糖尿病2及(糖尿病二级在什么范围之内)

• 1、中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）
• 2、糖尿病足的分级0-5级，严重程度如何？有哪些症状？
• 3、循证为纲，启航新征程 | 2型糖尿病治疗药物大盘点

中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）

本文来源：选自《中华内科杂志》, 2022,61(1) : 12-50.

中国第七次人口普查数据显示，2020年我国老年人口（≥60岁）占总人口的18.7%（2.604亿），其中约30%的老年人是糖尿病患者（7 813万，95%以上是2型糖尿病）。糖尿病控制欠佳所致并发症是老年人健康生存的主要危险因素，糖尿病防治已是健康中国（2019—2030年）的重点行动之一。延续“中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（2018年版）”的主旨，制订“中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）”，汇总国内外老年糖尿病相关指南和研究信息，旨在进一步优化老年糖尿病防治理念，促进规范化预防、诊疗临床措施的实施，不断提高老年糖尿病总体管理水平。

本文仅对指南的要点提示和重要图表进行展示。

中国老年糖尿病的

现状和危害

要点提示

• 老年糖尿病患病率仍在增加（30%，2017年）（A）。
• 
  
• 我国老龄化加剧，老年糖尿病人群增长迅速，成为糖尿病主流人群（A）。
• 
  
• 老年人中糖尿病前期患病率45%~47%，需要关注（A）。
• 
  
• 老年糖尿病总体血糖控制不理想，管理水平亟待提高（A）。
• 
  
• 老年糖尿病患者因糖尿病并发症及合并症所致病死率、病残率高（A）。

老年糖尿病的临床特点

要点提示

• 老年前已患糖尿病（30%）和老年后新诊断糖尿病（70%）患者临床特点有所不同（B，Ⅰ）。
• 
  
• 老年糖尿病患病率城市高于农村，但农村患者的死亡风险增加更为明显（A，Ⅰ）。
• 
  
• 老年糖尿病合并代谢异常比率高，心脑血管疾病、恶性肿瘤、肺部感染、肾衰竭是主要致亡病因（A，Ⅰ）。
• 
  
• 老年综合征是常见伴随状态（A，Ⅰ）。

老年糖尿病的诊断与分型

要点提示

• 糖尿病的诊断标准不受年龄影响（A，Ⅰ）。
• 
  
• FPG、标准餐负荷2 h及口服75 g葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖或随机血糖、HbA1c是糖尿病诊断的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须复检，以确认诊断（A，Ⅰ）。
• 
  
• 初诊老年糖尿病患者以FPG正常、餐后高血糖、胰岛素抵抗为特征（B，Ⅰ）。
• 
  
• 老年糖尿病分为1型、2型和特殊类型糖尿病，2型糖尿病约占95%（A，Ⅰ）。

老年2型糖尿病的筛查

与三级预防

要点提示

• 老年人健康查体除FPG外，推荐增加2hPG筛查（C，Ⅱa）。
• 
  
• 因各种原因急诊的老年患者应测定空腹或随机血糖（C，Ⅱa）。
• 
  
• HbA1c的测定有助于糖尿病患者病情判断和治疗选择（B，Ⅰ）。
• 
  
• 糖尿病前期和新发糖尿病是老年糖尿病管理的重点人群（A，Ⅰ）。
• 
  
• 早预防、早诊断、早生活方式干预（TLC），及时启用降糖药物是治疗优选策略（A，Ⅰ）。
• 
  
• 定期进行糖尿病并发症的筛查和脏器功能的评估，综合治疗（B，Ⅰ）。

老年2型糖尿病

治疗策略的优化

要点提示

• 对老年2型糖尿病患者进行有关血糖及胰岛功能水平、并发症及合并症情况、脏器功能和个人生活能力5个方面的综合评估是制定个体化治疗方案的基础（A，Ⅰ）。
• 
  
• 早预防、早诊断、早治疗、早达标是老年2型糖尿病优化治疗结局的基本原则（B，Ⅰ）。
• 
  
• 制定个体化的血糖控制目标以使老年2型糖尿病患者获益最大化、风险最小化（A，Ⅰ）。
• 
  
• 以HbA1c界定的血糖控制目标<7.0%，对应空腹血糖4.4~7.0 mmol/L和2hPG<10.0 mmol/L适合于大多数预期寿命较长、无低血糖风险、尚无严重心脑肾病变的老年2型糖尿病患者（A，Ⅰ）。
• 
  
• HbA1c≤8.5%、对应FPG≤8.5 mmol/L和2hPG<13.9 mmol/L，为老年糖尿病患者可接受的血糖控制标准。适用于病程长、血糖控制有难度、低血糖风险高的老年糖尿病患者，需避免糖尿病急性并发症的发生（B，Ⅰ）。

