糖尿病足三级(糖尿病足三级是指)

• 1、三级联动防治网络，给糖尿病足患者“十足守护”
• 2、科普 | 糖尿病肾病患者如何进行三级防治
• 3、三条防线助糖友远离“烂脚丫”

三级联动防治网络，给糖尿病足患者“十足守护”

潮新闻客户端 记者 隋雪 通讯员 张颖颖

对于糖尿病患者而言，糖尿病足已成为最严重的并发症之一。为破解“发现晚、治疗难”的困境，近日西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院（以下简称：市一医院）联合杭州市上城区14家社区卫生服务中心启动“十足守护”糖尿病足多学科全程管理行动，以“关口前移、基层赋能、多学科协作”为核心，构建“市-区-社区”三级联动的防治网络，探索出一条糖尿病足分级闭环防治的创新路径。

关口前移，织密区域防治网格

市一血管外科与中心联动“早筛早防”

“医生，我患有2型糖尿病20多年了，血糖一直不稳定，最近腿脚一直疼痛，现在走路也困难，你快帮我看看。”在上城区望江街道社区卫生服务中心（以下简称：望江中心），正在开展一场由市一医院与望江中心联合举办的下肢动脉筛查的义诊活动，74岁的孙奶奶在问诊。

义诊现场/杭州市一医院供图

孙奶奶的自述马上引起了接诊医生——市一医院血管外科副主任黄昌拼的警觉。在详细询问病史和仔细查体后，黄昌拼建议孙奶奶当场做一个免费的简答的无创的踝肱指数（ABI）测定。

孙奶奶听从建议，在中心进行了ABI（踝肱指数）的测定，结果低于正常值，并检查了B超提示下肢动脉闭塞。望江中心立即采取措施，在得到孙奶奶本人和家属的同意后，通过双向转诊机制，将孙奶奶精准转诊至市一医院血管外科，黄昌拼团队为孙奶奶制定了个体化的治疗方案，打通了下肢动脉，术后孙奶奶的下肢血流明显改善，疼痛症状得到有效缓解，脚的颜色也明显好转。目前，孙奶奶已顺利出院，正在望江中心进行后续的康复治疗和随访，她由衷感慨道：“家门口就能防大病，心里真踏实！”

糖尿病足义诊/杭州市一医院供图

黄昌拼表示，此次义诊是“十足守护”糖尿病足多学科全程管理行动的重要环节，针对的是50岁以上的糖尿病患者，主要是检查患者下肢皮色、皮温以及足背动脉搏动情况，有异常的可进行免费踝肱指数（ABI）的测定，如果发现下肢血管狭窄，可通过介入治疗及时改善下肢动脉闭塞状况，改善血运，促进伤口的愈合。

据悉，在城市医联体的框架下，“早筛早防”并非简单的口号，而是通过科学设计、资源整合与技术赋能形成的系统性工程。今年3月起，市一医院定期派驻专家团队进驻上城区14家社区卫生服务中心，开展为期3个月的糖尿病足筛查与联合义诊。此次筛查在既往基础上新增腹主动脉与髂动脉专项检测，通过精准锁定下肢血管病变的源头风险点，构建起从上游预防到末端干预的糖尿病足评估体系。预计全年将有6000余名中心糖尿病患者在家门口直接享受市级三甲医院标准的免费血管筛查服务，实现优质医疗资源向基层的高效延伸与精准覆盖。

基层赋能，筛查下沉

中心成为糖尿病管理的“第一哨所”

这天中午十二时许，在上城区南星街道社区卫生服务中心，结束半日接诊的全科医生们并未停歇，匆匆用过简餐便齐聚会议室——这里即将开展本年度第三期“移动小讲堂”专业培训。作为城市医联体体系下的常态化业务学习机制，本次培训由市一医院内分泌科医生虞曼青担任主讲，她以《社区糖尿病规范化管理的理论与实践》为题，探讨了社区糖尿病管理的理论模型、实施路径及效果评价，授课结束后中心医生纷纷表示，专家的观点新颖，适用中心，受益匪浅。

除了理论学习，提高基层多维度筛查技能也同步被纳入了此次“十足守护”糖尿病足多学科全程管理行动中。例如市一下沉专家定期携带眼底筛查、移动超声检测等基础设备至中心及站点，让居民在中心层面实现视网膜、下肢血管等代谢性疾病并发症的整合筛查。这种便捷的筛查模式不仅提升基层卫生机构疾病预警能力，更能帮助患者就近完成系统性评估，实现糖尿病足高危人群的早期识别与分级干预，有效降低截肢风险并改善患者预后。

