显性糖尿病(妊娠期显性糖尿病)

• 1、1型糖尿病分型复杂，不同亚型如何鉴别诊断?
• 2、准妈妈的血糖偏高——是糖尿病吗？
• 3、控制糖尿病，把好“脾胃关”很重要

1型糖尿病分型复杂，不同亚型如何鉴别诊断?

11月22~25日，中华医学会糖尿病学分会第二十五次全国学术会议（CDS 2023）在武汉成功召开，中南大学湘雅二医院代谢内分泌科周智广教授会上为我们分享了“中国1型糖尿病的异质性”专题内容，详细讲述了1型糖尿病（T1DM）的分型及不同亚型鉴别方法。现将内容梳理如下，与君同阅！

糖尿病作为重大公共卫生问题之一，病因及发病机制复杂，其发生和进展情况也不尽相同（图1）。

图1. 糖尿病病因及分型（引自Redondo MJ Diabetologia 2020）

一

糖尿病分型历史回顾

糖尿病分型大致经历了三个阶段：基于临床特征分型（1965~1996年）、基于病因发病机制与临床特征分型（1997~2019年）、基于病因学与精准医学分型（2020年~现今）。

《糖尿病分型诊断中国专家共识》（以下简称“共识”）根据病因将糖尿病分为T1DM、单基因糖尿病（MGD）、继发性糖尿病、GDM、未定型糖尿病、T2DM共6种类型。

其重要变化如下：

1、取消特殊类型糖尿病；

2、保留T1DM亚型（自身免疫性与特发性、将LADA和LADY并入自身免疫性T1DM）；

3、采用妊娠期糖尿病这一分型（不包含妊娠显性糖尿病与孕前糖尿病）；

4、不采用混合型糖尿病名称；

5、根据病因将LADA归类于T1DM，酮症倾向T2DM归类于T2DM；

6、不采用未分类糖尿病这一诊断，提出未定型糖尿病（指根据临床特征及相关检查检验仍不能分型者，强调将进行随访明确病因）。

二

T1DM亚型

T1DM的发病由于胰岛β细胞破坏、胰岛素分泌缺乏所致，依据病因及起病缓急可将T1DM分成不同亚型（图2~3）。

图2. 依据病因分类T1DM亚型

图3. 依据起病缓急分类T1DM亚型

三

新诊经典T1DM中胰岛自身抗体的分布

胰岛自身抗体阴性比例随病程呈现不同的变化（图4）。研究针对病程≤1年的新诊T1DM（n=1205），发现新诊T1DM患者中抗体总体阳性率75.5%，其中GADA 68.3%，IA2A 37.9%，ZnT8A 25.9%，抗体阴性（特发性T1DM）比例24.5%（图5）。

图4. 胰岛自身抗体阴性比例随病程的变化

图5. 新诊T1DM中胰岛自身抗体阳性率

四

依据病因分类，对T1DM亚型鉴别诊断——自身免疫经典T1DM

01

自身免疫单基因糖尿病

（1）致病基因：迄今已知9个致病基因（AIRE、FOXP3、SIRT1等）。

（2）临床特征：基因突变可致与T1DM无法区分的自身免疫性糖尿病，但通常极早发病，且可累及甲状腺、血液系统等。

（3）鉴别诊断：应重视其临床综合征和基因测序的结合。

02

罕见免疫介导性糖尿病

主要包括两类：僵人综合征（GADA阳性 神经系统症状体征）、胰岛素自身抗体或胰岛素受体自身抗体介导的糖尿病。

03

免疫检查点抑制剂糖尿病

肿瘤病史 免疫检查点抑制剂药物史（胰岛自身抗体阳性）。免疫检查点抑制可诱发T1DM，甚或暴发性T1DM，有以下特点：通常发生于药物使用后几周至1年内，平均20周左右发病；约半数患者胰岛自身抗体阳性；T1DM抗体阳性者发病时间更短（55 vs. 117天）；酮症酸中毒发生率更高（86% vs. 60 %）。