表4 老年2型糖尿病血糖控制标准

项目

良好控制标准

中间过度阶段

可接受标准

糖化血红蛋白（%）

≤7.0

>7.0~<8.0

8.0~8.5

空腹血糖（mmol/L）

4.4~7.0

5.0~<7.5

5.0~<8.5

餐后2h血糖（mmol/L）

<10.0

<11.1

<13.9

治疗目标

预防并发症发生

减缓并发症进展

避免高血糖的急性损害

适应的患者条件

适用于新诊断、病程短、低血糖风险低，应用非胰岛素促泌剂类降糖药物治疗为主、自理能力好或有良好辅助生活条件的老年糖尿病患者

适用于预期生存期>5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主、自我管理能力欠佳的老年糖尿病患者。希望在治疗调整中转向良好控制

适用于预期寿命<5年、伴有影响寿命的疾病、有严重低血糖发生史、反复合并感染、急性心脑血管病变、急性病入院治疗期间、完全丧失自我管理能力、缺少良好护理的患者。需避免高血糖造成的直接损害

糖尿病教育

和患者自我管理

要点提示

• 糖尿病教育可以显著改善患者HbA1c水平和糖尿病整体控制水平（B，Ⅰ）。
• 
  
• 提供具有老年人特色、个性化、多种形式的糖尿病基本管理（饮食、运动、血糖监测、健康行为）的教材和实施方法，鼓励和促进患者及家属主动参与血糖管理（B，Ⅰ）。
• 
  
• 加强糖尿病患者的入门教育和早期定位管理（责任医生）有助于改善预后（B，Ⅰ）。
• 
  
• 医院-社区联合的糖尿病分级管理体系是改善糖尿病整体管理水平的必要措施（B，Ⅰ）。

老年糖尿病的饮食管理

要点提示

• 根据患者年龄、身高、体重、代谢指标、脏器功能配置个性化饮食处方，保证生理活动需求，不增加代谢负担（C，Ⅰ）。
• 
  
• 供能营养素应以碳水化合物（50%~55%）为主，宜多选择能量密度高且富含膳食纤维、低升血糖指数的食物，增加蔬菜和适当比例的低糖水果（B，Ⅰ）。
• 
  
• 蛋白摄入建议为1.0~1.5 g·kg-1·d-1，以优质蛋白为主，可改善胰岛素抵抗、减轻年龄相关的肌肉减少等（A，Ⅰ）。
• 
  
• 定期给予糖尿病教育和饮食指导可明显降低HbA1c（B，Ⅰ）。
• 
  
• 改变进食习惯，先汤菜后主食，有利于减少餐后血糖波动（B，Ⅰ）。

老年糖尿病的运动治疗

要点提示

• 糖尿病运动治疗目标是保持良好身体素质和有助于血糖控制（B，Ⅰ）。
• 
  
• 老年糖尿病患者可以选择个性化、易于进行和坚持、有增肌作用的全身和肢体运动方式和运动时间（30~45 min/d）（C，Ⅱa）。
• 
  
• 无行走困难的老年糖尿病患者，建议每日三餐后适量的近距离活动，有利于缓解餐后高血糖（B，Ⅰ）。
• 
  
• 运动前做准备活动，运动中注意防跌倒、防骨折（A，Ⅰ）。

老年糖尿病患者

血糖的自我监测

要点提示

• 自我血糖监测（SMBG）有助于患者了解自己病情并为降糖治疗提供依据（A，Ⅰ）。
• 
  
• 根据病情、有计划地进行血糖监测，有助于患者自我管理，协助降糖方案的调整，促进血糖的理想控制（B，Ⅰ）。
• 
  
• 病情变化时多点或连续血糖监测有利于为更好调整降糖治疗提供信息（A，Ⅰ）。

高血糖的药物治疗

要点提示

• 在治疗前应评估胰岛功能，同时根据患者治疗时的血糖水平，以HbA1c检测值为参考依据，制定治疗方案（B，Ⅰ）。
• 
  
• 选择降糖药物需关注心脑血管病变、肾脏功能、低血糖风险、对体重的影响、成本、副作用风险和患者医保承受能力，制定更多获益的个体化降糖治疗方案（A，Ⅰ）。
• 
  
• 选择简化、易操作、低血糖风险小的用药模式能提高依从性（B，Ⅰ）。
• 
  
• 二甲双胍是首选用药（无年龄限制），且可长期应用（除外严重肾功能不全）（A，Ⅰ）。
• 
  
• 生活方式管理和二甲双胍治疗基础上，HbA1c>7.5%，较早开始降糖药物联合治疗在维持血糖长期满意控制上效果更优（A，Ⅰ）。
• 
  
• 合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高风险因素、肾脏疾病或心力衰竭时，根据患者个体情况优先选择SGLT-2i或GLP-1RA（A，Ⅰ）。
• 
  
• 在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，应开始胰岛素治疗，建议首选基础胰岛素（A，Ⅰ）。
• 
  
• 伴存高血糖（HbA1c>9.5%，FPG>12 mmol/L）、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态等特殊情况时建议采用多次胰岛素注射（强化治疗）或持续皮下胰岛素输注（CSII）方法（A，Ⅰ）。

注：HbA1c为糖化血红蛋白；ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；DPP-4为二肽基肽酶4；心衰为心力衰竭；CKD为慢性肾脏疾病；SGLT-2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP-1R为胰高糖素样肽1受体；CSII为持续皮下胰岛素注射

