酮症糖尿病(酮症糖尿病昏迷)

• 1、酮症酸中毒——糖尿病患者最常见的急性并发症
• 2、产科医生笔记之危及母儿生命的糖尿病酮症
• 3、什么是糖尿病酮症酸中毒？症状、病因、诊断、治疗和预防

酮症酸中毒——糖尿病患者最常见的急性并发症

糖尿病酮症酸中毒是由于糖尿病患者病情加重时，血糖明显升高，胰岛素分泌不足，引起糖、脂肪、蛋白质三大物质代谢紊乱，导致酮体生成过多，造成严重后果的糖尿病急性并发症。酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症。

酮症酸中毒的临床症状

在糖尿病酮症酸中毒的早期，会出现糖尿病的症状加重，如明显的口渴、尿量增多、乏力、恶心等。在这个阶段，若及时发现，并及时治疗，患者症状会好转。

若未得到及时诊治，病情可迅速恶化，患者会出现疲乏、食欲减退、恶心、呕吐、多尿、口干、头痛、嗜睡、呼吸深快，出现酸中毒特有的深大呼吸，呼气中有烂苹果味。

病情进一步发展，患者可因失水加重，出现尿量减少、眼球下陷、皮肤干燥、血压下降、心率加快、四肢厥冷，即使合并感染，体温也多无明显升高。到了晚期，患者会出现意识障碍（不同患者有明显差别），可表现为嗜睡、烦躁，甚至昏迷，部分患者表现为腹痛。

酮症酸中毒的诱因

1型糖尿病患者有自发酮症酸中毒倾向，2型糖尿病患者在一定诱因作用下也可发生酮症酸中毒。常见诱因如下：

感染：为最常见的诱因，多为急性感染或慢性感染急性发作。常见感染包括肺炎、胃肠道急性感染、急性胰腺炎、肾盂肾炎、尿路感染、化脓性皮肤感染等。严重者还可发生败血症、脓毒血症等。

胰岛素治疗中断或不适当减量：胰岛素缺乏时，会导致严重的高血糖，从而出现酮症酸中毒。因此，1型糖尿病患者及2型糖尿病病程长、胰岛功能差的患者，需要每天坚持胰岛素治疗，无论什么原因，都不应中断胰岛素的使用，否则，极易出现酮症酸中毒。

饮食不当：如饮酒过度、过多进食含脂肪多的食物、暴饮暴食、无节制进食、短时间摄入大量高热量食物等均有可能引起酮症酸中毒。

胃肠道疾病：如急性胃肠炎引起恶心、呕吐、腹泻，导致重度失水和进食热量不足；肠梗阻、肠道严重感染时会使糖尿病病情加重，从而进一步导致酮症酸中毒。

各种应激状态：如急性心肌梗死、卒中、手术、创伤、精神紧张、妊娠和分娩等应激状态下，肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等激素分泌增多，引起血糖升高，可导致酮症酸中毒。

其他不明原因：有接近10%~30%的患者可没有明确诱因而突然出现酮症酸中毒。

酮症酸中毒的治疗

去除诱因和治疗并发症：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。

补液治疗：可纠正严重失水，有助于降低血糖和清除酮体。补液速度应先快后慢，并根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度。

小剂量胰岛素静脉滴注治疗：加强血糖监测，根据血糖下降情况调整胰岛素用量。

纠正电解质紊乱和酸中毒治疗。

酮症酸中毒的预防

对于糖尿病患者来说，长期坚持严格控制血糖是预防酮症酸中毒发生的最有效措施。多数的酮症酸中毒患者的发病都是有一定诱因的，因此，要从以下几方面做到积极预防酮症酸中毒：

糖尿病患者及家属应掌握糖尿病相关基础知识，提高对酮症酸中毒的认识，一旦怀疑出现了酮症酸中毒应及早到医院就诊。

严格遵守胰岛素及降糖药物的治疗方案，不擅自终止或随意调整胰岛素及降糖药物的剂量。

注意血糖、尿糖、尿酮的监测，了解尿量、体重的变化。

遇到手术、妊娠、分娩等应激状态时，应首先使血糖得到良好的控制。

坚持长期、有规律的运动，增强体质，预防感染。如果发生急性病，特别是严重的感染，必须尽早治疗。

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产科医生笔记之危及母儿生命的糖尿病酮症

今天的这个胎死宫内的产妇没有哭，没有闹，因为她知道医生没有责任。

几天前，因为血糖控制不满意，医生建议住院，她认为医生多事，吓唬她，拒绝住院，甚至跟医生发生争执。连着几天，医院每天都给她打电话催促她来住院，并且通知了社区医院到家里追访，她依然我行我素。直到今天，觉得胎动消失了，才来医院，胎儿已经死亡。化验检查尿酮体（ ），血糖21mmol/L，血气分析提示酸中毒。再仔细问她，近两天有恶心、乏力、头晕等，自己以为是天气热造成的，没有就诊。

