糖尿病神经治疗(糖尿病神经治疗仪)

• 1、有糖尿病的人，如果有了周围神经病变，要怎么办？
• 2、糖尿病引起神经痛，首选3个一线用药，抑制疼痛递质传递有效镇痛
• 3、糖尿病神经 病变如何治疗？常用药物及推荐用法汇总

有糖尿病的人，如果有了周围神经病变，要怎么办？

有位患糖尿病的老患者和华子说，感觉自己的手脚发麻，去医院检查，医生说是糖尿病引起了周围神经病变，这是个什么病，以后要怎么治疗呢？

华子说，患糖尿病的人如果血糖控制不好，就有可能造成周围神经损伤，尤其是长期患病的人群，超过10年的糖尿病人，有半数的人会发生周围神经病变，但疾病形成机制现在尚不明确，所以治疗也要从多方面入手。

现在人们还没有弄明白糖尿病引起周围神经病变的确切机制，但有一点可以肯定，就是与长期严重的高血糖有关。从而导致了微血管病变、DNA损伤、氧化应激损伤、神经炎症、细胞营养障碍等多种反应，最终导致神经细胞不可逆的损伤。

周围神经病变的典型症状，就是在四肢远端出现灼烧、针刺、蚁走、麻木、疼痛等多种感觉异常。同时也有可能累及心血管、消化、泌尿生殖等多个系统，导致心率过快或过缓、血压调节异常、消化不良、排尿异常、性功能障碍等多种症状。

不过此病没有特异性的诊断方式，出现上述症状的糖尿病患者，在排除了血管炎症、脊椎疾病、肾功能不全、甲状腺疾病、感染性疾病、药物不良反应等其他因素影响后，可考虑发生了糖尿病周围神经病变。

糖尿病引起周围神经病变的可能机制中，最主要的是“山梨醇蓄积假说”。人体的血糖（葡萄糖）正常代谢时有两种主要途径，一是进行有氧代谢，最终会生成水和二碳化碳；二是进行无氧代谢，生成乳酸。

但是当血糖过高时，主要代谢途径无法利用全部的葡萄糖，就会使葡萄糖的旁路代谢增多，使葡萄糖在醛糖还原酶的作用下，生成山梨醇。大量的山梨醇蓄积，就会引起周围神经损伤。

所以说，高血糖是导致疾病的直接原因，治疗的关键就是控制好血糖，一般来说，把糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以内，就可以较好地预防周围神经病变。

糖尿病周围神经病变的机制不确切，可能有多个危险因素，所以药物治疗也要从多方面入手。

1、改善代谢紊乱：可以使用依帕司他，这是一种醛糖还原酶抑制剂，可以阻止葡萄糖进行旁路代谢，减少山梨醇的生成和蓄积。

2、对抗氧化应激：可以使用硫辛酸，这是一种B族维生素，有很强的抗氧化作用，可以降低神经组织的脂质氧化，可以抑制蛋白质糖基化，并且也有抑制醛糖还原酶的作用。

3、改善微循环：可以使用胰激肽原酶，可以扩张血管，改善微循环障碍，增加对神经组织的营养和氧气供给。

4、促进神经修复：可以使用甲钴胺，促进神经细胞的核酸代谢与蛋白质合成，促进轴突的运输功能与再生。

5、缓解疼痛症状：周围神经病变的主要症状是疼痛，会严重影响生活质量，需要进行止痛治疗。抗抑郁药物、抗神经痛药物、中枢性镇痛药物，都可以用于糖尿病周围神经病变的止痛治疗，具体药物选择，需在医生指导下进行。

总结一下，长期血糖控制不好的糖尿病人，容易出现周围神经病变，高血糖是引起疾病最主要的原因，控制血糖是治疗的关键。但疾病机理现在并不明确，药物治疗需要从多方面入手，具体药物的选择与使用，需要在医生指导下进行。对用药有疑惑，请咨询医生和药师。我是药师华子，欢迎关注我，分享更多健康知识。

糖尿病引起神经痛，首选3个一线用药，抑制疼痛递质传递有效镇痛

糖尿病神经病变是糖尿病患者最常见的并发症，其中以双侧远端对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常最常见。究其原因主要与血糖控制不佳、病程长、胰岛素抵抗、肥胖、慢性低度炎症等因素有关，如果患者的病程在10年以上，可能会有明显的神经病变的临床表现。

糖尿病引起的周围神经病变，既可能累及大神经纤维，也可能累及小神经纤维，部分患者可二者同时受累。如果仅仅是有针刺感、冷热温度觉异常的话，一般只是伤害到了小神经，如果踝反射、震动觉、压力觉出现了异常，那么基本可以判断出已经伤害到了大神经。

糖尿病还能引起自主神经病变，包括支配我们呼吸、消化、泌尿生殖系统、心血管的神经，当这些部位的神经受到伤害时，就会出现比如身体排汗异常、体温调节异常、低血糖无法感知、瞳孔功能异常等诸多表现，所以糖尿病是一种多系统的并发症，绝非仅仅是血糖异常。