▲图1 老年2型糖尿病降血糖药物治疗路径

老年2型糖尿病

心血管危险因素的综合防治

要点提示

• 一般情况下，老年糖尿病合并高血压的血压控制目标为<140/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），已有糖尿病肾脏病变（DKD）或合并肾损伤者血压控制标准调整到<130/80 mmHg，但血压不宜低于110/60 mmHg，有脑梗死、长期血压控制不良的老年患者血压<150/80 mmHg即可（A，Ⅰ）。
• 
  
• 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药是老年糖尿病患者首选和基础用降压药（A，Ⅰ）。
• 
  
• 老年糖尿病患者血脂异常重点关注低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），应使用他汀类调脂药物按心血管危险分层控制在要求范围内（A，Ⅰ）。
• 
  
• 控制高尿酸血症是老年糖尿病患者重要的管理目标之一。单纯糖尿病合并高尿酸血症，血尿酸控制在正常（<420 μmol/L）即可，如合并心血管和肾脏病变，血尿酸需降至<360 μmol/L（对于有痛风发作的患者，血尿酸<300 μmol/L）（A，Ⅰ）。
• 
  
• 控制心血管危险因素，还需注意体重管理、纠正高同型半胱氨酸血症、安全应用抗血小板聚集药物（A，Ⅰ）。
• 
  
• 老年糖尿病患者面临多疾病药物治疗，需关注药物间相互作用，降低多重用药风险（A，Ⅰ）。

表7 老年2型糖尿病患者高血压及其他代谢异常的控制标准

指标

一般控制标准（适宜人群）

严格控制标准（适宜人群）

调整期可接受标准（适宜人群）

血压（mmHg）

<140/85（复杂病情、长病程、合并脑血管病变）

<130/80（短病程、合并DKD蛋白尿者）

<150/90（有缺血性心脑血管病史、长期高血压未控制）

LDL-C（mmol/L）

<2.6（无心脑血管病史，心血管病中危）

<1.8（已有心脑血管病史，心血管病高危）

<4.4（无心脑血管病史，心血管病低危）

TG（mmol/L）

<2.5（无胰腺炎病史，心血管病中危）

<1.7（有胰腺炎病史，心血管病高危）

<3.5（无胰腺炎病史，心血管病低危）

血尿酸（

µ

mol/L）

<420（单纯高尿酸血症）

<360（有痛风病史，合并DKD）

<300（严重痛风合并痛风石、DKD）

体重指数（kg/m2）

<28

>20~<24

肥胖者减少、消瘦者增加

注：LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；TG为甘油三酯；DKD为糖尿病肾脏病变

糖尿病急性并发症

要点提示

• 老年糖尿病患者需尽可能控制血糖在可接受范围之内，避免发生DKA和HHS（A，Ⅰ）。
• 
  
• 补液是DKA及HHS的首要治疗措施，推荐首选0.9%氯化钠注射液。原则上先快后慢，随后的补液速度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量及心肾功能等调整（A，Ⅰ）。
• 
  
• DKA和HHS患者与补液同时开始胰岛素治疗，推荐采用连续静脉输注0.1 U·kg-1·h-1；以后根据每小时血糖变化情况调整胰岛素输注量（A，Ⅰ），老年糖尿病患者救治中不推荐首剂静脉注射胰岛素（C，Ⅱb）。
• 
  