“提升基层诊疗能力是糖尿病足防治的关键。我们通过技术帮扶、筛查下沉和培训强化，让中心成为筛查与早期干预的主阵地。”市一医院健康事业发展部主任王伟国说。

多学科破局难题

血管外科牵头，打造“一站式”诊疗闭环

“糖尿病足并非单纯的足部改变，是累及血管、神经、代谢等多个系统的全身性疾病，严重影响患者的身体健康和生活质量，并且心脑血管风险也极大。我们构建‘十足守护’多学科诊疗体系，正是要打破学科壁垒，建立从预防到康复的全周期管理模式。”市一医院吴山院区党委副书记、院长、集团血管外科中心主任、杭州市医学会血管外科分会主任委员方欣教授强调。该体系通过早筛早防、应治尽治、全程管理，直击糖尿病足防治的三大核心痛点。

会诊/杭州市一医院供图

在诊疗体系构建方面，市一医院创新采用“双轨并行”机制。横向维度上，今年2月成立的糖尿病足病诊疗中心整合血管外科、内分泌科、整形外科、创面修复科、神经外科、放射科、超声影像科、护理部等8大核心科室，建立多学科联合诊疗（MDT）机制。各学科专家根据患者下肢血管病变程度、神经损伤分级、创面感染情况等关键指标，制定个性化诊疗方案，确保有病变的糖足患者在72小时内完成多学科评估。纵向维度上，依托医联体建立糖尿病足患者分级诊疗体系，在基层进行糖尿病足高危筛查、健康教育、慢病管理，具备进一步治疗需求的患者，根据病情转至上级医院，待上级医院诊疗完毕后，再继续至基层进行后续的康复治疗、创面护理以及卫生教育。

“我们正在将这种医联体模式向整个杭州都市圈辐射。”方欣院长透露，下一步将重点推进三大工程：成立长三角糖尿病足防治联盟，建立区域性质控标准；开设市民健康教育云课堂，不间断开展义诊科普讲座；深化跨学科协作网络建设，打造集预防、诊疗、康复于一体的线上全病程管理体系。这些创新实践将推动糖尿病足防治体系实现从“单病诊疗”到“全程闭环管理”、从“单院攻坚”到“区域协同”的战略升级，为全国提供慢性创面管理的“杭州方案”。

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科普 | 糖尿病肾病患者如何进行三级防治

近年来，随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，糖尿病肾病患者快速增加。糖尿病肾病是指由糖尿病引起的慢性肾脏结构和功能障碍，主要表现为持续3个月以上的尿白蛋白/肌酐比值大于等于30mg/g和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/（min·1.73m2）。

糖尿病肾病的防治强调早期筛查、早期诊断、早期治疗，一体化综合管理。糖尿病肾病的高危因素包括不良生活习惯、年龄、病程、血糖、血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂、尿酸等。

多项研究表明，通过危险因素干预可预防糖尿病肾病的发生，对于已确诊糖尿病肾病的患者，更应强调危险因素的干预，从而延缓糖尿病肾病进展。下面，湖南省直中医医院肾病科专家就来科普糖尿病肾病患者的防治措施。

生活方式干预

生活方式干预是糖尿病治疗的基石，贯穿于糖尿病肾病治疗全过程，包括医学营养干预、生活方式干预及控制体重。

过量蛋白质摄入与肾脏病进展有关，《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》推荐糖尿病肾病患者每天总能量摄入为25~30kcal/kg。

对尚未进行透析治疗的糖尿病肾病患者蛋白质摄入的推荐量为0.8g/（kg·d），而透析患者可适当增加至1.0~1.2g/（kg·d）。此外，钠盐摄入也会影响肾脏病进展，推荐糖尿病肾病患者每天的钠摄入量应＜3g。

运动干预

由于糖尿病肾病患者常合并高龄及多个并发症，因此应制定个体化的运动处方。

适量规律运动有助于糖肾患者控制血糖及血压，同时可延缓糖尿病肾病进展，降低心脑血管疾病及死亡的风险。糖尿病肾病患者可进行的有氧运动，如健步走、乒乓球、太极拳、羽毛球、骑车和游泳等。

血糖控制

在制定糖尿病肾病患者的血糖控制目标时，《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》推荐应根据年龄、糖尿病病程、预期寿命、并发症、低血糖风险等制定个体化控制目标。