此外，糖尿病还能引起单神经病变、神经根神经丛病变。单神经病变常累及颅神经，颅神经受损就会出现相应的症状，比如上睑下垂、面瘫、眼球固定、面部疼痛、听力下降等。神经根神经丛发生病变时，最常见的就是单侧腰段，常出现以肢体近端为主的剧烈疼痛、肌无力、肌萎缩等。

所以2型糖尿病患者，在确诊时一定要进行糖尿病神经病变的筛查，如果是1型糖尿病患者，那么5年后也一定要进行糖尿病神经病变的筛查，以后每年筛查一次。良好的血糖控制是延缓糖尿病神经病变的重要措施，同时很多患者往往受不了疼痛，给生活质量带来了很大的影响，所以使用镇痛药也是非常有必要的。

治疗糖尿病因神经病变引起的疼痛，和一般意义上的镇痛药，有着很大的区别，甚至很多人并不理解，它包括抗惊厥药、抗抑郁药、其他类。其中抗惊厥药包括普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸钠、卡马西平等，抗抑郁药包括度洛西汀、文拉法辛、阿米替林、丙咪嗪、西酞普兰等。其他类包括阿片类镇痛药，如曲马多、羟考酮、辣椒素等。

其中普瑞巴林、加巴喷丁、度洛西汀，可作为糖尿病神经病变初始的镇痛药物，用于疼痛症状的改善。而阿片类药物由于具有成瘾性等原因，不作为糖尿病神经病变的一、二线药物。初始治疗时，可首选这3者中的一个。

普瑞巴林是一种新型的γ-氨基丁酸受体的激动剂，结构和作用与加巴喷丁相似，与中枢神经系统中的一个位点有高度亲和力，这个位点就是电压门控钙通道的一个辅助性亚基。能阻断电压依赖性钙通道，减少神经递质的释放，具有抗癫痫、镇痛、抗焦虑的作用。

在神经损伤动物模型中，普瑞巴林可减少脊髓中钙依赖性前痛觉神经递质的释放，来自其他神经损伤和持续性疼痛的动物模型的证据表明，普瑞巴林的镇痛作用也可能是通过与来自脑干的下行去甲肾上腺素能和5-羟色胺能通路的相互作用来调节脊髓中的疼痛传递。

所以简单来说，普瑞巴林就是通过减少疼痛递质的传递来发挥阵痛作用的，可以用来治疗糖尿病神经病变引起的外周神经痛，无论是教科书、还是糖尿病相关诊疗指南都一线推荐。通常从小剂量开始逐渐增加剂量，一般初始75mg，每天2次，可在一周后根据疗效和耐受性逐渐增加剂量。

加巴喷丁为人工合成的氨基酸，结构与γ-氨基丁酸相似，但是它不影响由γ-氨基丁酸介导的神经抑制过程。它主要是借助钠离子通道，经过肠黏膜和血脑屏障，结合于大脑皮层、海马和小脑，抑制神经细胞膜的氨基酸转运，从而发挥抗癫痫和抗神经痛的作用。也就是说主要是干扰神经递质的传递，如干扰了疼痛递质的传递就可以发挥镇痛作用。

度洛西汀是5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，其抗抑郁作用和中枢性镇痛作用，与增强5-羟色胺能和去甲肾上腺素能功能有关。对5-羟色胺和去甲肾上腺素这两种神经递质再摄取的抑制是竞争性的，作用是均衡的。

可同时显著提高大脑额叶皮层和下丘脑细胞外5-羟色胺和去甲肾上腺素的水平，从而提高这两种递质在控制情感和对疼痛敏感方面的作用，提高机体对疼痛的耐受力。所以内科学教材、糖尿病诊疗指南等一致推荐可作为糖尿病神经痛的初始治疗药物。

糖尿病神经 病变如何治疗？常用药物及推荐用法汇总

糖尿病神经 病变是因不同病理生理机制所致、具有多样化表现的一组临床综合征，是糖尿病最常见的慢性并发症。

常见的糖尿病神经 病变的类型为远端对称性多发性神经 病变（DSPN）和自主神经 病变，其中DSPN是最常见的类型，约占糖尿病神经 病变的75%，通常也被一些学者称为糖尿病周围神经 病变。

糖尿病神经 病变的分型详见图1。

图1 糖尿病神经 病变的分型

糖尿病神经 病变的治疗

对于糖尿病神经 病变的患者，除了控制血糖外，还需要哪些药物治疗呢？常用治疗药物见图2。

图2 糖尿病神经 病变治疗药物汇总

（一）针对病因和发病机制的治疗

目前针对糖尿病神经 病变的病因和发病机制治疗包括控制血糖、营养神经、抗氧化应激、抑制醛糖还原酶活性、改善微循环等。

1. 营养神经药物——甲钴胺

【推荐用法】甲钴胺针剂500~1000 μg/d肌内注射或静脉滴注2~4周，其后给予甲钴胺片500 μg，每日3次口服，疗程至少3个月。该类药物安全性好，无明显不良反应。