• DKA患者在血钾<5.2 mmol/L并有足够尿量（>40 ml/h）时即开始静脉补钾（B，Ⅱa）。
• 
  
• DKA患者合并有严重酸中毒（pH<7.0）需适当静脉补充碳酸氢钠注射液（B，Ⅱa）。
• 
  
• HHS患者静脉补液首选0.9%氯化钠注射液，有条件者可经口补充温开水，当血糖下降至16.7 mmol/L时，开始静脉补充 5%含糖注射液（B，Ⅱa）。
• 
  
• DKA和HHS治疗过程中需避免发生严重低血糖和低钾血症（B，Ⅰ）。

三、糖尿病相关低血糖

要点提示

• 老年糖尿病患者都应进行低血糖风险评估，制定个体化的治疗方案，将低血糖风险降至最低（A，Ⅰ）。
• 
  
• 糖尿病前期发生的反应性低血糖，以饮食结构、分餐调整为主，必要时辅用糖苷酶抑制剂（C，Ⅱa）。
• 
  
• 对应用有发生低血糖倾向降糖药的老年糖尿病患者和陪伴，需进行预防和处理低血糖的知识宣教，鼓励SMBG，争取早发现、早处置，避免严重低血糖的伤害（B，Ⅰ）。
• 
  
• 有中重度低血糖发生、糖尿病病程长且并发症和合并症多、脏器功能不全、自理能力差、预期寿命有限的老年患者血糖控制标准需放宽，严防低血糖再发（A，Ⅰ）。

表8 低血糖分级处置方法

分级

血糖（mmol/L）

低血糖症状

认知功能异常

意识障碍

处置方法

1级

3.0~≤3.9

无/有

无

无

经口食用20~50 g糖类食品；症状未完全改善，10 min后可重复

2级

<3.0

有

无/有

无

经口饮用含糖溶液50~100 ml，继续食用20~50 g糖类食物；症状未完全改善，10 min后可重复

3级

无特定血糖界限，有意识和/或躯体改变，需要他人帮助

有

有

急送医疗单位救治：静脉注射葡萄糖液（酌情选定浓度和液量）；如意识障碍轻、能正常吞咽时，尽早口服含糖溶液100 ml，症状无缓解，10 min后可重复

注：有条件即测血糖，明确低血糖诊断。重症急送医院就治，有条件同时留取血标本检测血胰岛素

糖尿病慢性并发症

一、糖尿病大血管病变

（1）老年糖尿病合并CVD的综合管理

要点提示

• 伴发高血压、高LDL-C血症者可加重CVD的发生和发展（A，Ⅰ）。
• 
  
• 应每年评估CVD的风险因素（B，Ⅰ）。
• 
  
• 多因素综合优质管理（控制“四高”及抗血小板聚集治疗）可显著改善CVD和死亡风险（A，Ⅰ）。
• 
  
• 伴有多支冠状动脉（冠脉）病变者，可出现无症状心肌梗死、非典型心力衰竭、心源性猝死等严重心血管事件（B，Ⅰ）。
• 
  
• 合并ASCCVD者，或无禁忌证时优先选择联合GLP-1RA、SGLT-2i类降糖药（A，Ⅰ）。

（2）老年糖尿病合并脑血管病的综合防治：

要点提示

• 确诊糖尿病的老年患者均需对脑血管病变的风险因素进行评估（A，Ⅰ）。
• 
  
• 脑梗死的一级预防包括生活方式管理和戒烟，控制血压、血糖、LDL-C在理想水平（A，Ⅰ）。
• 
  
• 脑梗死二级预防，LDL-C需控制在<1.8 mmol/L。血压不宜控制过严，<150/85 mmHg亦为可接受标准，待病情稳定后逐步调整血压到<140/80 mmHg（A，Ⅰ）。
• 
  
• 在饮食管理的基础上，单药或联合两种以上非胰岛素促泌剂治疗的老年患者，力争HbA1c<7.0%，需胰岛素或胰岛素促泌剂治疗的患者，有低血糖风险，血糖控制标准需酌情放宽，HbA1c<8.5%为可接受标准，餐后或随机血糖应<13.9 mmol/L。尤其要避免发生HHS，加重或诱发再次脑梗死（A，Ⅰ）。

2.老年糖尿病外周血管病变的综合防治：

（1）下肢血管（动脉粥样硬化）病变：

要点提示

• 应定期行足背动脉搏动触诊筛查，酌情行下肢动脉超声检查，周围血管造影检查（C，Ⅱa）。
• 
  
• 纠正不良生活方式（戒烟、限酒、增加运动、控制体重），良好控制血糖、血压、LDL-C、血尿酸等，可以预防下肢动脉病变发生（A，Ⅰ）。
• 
  
• 明确合并下肢动脉病变者，需严格控制各项代谢指标，并抗血小板聚集治疗（B，Ⅰ）。
• 
  
• 西洛他唑推荐用于下肢动脉病变有间歇性跛行症状后的长期治疗（C，Ⅱa）。

二、糖尿病微血管病变

1. DKD与CKD：

要点提示

• 推荐所有患者每年至少进行一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR评估，以指导DKD的诊断及治疗（B，Ⅰ）。
• 
  
• 有效的降糖治疗、血压控制可延缓DKD的发生和进展（A，Ⅰ）。
• 
  
• 老年DKD患者，需根据其个体化治疗原则，优先选择肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂、SGLT-2i或GLP-1RA治疗，以改善患者的肾脏结局（A，Ⅰ）。
• 
  
• DKD患者需注意生活方式干预，合理控制蛋白摄入量，目前对非透析患者推荐约0.8 g·kg-1·d-1优质蛋白摄入，合并低蛋白血症的患者蛋白摄入可适当放宽（B，Ⅰ）。

2. DR与失明：

要点提示

• 每年进行综合性眼检查，及时发现病变，及早开始治疗（B，Ⅰ）。
• 
  
• 良好地控制血糖、血压和血脂可预防或延缓DR的进展（A，Ⅰ）。
• 
  
• 对出现黄斑水肿、中度及以上的非增殖性DR患者，应由有相关知识和经验的眼科医生进一步管理（A，Ⅰ）。

3. 糖尿病周围神经病变（DPN）：

要点提示

• 确诊糖尿病时应进行DPN的筛查，之后每年筛查一次（A，Ⅰ）。
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• 远端末梢神经病变和自主神经病变的筛查与早期管理对患者的预后有益（B，Ⅰ）。
• 
  