糖尿病的产妇，出现恶心、乏力、头晕，加上血糖高于正常，尿酮体阳性，血气提示酸中毒，这就是“糖尿病酮症酸中毒”。

这是一个糖尿病合并妊娠的产妇，多囊卵巢综合征，好不容易通过促排卵怀上了，孕早期首次产检就给她查了糖耐量，诊断为糖尿病。刚开始还挺配合医生的治疗，28周以后，自认为不会有什么危险了，就不用胰岛素了，不监测血糖了，结局就这样了。我想此刻的她一定追悔莫及吧。

这让我想起二十多年前的一个产妇，跟她一样，肚子里的宝宝因为妈妈糖尿病酮症酸中毒而死亡。那时候，不常规查糖耐量，产前检查也不是很规范。记得当时那个产妇的丈夫找到科主任，说：“孩子已经死了，再怎样也无法补救，我不想追究医院，只希望以后你们医生能从这件事上吸取教训，不要再发生在其他孕妇身上。”

现在产前检查已经要求所有孕妇都做糖耐量试验，对高危的孕妇（多囊卵巢、肥胖、有糖尿病家族史等）首次产检就要做，甚至还要重复做，目的就是及时发现血糖异常，控制血糖，预防并发症。

但是，有不少的孕妇对这项检查并不重视，检查不按规范进行，甚至上网查什么通过攻略，或者监测血糖的时候少吃，不监测了就放开了吃，好像结果是给医生看的，还有的干脆拒绝检查，觉得自己不会有什么事儿：

要知道，轻视血糖问题，胎儿有可能因为母亲血糖控制不好而发生缺氧，甚至死亡，就像我上面提到的那个产妇一样，到时候后悔也晚了。

1、对母亲的影响

流产发生率增加

妊娠期高血压发生率增加，糖尿病伴有微血管病变尤其是肾脏病变时，一半以上会发生

容易发生感染

羊水过多

酮症酸中毒：是糖尿病母亲死亡的主要原因

2、对胎儿的影响

巨大儿或者胎儿生长受限

胎儿窘迫

胎死宫内

胎儿畸形

3、对新生儿的影响

呼吸窘迫综合征

低血糖

成年后代谢性疾病风险增加

注意：上述的影响多发生在血糖控制不满意或者根本不知道自己是糖尿病的情况下。所以，千万不要认为医生让您查血糖，监测血糖是为了多收费，是吓唬人。

在百度上一查，关于糖耐量的攻略、秘籍、宝典有很多，但我必须告诉您，按照规范进行检查，才能得到正确的结果。

1、禁食至少8小时，不能喝茶及含有咖啡因的饮料，不做剧烈运动；

2、检查前连续3天正常饮食，每日进食碳水化合物不少于150g；

3、检查前3天需要停用可能影响的药物，如噻嗪类利尿剂（比如双克）、β受体拮抗剂（比如倍他乐克）、糖皮质激素等；

4、检查时，服糖前先抽一次静脉血，然后5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，从开始喝第一口糖水计算时间，抽取服糖后 1、2小时的静脉血；

5、检查前和检查期间不能大量喝水，少量喝水、润喉是可以的；

6、检查期间要安静地坐着、不能运动或者利用抽血等待的时间去做其他检查，更不能抽烟。

注意：

如果存在糖尿病高危因素者（ 一级亲属（父母）患2型糖尿病、以前怀孕就是妊娠期糖尿病、以前生过巨大儿（8斤及以上）、多囊卵巢综合征；空腹血糖反复阳性）第一次产前检查就要做血糖检查；如果没有以上问题，检查时间为24-28周；如果正常，但后来出现胎儿较大，孕妇体重增长快，应在妊娠晚期重复检查。

千万不能这样：

给医生看的血糖记录单从来都是正常的，但一查糖化血红蛋白就不正常，不用说，就是“蒙混过关”。

1、刚刚发现血糖高，应先在营养门诊或者产科门诊就诊，让医生教给您怎么吃，怎么运动，然后饮食加运动治疗3天后做大轮廓试验（监测血糖7次，包括三餐前30分钟、三餐后 2小时和夜间血糖，同时查尿酮体）；

2、血糖控制不好，或者应用胰岛素治疗的孕妇，应每日监测血糖7次，包括三餐前30分钟、三餐后2小时和夜间血糖；

3、血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验 1 次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；

