应重点关注餐后血糖，必要时可添加餐时胰岛素。基础胰岛素联合餐时胰岛素（3次/d）较符合人体生理胰岛素分泌模式，但复杂的给药方案会降低患者长期治疗的依从性，且不适用于健康状态差、预期寿命短的老年患者。双胰岛素每日注射1～2次，与多次胰岛素注射疗效相当，注射次数少，患者用药依从性较高，并在老年糖尿病患者中具有与非老年患者相似的药代动力学、疗效和安全性。

在老年糖尿病患者中，胰岛素治疗方案应强调“去强化”。对于已应用胰岛素的老年糖尿病患者，应评估胰岛素治疗是否是必需的，以及是否可以简化胰岛素治疗方案。高龄、预期寿命短或健康状态差的老年糖尿病患者不建议进行多针胰岛素治疗。相较于多针胰岛素治疗，基础胰岛素与GLP-1RA固定复方制剂、双胰岛素、基础胰岛素联合口服降糖药均可减少注射次数，简化方案。非胰岛素治疗可将血糖控制达标的老年糖尿病患者，应逐步将胰岛素进行减停。

必须联用胰岛素才能将血糖控制满意的老年糖尿病患者，应尽量简化胰岛素方案，需考虑下列几点：（1）尽量减少注射次数。（2）采用长效或超长效胰岛素类似物控制空腹及餐前血糖满意后，在餐后血糖不达标时考虑加用餐时胰岛素；在无禁忌证的情况，也可考虑换用基础胰岛素与GLP-1RA固定复方制剂、双胰岛素或基础胰岛素联合DPP-4i。（3）尝试将预混胰岛素转换为基础胰岛素，以简化方案并减少低血糖风险。

十、固定复方制剂

随着T2DM的病情进展，降糖治疗常需要联合用药。固定剂量复方制剂（FDC）和固定比例复方制剂（FRC）是将两种或更多活性物质以固定剂量/固定比例组合而制成的复方制剂，可作为联合用药的一种重要选择。FDC和FRC具有覆盖多种病理生理机制、简化治疗方案、减轻用药负担等多方面优势，有助于提高老年患者治疗依从性与满意度。

固定复方制剂的临床优势与局限性取决于各单方成分，临床应用时仍需结合老年患者特征综合考量。我国上市的固定复方制剂包括以二甲双胍为基础的FDC、基础胰岛素和GLP-1RA的FRC。