• 急性痛性神经病变和慢性远端神经病变伴痛刺觉异常的预后不同，需注意鉴别，对症治疗（B，Ⅱa）。
• 
  
• 合并颅神经、脊神经根病变应积极治疗，多能缓解症状（B，Ⅱa）。
• 
  
• 良好控制血糖和各项代谢异常可以延缓DPN的进展（B，Ⅰ）。

糖尿病足病

要点提示

• 发生糖尿病足警示患者有致死、致残的高风险（A，Ⅰ）。
• 
  
• 全面控制危险因素、早筛查早治疗糖尿病外周血管和神经病变是预防糖尿病足病发生的重要环节（A，Ⅰ）。
• 
  
• 老年糖尿病患者需注意日常足部护理，出现足部皮肤破损及时处置，降低感染率（A，Ⅰ）。
• 
  
• 一旦足部感染发展至溃疡、坏疽，需按具体分类对应处置，改善全身营养状态、控制血糖、有效抗感染、改善血循环（血运重建）综合治疗（A，Ⅰ）。

伴发疾病的防治

及需要兼顾的问题

一、老年骨质疏松症

要点提示

• 老年糖尿病患者伴发骨脆性增加，骨折风险高于非糖尿病患者（A，Ⅰ）。
• 
  
• 双能X线吸收测定法（DXA）测量的骨密度T值和骨折风险评估（FRAX）等风险评估工具常常低估了糖尿病患者的骨折风险，对于老年糖尿病患者的骨质疏松治疗应尽早（A，Ⅰ）。
• 
  
• 血糖的良好控制有利于降低骨质疏松病变的进展（B，Ⅱa）。
• 
  
• 在可能和非禁忌的情况下，优先使用二甲双胍、GLP-1RA和DPP-4i等对骨代谢及骨折风险影响较小的降糖药物（B，Ⅰ）。
• 
  
• 双膦酸盐仍然是糖尿病患者骨质疏松症治疗的首选药物，但对于年龄较大和/或肾功能下降的糖尿病患者，可考虑特立帕肽或者地舒单抗作为备选方案（B，Ⅱa）。

二、老年综合征的评估和管理

要点提示

• 老年糖尿病患者常合并的老年综合征组分有衰弱、跌倒风险增加、多重用药、认知障碍等。需要重点关注肌肉衰减症及认知障碍的评估和治疗（A，Ⅰ）。
• 
  
• 肌肉衰减症的治疗以营养支持和运动康复为主。老年人饮食中需要保证充足的蛋白质、维生素D、抗氧化物质和长链不饱和脂肪酸。非高龄老年患者可进行每周≥3d，每天30~40 min快走、游泳或慢跑等中高强度运动、20~30 min抗阻运动（C，Ⅱa）。
• 
  
• 通过相应神经心理、日常生活能力量表早期识别认知功能障碍，采取行为和药物干预，可以延缓向痴呆的进展（A，Ⅰ）。
• 
  
• 认知功能障碍的防治首先是识别和控制危险因素，一旦确诊认知障碍，需要设“监管员”，并在医生指导下制定有益的治疗计划，包括起居、饮食、功能训练等（B，Ⅱa）。

糖尿病足的分级0-5级，严重程度如何？有哪些症状？

糖尿病足从损伤严重程度来说，分为0-5级：

0级是表示足上没有开放性的，明显的伤口，患者存在水泡、脚气、老茧、鸡眼、甲沟炎、趾头变形等因素可能诱发溃疡；

1级则表示足有浅表溃疡，但没有感染，此时积极处理，创面能较快愈合；

2级表示有较深溃疡，累及全层皮肤，甚至出现红肿热痛脓这样的感染症状，此时要到专业医院规律换药，多半能够愈合；

3级则是有较深溃疡，且发生了感，累及肌腱、肌肉甚至骨头，此时可能导致脓毒症甚至感染性休克、存在截肢的可能，这种情况需要住院治疗；

4级会出现骨质的缺损和部分足坏疽，患者多有疼痛，尤其是夜间加重，有可能伴有腿梗的可能，需要做血管的检查；

5级则会体现为出现了大部分足坏疽。已经是非常晚期的高危级别了，大概率需要截肢。

在此提醒大家：糖尿病人平日要按时服药，积极控制血糖，以低糖的食物为主，也要保证营养的均衡性。日常观察足部，出现异常要及时就诊，定期去医院做足部检查，做到对症治疗。

糖尿病足的分级0-5级，你学会了吗？

循证为纲，启航新征程 | 2型糖尿病治疗药物大盘点

2型糖尿病的药物治疗宛如一场精心编排的交响乐，降糖药物恰似乐章中的不同乐器，各展其独特魅力，携手奏响治疗的主旋律。随着科学的飞速发展、降糖药物的不断推陈出新，糖尿病治疗领域实现了跨越式进步。紧跟《中国糖尿病防治指南（2024版）》的最新步伐，本文对胰岛素之外的降糖药物进行了全面盘点，希望能帮助老师们更好地扬帆起航，驶向2025年的控糖新征程。

一、双胍类

代表药物

二甲双胍

作用机制

主要通过减少肝脏葡萄糖输出和改善外周胰岛素抵抗降低血糖。

药物特性

➤降糖效力：二甲双胍的降糖疗效为HbA1c下降1.0%~1.5% 。

➤心肾效益：英国前瞻性糖尿病（UKPDS）研究结果显示，二甲双胍能减少肥胖T2DM患者的心血管事件和死亡风险。在我国伴冠心病的T2DM患者中开展的针对二甲双胍与磺脲类药物对再发心血管事件影响的随机对照试验（RCT）结果显示，二甲双胍治疗与主要不良心血管事件（MACE）的风险显著下降相关。