在选择降糖药物时，应优先使用对心脏肾脏受益的药物，在考虑患者和经济情况情况下尽量避免使用低血糖风险较高的药物。

血压控制

高血压影响是糖尿病肾病发生和发展，推荐根据并发症及可耐受情况设定个体化的血压目标，糖尿病肾病患者血压控制目标为＜130/80mmHg。

血脂控制

糖尿病肾病患者应以低密度脂蛋白胆固醇作为血脂控制的主要目标，非高密度脂蛋白胆固醇为次要目标。糖尿病肾病患者每年至少检查1次血脂，起始降脂药物治疗者应在1~2个月后复查，之后每3~12个月复查1次。

中医中药

糖尿病肾病归属于中医的“水肿”“虚劳”“关格”等范畴。目前有一些小样本研究表明，中药能够改善糖尿病肾病患者的临床症状、降低尿白蛋白水平、改善肾功能、提高患者的生活质量。另有研究表明，复方丹参滴丸联合ARB治疗能有效降低糖尿病肾病患者的尿白蛋白水平并改善肾功能。

避免肾损伤药物

目前临床常见的肾毒性药物包括某些抗生素（如氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类、两性霉素B、抗结核类、磺胺类药物等）、非甾体类抗炎药、抗肿瘤药物、对比剂、某些中草药（如马兜铃酸、木通等）。对于糖尿病肾病患者，应尽量避免使用上述药物，如因疾病需要必须使用此类药物时，应加强肾功能监测，以免对患者造成肾损伤。（通讯员 龙舞）

三条防线助糖友远离“烂脚丫”

糖尿病会危害到双足，导致双足发凉、麻木、感受不到疼痛，甚至脚烂，最后可能面临截肢的风险。因此，糖尿病患者应树立正确的健康观念，积极配合医生进行防治，降低糖尿病足的发病率，提高生活质量。

01 三级预防，摆脱糖尿病足困扰

《中国糖尿病足防治指南》指出，糖尿病足的三级预防策略分别为：一级预防——防止或延缓神经病变、周围血管病变的发生；二级预防——缓解症状，延缓神经病变、周围血管病变的进展；三级预防——血运重建，溃疡综合治疗，降低截肢率和心血管事件发生率。

一级预防是糖尿病足防治的关键。糖尿病患者应保持良好的血糖控制，遵循医嘱进行饮食、运动和药物治疗。同时，注重足部卫生，每天检查足部皮肤，避免受伤、感染等情况发生。切忌用过热的水泡脚，限制水温在40℃以下，防止烫伤。

二级预防主要针对已经出现糖尿病足症状的患者，通过早期发现和早期干预，减轻病情，防止病情恶化。糖尿病患者一旦出现足部疼痛、麻木、皮肤颜色改变等症状，应及时就诊，进行神经和血管功能检查。在中医治疗方面，可选用活血化瘀、温阳散寒的药物，如丹参、川芎、赤芍等。

三级预防主要针对已经发生糖尿病足溃疡的患者，应采取中西医结合的综合治疗方案。西医治疗包括控制血糖、扩血管、抗感染等措施；中医治疗则注重活血化瘀、清热解毒、健脾补肾等。治疗过程中，注意定期复查，监测病情变化，预防并发症。

02 做好双脚监护，降低糖尿病足发生

严格控制血糖水平 通过合理饮食、规律运动和遵医嘱用药，将血糖控制在目标范围内，可以有效降低神经和血管病变的风险。值得一提的是，很多糖尿病患者在降糖过程中会发生低血糖，造成危险。因此，一定要寻求医生的指导。

每天清洗和检查双脚 每天用温水（不超过37℃）清洗足部，避免使用过热的水，以免烫伤。洗完后用柔软的毛巾擦干，尤其是脚趾缝之间。足部如果过于干燥，应涂抹保湿霜等，避免皮肤发生皲裂。养成每天检查足部的习惯，重点关注是否有伤口、水泡、红肿、硬茧或趾甲异常。如果视力不佳，可以请家人协助或使用镜子观察足底。任何异常都应及时就医，避免小问题演变成大麻烦。