五

依据病因分类，对T1DM亚型鉴别诊断——特发性T1DM

一项针对T1DM患者（病程>50年，n = 1019）的研究发现，27.5%的患者出现单基因变异（其中7.9%归类为“可能致病”）——提示基因检测对特发性T1DM鉴别诊断具有重要意义。单基因糖尿病与T1DM区分的关键是：单基因糖尿病胰岛自身抗体阴性 C肽存在。

单基因糖尿病在特发性T1DM中的患病状况：某研究，在482例“特发性T1DM”中，发现有20例单基因糖尿病（占4.15%）、12例MODY（5例HNF1A、4例INS、2例KCNJ11、1例HNF4A）、8例线粒体糖尿病（突变负荷水平10.72%~62.02%）。

六

依据起病缓急分类，对T1DM亚型鉴别诊断——暴发性T1DM（FT1DM）

一项分析FT1DM诱因（n=458）的研究数据显示：35.3%出现有上感症状，33.2%有腹痛或腹泻，20.6%与妊娠有关，2例与海鲜过敏有关，6.3%与药物有关（抗生素，如头孢类抗生素、青霉素、阿奇霉素；解热镇痛药如保泰松、对乙酰氨基酚、水杨酸药物、牛黄解毒片），ICI相关FT1DM有13例（包括信迪利单抗、派姆单抗、特瑞普利单抗、替雷珠单抗），疫苗相关FT1DM有2例。

七

依据起病缓急分类，对T1DM亚型鉴别诊断——缓发性自身免疫1型糖尿病（LADA）

01

LADA诊断标准

（1）糖尿病起病年龄≥18岁；（2）胰岛自身抗体或胰岛自身免疫T细胞阳性；（3）诊断糖尿病后不依赖胰岛素治疗至少半年。LADA与LADY的诊断以18岁为界。LADA是我国成人自身免疫糖尿病最常见的类型。

02

GADA滴度是预测LADA患者胰岛衰竭的重要生物标记物

自身免疫糖尿病患者的胰岛功能衰竭的异质性大，治疗需个体化。一项研究随访3年及8年，提示高滴度GADA者胰岛功能衰减速度更快（图6）。

图6. LADA患者不同GADA滴度胰岛功能变化

03

一项多中心ADVENT研究发现

相较常规治疗（二甲双胍 /-胰岛素），加用沙格列汀和维生素D能显著减缓胰岛功能下降，对GADA高水平患者的作用更好。

八

糖尿病分型诊断流程

图7. 糖尿病分型诊断流程

01

明确是否为NDM、GDM、暴发性T1DM和继发性糖尿病

（1）根据患者起病年龄、妊娠情况和血糖值，基本可明确NDM和GDM；

（2）根据患者突发高血糖，起病伴酮症/酮症酸中毒，结合实验室检查，符合暴发性T1DM标准者可明确诊断；

（3）根据特殊用药史、已知原发基础疾病所致糖尿病或免疫综合征，伴遗传综合征等，需考虑继发性糖尿病。

02

明确是否为自身免疫性T1DM

临床疑诊T1DM，有如下表现之一者应先根据GADA检测结果判断分型：

（1）起病年龄<20岁；

（2）以酮症或酮症酸中毒起病；

（3）起病时“三多一少”症状明显；

（4）起病前体型非肥胖；

（5）病程1年内刺激后C肽＜600pmol/L；

（6）需要胰岛素治疗＞6个月。

03

明确是否为特发性T1DM

对于起病年龄＜20岁 胰岛抗体阴性者，或起病在20~30岁 胰岛抗体阴性 起病非肥胖者，应开展基因检测，以排查单基因糖尿病如基因检测阴性，且随访中C肽处于较低水平或C肽快速下降，则考虑诊断为特发性T1DM。

04

明确是否为单基因糖尿病

对有以下特征之一者进行基因筛查：

（1）6月龄前发病；

（2）起病＜20岁 胰岛抗体阴性；

（3）起病在20~30岁 胰岛自身抗体阴性 非肥胖；

（4）持续轻度升高的空腹血糖和HbA1c；

（5）新生儿有高胰岛素性低血糖症；

（6）母系遗传，伴听力受损、视神经萎缩或骨骼肌表现等；

（7）与肥胖程度不符合的显著黑棘皮，有严重胰岛素抵抗；

（8）合并先天性疾病或畸形等可疑与基因突变相关者。

小结

1型糖尿病具有明显异质性，针对不同的亚型，治疗和随访应个体化进行，临床上如有条件可予以进一步鉴别，并密切监测血糖、胰岛功能、自身抗体等水平。

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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准妈妈的血糖偏高——是糖尿病吗？