➤低血糖风险：单独使用二甲双胍一般无低血糖风险。

➤体重影响：二甲双胍对体重的影响为中性或轻度降低。

起始/联用

➤在无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高危风险、心力衰竭（HF）及慢性肾脏病（CKD）的情况下，二甲双胍可作为T2DM患者控制高血糖的单药治疗首选及联合治疗中的基础用药；

➤伴ASCVD或其高危风险、HF及CKD的患者，使用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和（或）SGLT2i治疗时，二甲双胍可作为联合治疗方案的降糖药物。

用药注意

➤二甲双胍的主要不良反应为腹胀、腹泻和腹部不适引起的胃肠道不耐受，可通过剂量滴定和（或）使用缓释制剂减轻。

➤长期使用二甲双胍与维生素B12缺乏及糖尿病神经病变恶化可能有关，建议长期使用二甲双胍的糖尿病患者定期检测维生素B12水平，如缺乏应适当补充维生素B12。

➤二甲双胍通过肾脏滤过清除，过量使用或急性肾功能衰竭导致循环浓度过高时有导致乳酸性酸中毒发生风险。

➤双胍类禁用于严重肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。

➤估算的肾小球滤过率（eGFR）≥30 ml/min/1.73m^2的患者，二甲双胍可以安全使用。

➤造影检查如使用碘化对比剂时，检查当日停用二甲双胍，在检查完至少48 h且复查肾功能无变化后可继续用药。

磺脲类

代表药物

格列齐特、格列美脲、格列吡嗪、格列喹酮和格列本脲。

作用机制

磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内内源性胰岛素水平而降低血糖。

药物特性

➤磺脲类药物可使HbA1c降低1.0%~1.5%。

➤前瞻性、随机分组的临床研究结果显示，磺脲类药物的使用与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险下降相关。

➤一项心血管结局试验（CVOT）结果显示，格列美脲组与利格列汀组的MACE发生风险差异无统计学意义，但格列美脲组低血糖发生率高于利格列汀组。

用药注意

➤磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖，特别是老年患者和肝、肾功能不全者；

➤磺脲类药物还可导致体重增加；

➤肾功能轻度不全的患者如使用磺脲类药物，宜选择格列喹酮。

格列奈类

代表药物

瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。

药物特性

主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，也有一定的降空腹血糖作用。可使HbA1c降低0.5%~1.5%。此类药物需在餐前即刻服用。

用药注意

➤常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。

➤格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用。

噻唑烷二酮类（TZD）

代表药物

吡格列酮、罗格列酮。

作用机制

TZD主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。

药物特性

➤在我国T2DM患者中开展的临床研究结果显示，TZD可使HbA1c下降0.7%~1.0%。

➤吡格列酮可降低血糖异常患者卒中再发风险；卒中后胰岛素抵抗干预（IRIS）研究随访4.8年的结果显示，吡格列酮治疗可使有卒中病史的糖耐量减低（IGT）患者卒中再发风险显著降低24% ，事后分析显示，服药依从性好的患者卒中再发风险显著降低36% 。一项关于吡格列酮与心血管疾病（CVD）二级预防的荟萃分析结果显示，吡格列酮可显著降低卒中再发风险19%。

用药注意

➤TZD单独使用时一般不增加低血糖风险。

➤体重增加和水肿是TZD的不良反应。

➤TZD的使用可能与骨折和HF风险增加相关。

➤有HF［纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上］、活动性肝病或血清转氨酶（丙氨酸氨基转移酶）升高超过正常上限2.5倍、严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。

α-糖苷酶抑制剂

代表药物

阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇及桑枝总生物碱。

作用机制

α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分的餐后血糖升高的患者。

药物特性

➤在包括中国人在内的T2DM人群中开展的临床研究的系统评价结果显示，α-糖苷酶抑制剂可以使HbA1c降低0.50%。

➤在冠心病伴IGT的人群中进行的研究显示，阿卡波糖不增加受试者主要复合心血管终点事件风险，但能减少IGT向糖尿病转变的风险 。

➤单独服用此类药物通常不会发生低血糖。

用药注意

常见不良反应为胃肠道反应（如腹胀、排气等）。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。

二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）

代表药物

日制剂西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀、瑞格列汀和双周制剂考格列汀。

作用机制

DPP-4i通过抑制二肽基肽酶Ⅳ而减少胰高糖素样肽-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高并以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌 。

药物特性

➤DPP-4i的降糖疗效为降低HbA1c 0.4%~0.9% 。多项荟萃分析结果显示，在不同的治疗方案或不同的人群中，5种DPP-4i日制剂降低血糖的疗效相似；考格列汀降糖疗效与日制剂相当。