2. 抗氧化应激药物——α‐硫辛酸（简称硫辛酸）

【推荐用法】α‐硫辛酸600 mg/d，疗程3个月；症状明显者先采用α‐硫辛酸针剂600 mg/d静脉滴注2~4周，其后600 mg/d口服序贯治疗，该药安全性良好。

3. 抑制醛糖还原酶活性药物——依帕司他

【推荐用法】成人剂量每次50 mg，每日3次，于餐前口服，疗程至少3个月。长期应用耐受性较好，不良反应较少。

4. 改善微循环药物

（1）前列腺素及前列腺素类似物

【推荐用法】前列腺素E1脂微球载体制剂10 μg/d 静脉滴注2周，然后序贯给予贝前列腺素钠20~40 μg，每日2~3次口服，连续治疗8周。该类药物安全性好，不良反应发生率低，主要是胃肠道反应，静脉制剂的不良反应主要是静脉炎。

（2）己酮可可碱

【推荐用法】静脉注射或静脉缓慢滴注，1次0.1~0.2 g，每日1~2次，每日最大剂量不应超过0.4 g，连续使用8周；口服的缓释片每日1~2次，1次0.4 g，连续使用8周。该药无明显不良反应。

（3）胰激肽原酶

【推荐用法】每日40 U，肌肉注射，连续10 d，然后隔天肌内注射1次，连续20 d作为一个疗程。口服制剂为120~240 U/次，每日3次，疗程3个月。不良反应包括偶有皮疹、皮肤瘙痒等过敏现象及胃部不适和倦怠等感觉，停药后消失。

（4）巴曲酶

【推荐用法】首次剂量10 BU，以后隔日给5 BU，30 BU为1个疗程，可有效改善麻木、冷感等症状及神经传导速度，安全性较好，偶见注射部位止血延迟。

5. 改善细胞能量代谢药物——乙酰左卡尼汀

【推荐用法】口服250~500 mg，每日2~3次，疗程6个月。该药安全性较好，不良反应少。

6. 中药

一些具有活血化瘀作用的植物药及中药制剂也常被用于糖尿病神经 病变的治疗，如木丹颗粒、复方丹参滴丸。

（二）痛性DSPN患者的止痛治疗

1. 抗惊厥类药

包括普瑞巴林、加巴喷丁和卡马西平等。

普瑞巴林：初始剂量为25~75 mg，每日1~3次，推荐剂量为300~600 mg/d。

加巴喷丁：初始剂量为100~300 mg，每日1~3次，推荐剂量为900~3600 mg/d。

2. 5‐羟色胺‐去甲肾上腺素再摄取抑制剂

度洛西汀：初始剂量为20~30 mg/d，推荐剂量为60~120 mg/d。

治疗糖尿病神经 病理性疼痛，应考虑首先选用普瑞巴林或度洛西汀。考虑到患者的社会经济情况、共患病和潜在的药物相互作用，加巴喷丁也可以作为一种有效的初始治疗药物。

3. 三环类抗抑郁药

三环类抗抑郁药也可有效减轻糖尿病患者的神经 病理性疼痛，但其具有较高的发生严重不良反应的风险，故应谨慎使用。常用药物为阿米替林。

阿米替林：推荐初始剂量为10~25 mg/d，维持剂量为 25~100 mg/d。

4. 阿片类药物

包括他喷他多和曲马多。鉴于成瘾和其他并发症的高风险，阿片类药物不推荐作为治疗DSPN相关疼痛的一线或二线药物。

5. 局部用药

局部外用的8%辣椒素贴片Qutenza已于2020年7月获得FDA批准，可以用于成人患者痛性DSPN的治疗。利多卡因贴剂亦有研究证明可以显著减少疼痛，提高患者生活质量。

痛性DSPN的管理流程见图3。

图3 痛性DSPN的管理流程

注：DSPN为远端对称性多发性神经 病变，SNRI为5‐羟色胺‐去甲肾上腺素再摄取抑制剂

（三）自主神经 病变患者直立性低血压的治疗

建议分4个步骤：

1. 评估和调整目前用药，停用或减量使用可能加重直立性低血压症状的药物（包括多巴胺能药物、三环类抗抑郁药物、抗胆碱能药物及各种降压药物等）。

2. 非药物治疗措施：充分饮水，高钠饮食，适当强度的锻炼、避免体温升高、纠正贫血或维生素B12缺乏、穿着压力衣物等。对于合并有仰卧位高血压的患者，睡眠时床头楔形抬高15~23 cm可同时改善仰卧位高血压和清晨低血压。

3. 药物治疗：获得FDA批准的治疗直立性低血压的药物为米多君和屈昔多巴。另外，推荐使用的药物为氟氢可的松和吡啶斯的明。建议药物治疗首先从单药开始，逐渐加量至最大耐受剂量。

4. 联合用药：如药物治疗后症状无改善，则考虑换用其他药物或添加第二种药物，同样从最低起始剂量开始逐渐加量。每次治疗变动后，2周内应对血压和心率进行监测和评估。

参考文献：中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组. 糖尿病神经 病变诊治专家共识（2021年版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(6): 540-557.

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