孕妇高血糖情况相对复杂一点，在临床上可以分为3种：妊娠期糖尿病、妊娠期显性糖尿病、孕前糖尿病。其中“妊娠期糖尿病”最为常见，占比超过8成。具体的诊断标准是：怀孕期间任何时候作“75g口服葡萄糖耐量试验”，如果空腹血糖检测值为5.1-7.0mmol/L或试验1小时后血糖≥10.0mmol/L，即可确诊。

孕妇长期血糖偏高危害很大，因为过多的糖分不仅导致宫内营养失调，还会输送给胎儿，比如生下巨大儿甚至胎儿畸形等，同时母亲并发高血压和感染的几率也会增高。有些女性朋友觉得妊娠期血糖偏高是难免的，待生产完之后就消除了。其实不然，相关研究指出：放任妊娠期高血糖不管，即便顺利生完健康的宝宝，母儿患糖尿病的风险也会明显高于正常人。且孕期控制得越差，将来的影响也就越深远。（via 北京医院）

来源： 北京12320在聆听

控制糖尿病，把好“脾胃关”很重要

一位患友问我：“唐教授，不是说得了糖尿病的人会吃得多、喝得多、尿得多吗？我的体检报告血糖升高了，可是我平时没什么特别的感觉，我这是得了糖尿病吗？”这是个常见的问题，有这类问题的患者常常工作压力大、应酬多、饮食油腻，出门乘车，很少走路，经常熬夜，人发福了，特别是肚子变大。并且，在体检发现血糖升高时，大多没有特别的症状，但往往血压、血脂、尿酸出现波动、轻度升高，这种现象在中老年人群中越来越多见。

糖尿病是指空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L。分为两类：1型糖尿病（T1DM），属于自身免疫性疾病，只占糖尿病的一成到两成，一般首选注射胰岛素控制血糖。而老百姓常说的“吃出来的糖尿病”其实指的是2型糖尿病（T2DM），属于代谢性疾病，约占糖尿病的七成到九成，一般首选口服降糖药来控制血糖。

生活中更多的人是不够上述糖尿病的诊断标准，但血糖高出正常值的上限，譬如空腹血糖在6.1mmol/L~7.0mmol/L之间，属于空腹血糖受损（IFG），往往是因为基础胰岛素分泌减少造成糖代谢异常所致。正常人，在进食米面主食或服葡萄糖后，血糖会增高，机体具有分泌胰岛素来调节血糖浓度、使其控制在一个稳定的范围之内的能力，这就是葡萄糖耐量；如果餐后2小时血糖或口服葡萄糖的耐量试验血糖在7.8mmol/L与11.0mmol/L之间，就是葡萄糖耐量受损（IGT）。这两类情况发展为2型糖尿病的风险明显增高，这个阶段大多没有什么症状，但往往伴有肥胖及高血脂、高血压、高尿酸等“三高”表现。

糖尿病古称“消渴病”，由于古时没有先进的检测手段，当病人出现多饮、多食、多尿、消瘦的“三多一少”症状时，可能已经处于疾病的中后期。现代医学在糖尿病早期不仅能检测到血糖升高，而且能够发现相关的代谢指标异常，为我们尽早发现糖代谢异常、诊断糖尿病并做好防范提供了便利的条件。