➤单独使用DPP-4i不增加发生低血糖的风险。

➤DPP-4i对体重的作用为中性。

用药注意

➤在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。

➤在有肝、肾功能不全的患者中使用利格列汀不需要调整剂量，在肾功能不全的患者中使用考格列汀时无需剂量调整。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）

代表药物

达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净、恒格列净和加格列净。

作用机制

SGLT2i是一类近年受到高度重视的新型口服降糖药物，可抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，从而促进尿糖的排出。

药物特性

➤SGLT2i单药治疗能降低HbA1c 0.5%~1.2%，在二甲双胍基础上联合治疗可进一步降低HbA1c 0.4%~0.8%。

➤SGLT2i还有减轻体重和一定的降压作用，SGLT2i可使体重下降0.6~3.0 kg。

➤SGLT2i可单用或联合其他降糖药物治疗成人T2DM，目前在1型糖尿病（T1DM）、青少年及儿童中无适应证。

➤SGLT2i单药治疗不增加低血糖风险，SGLT2i与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时，应下调胰岛素或胰岛素促泌剂的剂量。

➤SGLT2i在一系列大型CVOT及肾脏结局的研究中显示出了心血管及肾脏获益。

用药注意

➤SGLT2i在轻、中度肝功能受损（Child-Pugh A、B级）患者中使用无需调整剂量，在重度肝功能受损（Child-Phgh C级）患者中不推荐使用。

➤SGLT2i适用于eGFR≥20 ml/min/1.73m^2的患者；eGFR<45 ml/min/1.73m^2的患者，降糖效应降低，但起到肾脏保护作用。

➤SGLT2i的常见不良反应为生殖系统感染及与血容量不足相关的不良反应，罕见不良反应包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）。DKA可发生在血糖轻度升高或正常时，多存在DKA诱发因素或属于DKA高危人群。如有DKA，应停止使用SGLT2i，并对患者进行评估，立即进行治疗。此外，用药过程中还应警惕急性肾损伤 。

葡萄糖激酶激动剂（GKA）

代表药物

多格列艾汀。

作用机制

GKA通过激活葡萄糖激酶改善T2DM患者的血糖稳态。葡萄糖激酶在人体血糖调节通路中发挥着重要的作用，当血糖偏高或偏低时，它可以感知这种变化并改变自身活性，协调一致促进血糖保持相对稳定的状态。

药物特性

➤在我国T2DM患者中的临床研究结果显示，多格列艾汀可使HbA1c降低0.57%，餐后2h血糖（2hPG）降低2.33 mmol/L。多格列艾汀与二甲双胍联用可使HbA1c下降达0.81%。

➤多格列艾汀对体重无显著影响。

用药注意

➤单药治疗低血糖发生率为0.3%，无严重低血糖事件报告。

➤不同程度肾功能不全T2DM患者（尚未进行透析）服用该药物时无需调整剂量。

➤轻度肝功能损害（Child-Pugh A级）患者无需调整剂量；中度和重度肝功能损害（Child-Pugh B级和C级，如中度及以上肝硬化）患者中不推荐使用。

过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）泛激动剂

代表药物

西格列他钠。

作用机制

PPAR泛激动剂是新型非TZD结构的PPAR α、β、γ泛激动剂，具有降低血糖、调节血脂的作用。

药物特性

在我国T2DM患者中开展的CMAP研究显示，西格列他钠32mg和48mg分别降低HbA1c 0.87%和1.05%。

用药注意

➤西格列他钠单用一般不增加低血糖风险。

➤其常见不良反应是贫血、体重增加和水肿。

➤临床试验中未观察到HF事件，但在使用时仍需关注HF的症状、体征和骨折风险。

肠促胰素类降糖药——GLP-1RA、GIP/GLP-1RA

代表药物

肠促胰素类降糖药包括GLP-1RA和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1双受体激动剂（GIP/GLP-1RA）等。

➤短效GLP-1RA：贝那鲁肽、艾塞那肽、利司那肽；

➤长效GLP-1RA：利拉鲁肽、艾塞那肽周制剂、司美格鲁肽（注射及口服）、度拉糖肽、洛塞那肽；

➤GIP/GLP-1RA：替尔泊肽。

作用机制

GLP-1RA及GIP/GLP-1RA能有效降低血糖及体重，改善血脂谱及降低血压。

➤GLP-1RA：通过激活胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体升高环磷酸腺苷水平从而以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取，降低肝脏葡萄糖的生成，并可抑制胃排空及食欲。有些肠促胰素类药物在信号通路上更偏向环磷酸腺苷的产生，称为环磷酸腺苷偏向型GLP-1RA。

➤GIP/GLP-1RA：除激活GLP-1受体外还激活GIP受体，GIP受体主要分布在胰岛细胞、胃肠道、脑、脂肪组织。GIP受体激活后可与GLP-1共同介导肠促胰素效应，并促进脂肪组织储存脂肪，减少异位脂肪沉积，改善胰岛素敏感性。此外，GIP还可抑制食欲，并缓解GLP-1RA引起的恶心和呕吐。胰高糖素/GLP-1双受体激动剂除激活GLP-1受体外还激活胰高糖素受体，也具有降糖、减重等作用。