避免使用热水袋或电热毯 糖尿病患者足部感觉可能减退，对疼痛刺激反应不敏感，使用热水袋或电热毯容易导致烫伤。冬季保暖可以选择厚袜子或室温调节。

修剪趾甲时应平直剪，而不是使用带有弧度的剪指甲刀，避免剪得太短或剪伤皮肤。如果趾甲过厚或难以修剪，可以请专业人员帮助。

选择合适的鞋袜 穿着舒适、合脚的鞋子，避免过紧、过松或磨脚的鞋。对于已经有神经功能病变造成足部畸形的患者，应当到专业医疗机构订做合适的减压鞋垫或鞋子。新鞋初次穿着时间不宜过长，逐步适应以减少摩擦。选择透气性好的棉袜，避免穿有破洞或缝线突出的袜子。

定期就医 糖尿病患者应每年至少进行一次足部检查，评估神经和血管功能。如果发现足部问题，应及时就医，接受专业治疗。

糖尿病足的预防需要长期坚持，关键在于控制血糖、保护足部、定期检查和及时干预。通过科学的预防措施，糖尿病患者可以有效降低糖尿病足的发生风险，守护双足健康，享受高质量的生活。

03 根据病变类型做到精准预防

根据病变类型，临床上把糖尿病足分为三类：糖尿病周围神经病变性足、糖尿病血管病变性足，以及同时合并神经病变和血管病变的混合型足。根据不同类型，可以采用相对应的策略，达到精准预防。

糖尿病周围神经病变性足 糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，对称性肢体疼痛、麻木、感觉异常是其典型表现。长期的高血糖状态导致感觉神经病变，引起感觉障碍，痛觉温度觉减退或消失，同时使运动神经受损。其典型的临床表现为足部温暖、用手摸足部的动脉可以触摸到，但感觉减退或消失，常伴有足部畸形。针对此种糖尿病足，应该定期检查足部，穿着合适的鞋袜，避免外伤，使用保湿霜防止皮肤干裂，必要时到专业的医疗机构订制减压鞋垫或鞋子等。

糖尿病血管病变性足 持续的高血糖状态导致大血管和微血管病变，初期仅表现为足部温度减低。由于足部供血障碍逐渐加重，后期则出现足部皮肤变薄、萎缩，足背动脉搏动减弱甚至消失，局部组织缺血坏死。其典型的临床表现为足部发凉，患者能够感受到疼痛，足部没有明显畸形。有这种表现的患者应当特别重视控制血压和血脂、戒烟、改善血液循环，必要时进行血管介入治疗或手术。

混合型糖尿病足 顾名思义，即综合了以上两种典型表现。患者感觉减退或消失，常伴有足部畸形，且足部发凉，动脉搏动减弱或消失。这种分型在临床上占比最多，给预防和治疗带来了挑战。患者应注意综合管理血糖、血压和血脂，定期检查足部，及时处理伤口，必要时进行内分泌科、血管外科、骨科等多学科联合治疗。

04 糖尿病足中医外治有妙招

中医对糖尿病足的认识由来已久，最早可以追溯到《黄帝内经》，将其归属与“脱疽”，即四肢末端发生坏死，严重者脱落。中医使用外敷、箍围、熏洗、溻渍、引流、截趾、蚕食、鲸吞等外治方法。

外敷法与箍围法 外敷法是使用中药制剂直接敷于患处的一种方法。古人会将中药捣碎或者研碎之后，敷到伤口上。箍围法是将药物敷在患处周围，中间留一圆孔不敷药物，等药物变干，再敷上新的药物，达到让毒邪范围局限的目的。

熏洗法与溻渍法 熏洗法是将煮好的药液趁有热气的时候让伤口接触热气熏蒸，等药液温度不热时再用药液淋洗、浸泡全身或局部的一种外治疗法。“溻”与“渍”是两种不同的中药外用方法，分别相当于药液的湿敷和泡洗。

引流法 引流法是使用药线、导管或切开扩创等方法使脓液引流通畅的一种方法，其中药线引流尤具中医特色。古人会使用去腐生肌类的中药制作药线，将其插入溃疡疮口中，使脓水外流。

截趾法 顾名思义，就是使用外科技术把坏掉的脚趾切掉或去掉的一种方法。

蚕食法与鲸吞法 这两种都属于清创方法，针对存在坏死组织的创面。蚕食清创法要求分次、逐步、有序地清除局部坏死组织，而不是一次把坏死组织彻底清除干净。就像蚕吃桑叶一样，一点点把坏死组织清除掉。鲸吞法就是，当坏死组织与正常组织的界限清楚后，沿分界处将坏死组织彻底清除。

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作者 || 北京市和平里医院 杨光耀 孙瑜川 中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会委员 北京市和平里医院内分泌科主任医师 贺仲晨

编辑 || 颜红波