中医认为，T2DM早期的代谢功能紊乱与脾胃功能失调、中焦湿热以及气郁化热等密切相关，提倡通过调理脾胃来防治早期糖尿病。

其一，不良的生活方式为T2DM孕育了土壤

T2DM的发生和发展比较缓慢，一般经历几年到几十年的时间。早期多为葡萄糖耐量受损（IGT）和/或空腹血糖受损（IFG），也就是餐前、餐后血糖轻度升高，发病隐匿。但若听之任之，IGT或IFG就会发展为显性的糖尿病。从根本上讲，T2DM的发生与现代社会生活方式特别是饮食结构的改变密切相关。现代人饮食多追求口感，高脂高糖高蛋白质食物比例增加，而谷物、蔬菜摄入减少。过度摄入高热量食物超出了日常脾胃的消化能力，滞留体内的代谢产物使糖尿病的风险大大增加。中医很早就认识到了不良的饮食起居对脾胃功能造成的影响进而发展为“消渴”的过程。《黄帝内经》认为消渴病以富贵之人易患，因嗜食肥甘厚味又好逸恶劳导致脾胃运化失常，脾胃负担过重，使得一部分营养物质不能转化为正常的能量而成为“废物”，出现了中满，内热、痰火、湿热等病理产物堆积于胃肠，久之五脏耗损而引发“消渴病”。在发病早期，改善生活方式是有效的治疗手段。中医以调节脾胃功能为重点，提倡合理膳食、粗细搭配、劳逸结合，通过劳动、体育锻炼、调节饮食等方法，减少胃肠负担，恢复脾胃运化功能，以减缓、阻止向显性糖尿病发展。

其二，从“脾胃症状”发现T2DM的苗头

中医认为脾胃是“后天之本”“气血生化之源”，是饮食转变为气血精微物质的重要场所。胃负责受纳和腐熟水谷，脾负责消化水谷并气血精微输布至全身。脾胃运化的节律与我们一日三餐的规律相吻合。现代社会许多人由于工作繁忙，违反了进餐节律，饥饱失常、过食肥甘、饮酒无度，脾胃运化节律打破，则运化能力减弱，长此以往造成消化不良，代谢紊乱，出现血糖、血脂、尿酸等血液生化指标升高。这个时期，患者一般食欲良好、精神体力尚可，不影响日常活动，但仔细审察患者状态，脾胃运化功能失调的特征已略见端倪，如身体肥胖、食欲旺盛、食后腹胀、口腔异味、大便不畅、容易疲乏、舌苔厚腻等。以上症状若持续出现，提醒患者湿热、郁热、痰湿等病邪在胃肠已出现郁积，要尽早远离不良的生活习惯，及时止损，将疾病发展的苗头扑灭。

其三，以“健脾助运，通降胃气”之法防治T2DM

中医认为脾的功能是自下而上“升发”。胃的受纳功能自上而下“顺降”，顺应脾胃生理特点的精微物质才能被正常的消化吸收，而不转变为“浊毒”危害健康。首先，顺应脾胃运化节律：从进餐时间上，规律饮食、定时定量；在进餐的量上，饥饱有度，每餐七八分饱；在进食种类上，减少高脂肪、高糖类的食物摄入，增加维生素、微量元素、膳食纤维的比例，寒温合宜，避免食入过冷或过热的食物等。

此外，还可采用一些有药物功效的食物煮粥、泡茶、做菜来健脾助运，通降胃气，以达到预防的目的。如过食引起的胃胀、胃堵等“胃滞”征象，可食用消食和胃之品：如生萝卜、山楂茶、大麦茶等；出现口干、口苦、胃热多食等“胃热”征象，可食用清胃降浊之品：荷叶茶、绿豆汤、苦瓜汁、苦丁茶泡茶等；出现乏力、食少、便溏等“脾虚”征象，可食用健脾益气之品：如茯苓山药粥、薏苡仁扁豆粥、西洋参茶等；出现便干、便秘等“肠滞”征象，可食用润肠通便之品：如梨、香蕉以及莱菔子茶、杏仁茶等。

适当地选择健脾气、清胃热的药食同源之品，可以提高脾胃的运化能力和营养物质的利用度，减少“废物”在体内停留的时间，不仅能使胃肠功能恢复，症状得到缓解，还可以起到防治糖尿病的作用。

除了饮食调节之外，中年瘦一瘦，饭后多走走，平常笑开口，保持合适的体重、愉悦的心态，以及养成健康的体育锻炼习惯，很重要。

（作者唐旭东系全国政协委员、中国中医科学院副院长）

来源： 人民政协报