4、不需要胰岛素治疗的妊娠期糖尿病孕妇，每周至少监测 1 次全天血糖，包括空腹血糖及三餐后2小时血糖共 4 次。

注意：

平时怎么吃的，怎么运动的，监测血糖的那一天也要一样；

妊娠期糖尿病血糖应控制在餐前≤5.3mmol/L，餐后2小时≤6.7mmol/L，夜间血糖不低于3.3mmol/L，糖化血红蛋白应<5.5%；

孕前糖尿病的孕妇血糖控制在餐前、夜间血糖及空腹血糖应该控制在 3.3-5.6mmol/L，餐后峰值血糖 5.6-7.1mmol/L，糖化血红蛋白<6.0%；

无论是妊娠期糖尿病还是孕前糖尿病，经过饮食和运动治疗，血糖不能达标时，应及时加用胰岛素。

综上，只要您按照医生的嘱咐该做糖耐量的时候就做，该监测血糖的时候就测，而且按规范做，按规范测，将血糖控制在达标范围内，就不会发生上面说到的这样那样的并发症，尤其不会发生危及母儿生命的酮症酸中毒，另外，提醒糖尿病的孕妇，如果出现恶心、呕吐、乏力等不适，一定要及时到医院就诊，查查尿酮体，排除酮症酸中毒。

参考文献：

中华医学会妇产科学分会产科学组, 中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组. 妊娠合并糖尿病诊治指南（2014） [J] . 中华妇产科杂志,2014,49( 8 ): 561-569.

什么是糖尿病酮症酸中毒？症状、病因、诊断、治疗和预防

糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 是糖尿病的一种潜在危及生命的后果，由低胰岛素水平引起。

如果血液中胰岛素不足，身体就会开始产生过量的酮体。这些酸能为葡萄糖提供替代能量来源，低浓度的酮体对健康有益；当酮体生成失控时，就会发生糖尿病酮症酸中毒 (DKA)，导致血液中毒，严重脱水和电解质失衡。

DKA 在未确诊的 1 型糖尿病患者中最常见，但 2 型糖尿病患者也有可能患上 DKA，无论哪种情况，它都是需要立即就医的健康紧急情况。

DKA 可能发展迅速，因此了解其症状非常重要。

它通常发生在血糖水平非常高的时候。因此，其最初症状可能与 高血糖症期间的症状相似，包括：

• 排尿过多
• 异常口渴或口干
• 疲劳或精疲力竭
• 饥饿
• 视力模糊
• 不明原因的体重减轻

这些症状可能缓慢发展，持续数天或数周。它们是未确诊糖尿病或需要更积极治疗的糖尿病的典型症状。

DKA 比慢性高血糖症发生得更突然，带来一系列新的潜在严重症状，包括：

• 恶心、呕吐或腹泻
• 胃痛
• 快速、深呼吸
• 困惑
• 口气有水果味
• 皮肤潮红，尤其是面部

这些症状表明您需要立即就医。如果不及时治疗，糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 可能导致意识丧失，甚至死亡。

胰岛素缺乏是糖尿病酮症酸中毒的主要原因，尽管其他因素也可能导致其发展。

胰岛素是一种主要负责调节血糖的激素，对人类生命至关重要。1型糖尿病患者会严重丧失胰岛素分泌能力，需要注射人工胰岛素才能维持生命。2 型糖尿病患者除了出现胰岛素抵抗外，还会遭遇胰岛素分泌受损，导致自身分泌的胰岛素效力降低。许多糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 病例发生在先前未确诊 1 型糖尿病的儿童和成人中。先前接受过胰岛素治疗的 1 型糖尿病患者，如果停用该药物或遇到胰岛素使用问题（例如胰岛素泵故障），也可能出现 DKA。

其他使身体处于急性压力下的状况也可能引起或加速 DKA 的发展，包括：

• 疾病，尤其是伴有呕吐或腹泻等脱水症状时
• 感染，包括肺炎和尿路感染
• 导致高血糖的药物，例如类固醇
• 手术或创伤
• 心脏病发作
• SGLT-2 抑制剂（一种 2 型糖尿病药物）用于 1 型糖尿病患者

罕见的是，糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 也可能发生在血糖水平不高的人群中。这种情况被称为正常血糖型糖尿病酮症酸中毒 (DKA)，除了其他急性身体应激因素外，还可能由极端节食、饮食失调或药物滥用引起。

糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 通常在医院进行诊断，诊断依据是临床表现和实验室检查。主要特征通常包括：

• 高血糖（大于 250 mg/dL）
• 酸性血液（动脉 pH 值低于 7.3 或血清碳酸氢盐低于 18 mEq/L）
• 血液或尿液中酮水平高
• 阴离子间隙较大（>10 mEq/L），表明血液中过量酸的严重积聚

医生可能会选择进行额外的检查来确认 DKA 的诊断，并排除可能导致一些相同问题的其他疾病，例如高渗高血糖状态、胰腺炎和败血症。

糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 通常需要在医院接受治疗。主要治疗方法包括补液、补充电解质和胰岛素治疗。整个疗程可能需要几天时间。