药物特性

➤降糖：GLP-1RA可单独使用或与其他降糖药物联合使用。GLP-1RA及GIP/GLP-1RA具有较强和非常强的降糖作用。荟萃分析结果显示，相对于安慰剂，大部分GLP-1RA的HbA1c降幅为1.0%~1.5%；GIP/GLP-1RA替尔泊肽的HbA1c降幅达到2.1%。PIONEER系列研究显示，口服司美格鲁肽片7 mg或14 mg降低HbA1c幅度为1.5%~1.6%。

➤心肾获益：全球56004例患者的7项大型临床研究荟萃分析结果显示，GLP-1RA降低3P MACE，即心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中复合事件12%，降低心血管死亡风险12%，减少致死性和非致死性卒中16%，减少致死性或非致死性心肌梗死9%，降低全因死亡风险12%，减少因HF住院9%。利拉鲁肽的心血管结局评估（LEADER）研究结果显示，在伴ASCVD或ASCVD高风险的T2DM患者，利拉鲁肽可以减少3P MACE，降低CVD死亡和全因死亡风险。度拉糖肽对糖尿病心血管事件的影响（REWIND）研究结果显示，在伴ASCVD或ASCVD高风险的T2DM患者，度拉糖肽可以减少3P MACE，降低非致死性卒中风险。司美格鲁肽对糖尿病心血管事件的影响（SUSTAIN 6）研究结果显示，在ASCVD或ASCVD高风险的T2DM患者中，司美格鲁肽可以降低3P MACE及非致死性卒中的发生风险。FLOW研究结果显示，司美格鲁肽1.0 mg可显著降低主要肾脏复合终点事件［包括eGFR持续降低>50%、持续性eGFR<15 ml/min/1.73m^2、起始长期肾脏替代治疗、因肾脏疾病或者CVD死亡］风险达24%。因此，GLP-1RA适合ASCVD或ASCVD高风险及合并CKD的T2DM患者。

用药注意

GLP-1RA及GIP/GLP-1RA的主要不良反应为轻至中度的胃肠道反应，包括食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。这些不良反应多见于治疗初期，尤其在剂量滴定阶段，随着使用时间延长，不良反应逐渐减轻。

固定复方口服药制剂

代表药物

二甲双胍是T2DM的常用经典药物，目前固定复方口服药制剂主要为以二甲双胍为基础的FDC制剂。主要包括：

➤二甲双胍联合TZD类：吡格列酮二甲双胍片和二甲双胍马来酸罗格列酮片；

➤二甲双胍联合DPP-4i：西格列汀二甲双胍片、维格列汀二甲双胍片、沙格列汀二甲双胍片缓释片和利格列汀二甲双胍片；

➤二甲双胍联合SGLT2i：恩格列净二甲双胍片、达格列净二甲双胍缓释片和恒格列净二甲双胍缓释片等。

药物特性

二甲双胍与TZD类药物的FDC制剂可协同增加胰岛素敏感性。在中国人群中开展的临床研究结果显示，吡格列酮二甲双胍FDC制剂降低HbA1c幅度为1.58%。在二甲双胍单药治疗效果不佳的患者中，吡格列酮（30 mg）/二甲双胍（1700 mg）FDC与格列美脲（2 mg）联合二甲双胍（1 700 mg）降低HbA1c幅度相当（分别为0.8%和1.0%），但吡格列酮/二甲双胍FDC组空腹胰岛素水平显著下降，两组体重均增加0.7 kg。二甲双胍与TZD类药物的FDC制剂使用注意事项同单药治疗。

二甲双胍与DPP-4i的FDC制剂可针对T2DM不同的病理生理学缺陷，发挥机制互补、协同增效的降糖作用。在既往未使用过降糖药物的T2DM患者中，西格列汀/二甲双胍FDC组HbA1c较二甲双胍组下降更为显著（分别为2.4%和1.8%）。既往单药治疗的T2DM患者，使用维格列汀/二甲双胍FDC制剂治疗6个月后，HbA1c下降0.9%，与维格列汀联合二甲双胍治疗相似。未经过降糖药物治疗的T2DM患者，使用沙格列汀/二甲双胍FDC制剂治疗后，HbA1c下降2.30%，优于沙格列汀单药组的1.55%和二甲双胍单药组的1.79%。对于既往使用二甲双胍和DPP-4i自由联合的T2DM患者转换为DPP-4i/二甲双胍FDC制剂后，HbA1c可进一步下降0.3%。DPP-4i/二甲双胍FDC制剂相对单药一般不增加低血糖风险及体重，但腹泻和腹痛的发生率明显低于二甲双胍单药治疗。

用药注意

二甲双胍与SGLT2i作用机制互补，两者的FDC制剂可协同降糖，减轻体重、降低血压，保护心肾功能，不额外增加药物不良反应，不影响各自的药代动力学特性。临床研究结果显示，二甲双胍恩格列净片可降低HbA1c 1.9%~2.1%。二甲双胍与SGLT2i的FDC制剂服用时同样要注意生殖系统感染风险；血容量不足、血压偏低、体重指数（BMI）<18.5 kg/m^2者禁用。

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