住院期间，您将接受静脉输液和胰岛素治疗。静脉输液有助于纠正脱水症状，脱水可能会很严重。胰岛素有助于抑制酮体生成，恢复健康的血糖水平。医生还可能要求补充电解质，以帮助平衡钾、镁和磷酸盐等关键矿物质的水平。

当 DKA 是由疾病或感染引发时，也需要同时治疗根本原因。

在某些情况下，临床医生可能会很乐意指导患者如何在家治疗早期糖尿病酮症酸中毒 (DKA)。这应该包括详细说明胰岛素的使用和液体摄入量，并且可能需要患者定期自我检测血糖和酮体水平。

预防糖尿病酮症酸中毒的最佳方法是按照医疗团队的指示服用糖尿病药物。定期进行体检以评估治疗的持续疗效也很重要。许多糖尿病患者终其一生都从未经历过糖尿病酮症酸中毒 (DKA)。

如果您出现高血糖症状，例如视力模糊、口渴、排尿增多或不明原因的体重下降，请在病情恶化之前就医。如果您无法将血糖保持在目标范围内，请咨询医生。

如果您有患糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 的风险，您还应该拥有一台酮体监测仪。这些设备会采集血液或尿液样本，以测量您体内的酮体含量。少量酮体可能无需担心，尤其是在您遵循低碳水化合物或生酮饮食的情况下。中等水平的酮体水平表明存在患糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 的风险，而高水平的酮体水平则表明需要紧急医疗救治。

病程管理

当您的身体承受巨大的生理压力（例如患病或感染）时，患糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 的几率会显著增加。如果您患有糖尿病，您和您的医生应该制定一个应对病程的计划，尤其是在肠胃流感等脱水性疾病期间。该计划将帮助您在生病时更容易做出决定，它应该包括：

• 补水目标
• 吃什么食物
• 多久监测一次血糖
• 何时以及多久使用血酮仪或尿酮仪监测酮水平
• 何时致电医生或前往急诊室

如果您无法降低血糖或酮水平，请立即寻求紧急护理。

1 型糖尿病筛查

如果您或您的亲人有 1 型糖尿病家族史，筛查 1 型糖尿病自身抗体可以显著降低确诊时患糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 的风险。只需简单的血液检测，就能在 1 型糖尿病导致高血糖之前就发现它。

1 型糖尿病筛查项目对预防糖尿病酮症酸中毒（DKA）非常有效。德国一项筛查项目对超过 9 万名儿童进行了筛查，发现数百名儿童在出现症状之前就患有糖尿病。这些家庭能够提前计划并监测孩子的血糖，因此只有极少数儿童患上糖尿病酮症酸中毒。

通过及时治疗，DKA 通常会在 24 小时内恢复，但完全恢复健康的水合水平和电解质平衡可能需要更长时间。为了安全起见，医院团队可能希望让患者再观察一两天。

如果糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 发生在先前未确诊糖尿病的患者身上，住院时间可能会持续数天以上。即使 DKA 已经治愈，患者及其家属仍然需要学习大量关于 1 型糖尿病治疗的知识。

DKA 并不总是会引起其他并发症，尤其是在及时治疗的情况下。然而，在最严重的情况下，这种疾病可能会导致致命的后果，例如脑水肿（脑肿胀）。

还有证据表明，糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 会导致一些健康问题，这些问题即使在治愈后仍会持续很长时间。在接受 DKA 治疗期间被诊断患有 1 型糖尿病的儿童可能会出现一些认知障碍，包括记忆力和智商下降。在确诊后的几年内，他们可能还会更难以控制血糖。

高血糖高渗状态（HHS）是另一种危及生命的糖尿病急性并发症，其特征同样是严重的高血糖和脱水。HHS 不涉及酮体或酸性血液；相反，当高血糖和脱水导致血液浓度过高时，就会发生这种情况。虽然它可能引起与糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 类似的症状，但这种疾病通常发展得更慢，并且更容易影响 2 型糖尿病患者。与糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 一样，这是一种需要立即治疗的紧急情况。

糖尿病酮症酸中毒也可能与多种其他健康危机有关或由其引起，包括心脏病发作、肺栓塞（肺部血栓）、中风或胰腺炎。

• 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的一种潜在危及生命的症状，由胰岛素缺乏引起。它常发生在先前未确诊的 1 型糖尿病患者身上。
• DKA 还会影响已经在使用降糖药物的 1 型或 2 型糖尿病患者，通常会因脱水、疾病、感染或其他健康危机而加速病情发展。
• 糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 是一种急症。通常需要住院治疗，并接受静脉输液、胰岛素和电解质补充等专业治疗。
• 如果您患有糖尿病，您可以通过保持一致的血糖管理以及在患病期间和顽固性高血糖发作期间监测酮体来帮助预防 DKA。

文章来源：Valencia Higuera，《每日健康》

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