糖尿病 补液(糖尿病补液首先补什么)

• 1、临床补液常用的 11 种液体，你真的了解吗？
• 2、糖尿病患者输注葡萄糖？5 大问题不可不知
• 3、糖尿病高渗性昏迷的补液方法

临床补液常用的 11 种液体，你真的了解吗？

多年来，液体疗法中长期存在着「晶胶之争」，同时晶体和胶体中也存在各自细分类别的争议。

从「求同存异」的视角来看，晶体与胶体在液体治疗过程中各自发挥着重要作用，晶体液主要用于补充机体水分的丢失及维持电解质平衡，胶体液主要用于扩充血容量以维持有效的循环血量。

因此，本文讨论各类液体的特点，以利临床实践中根据病人不同的疾病状态从而合理选择液体类型以及给予合适的剂量 [1–4]。

晶 体

晶体液的溶质是小分子物质，可自由通过大部分的毛细血管，使毛细血管内外具有相同的晶体渗透压。晶体液对凝血、肝肾功能基本没有影响，缺点是扩容效率低、效应短暂，输注液体主要分布于细胞外液，仅约 20% 的输液量保留在血 管内，大量输注可致组织水肿、肺水肿等。以下介绍常用的电解质晶体液。

1. 生理盐水

即 0.9% 氯化钠溶液，是临床上最早和最常用的一种等渗晶体液。

虽然名为生理盐水，其实并不生理，与正常的血浆成分相差较大，其氯含量较血清高 50 mmol/L。另一方面，生理盐水不含血浆中的钾、钙、镁等电解质，也缺乏维持血浆正常 pH 值所需的缓冲剂。

因此，大量输注生理盐水后可引起高氯性代谢性酸中毒，减少肾脏血流，増加急性肾损伤的发生，引起电解质紊乱。总而言之，生理盐水价格便宜，使用方便，一般用作 Na 的补充液或药物输入的载体。

若用于补液治疗勿超出代偿极限，建议控制其每日总量不超过 1000 mL，长期使用时注意监测血液中的氯离子和酸碱平衡。

2. 林格氏液（复方氯化钠林格液）

在生理盐水中加入氯化钾及氯化钙，其比例组成为氯化钠 0.85%、氯化钾 0.03%、氯化钙 0.033% 这增加了一定的生理功能，成为第一代平衡液。

林格氏液可代替生理盐水使用，以调节体液、电解质及酸碱平衡，其不足之处与生理盐水基本相同。

3. 乳酸钠林格液

在林格液的基础上加入乳酸钠，则成为乳酸钠林格液，也称哈特曼氏溶液。

作为第二代等渗平衡晶体液，其优点在于不仅含有生理浓度的 Cl-，还有乳酸盐可代谢为碳酸氢盐而增强体内的缓冲作用，尤其适用于酸中毒或有酸中毒倾向的脱水病人。然而，大量输入含乳酸盐的液体可能引起高乳酸血症，尤其是合并乳酸代谢障碍病人。

4. 醋酸林格液

使用醋酸盐代替乳酸盐，升级成第三代等渗平衡晶体液，其突出优点是 pH 值为 7.4，Cl- 和 Na 浓度接近血浆，K 和 Mg2 浓度接近细胞外液。

乳酸的代谢依赖肝脏和肾脏，而对醋酸的代谢主要通过三羧酸循环，受肝肾影响较小。因此，对于肝肾功能受损或高乳酸血症的病人，醋酸平衡盐溶液治疗优于乳酸林格液。

5. 复方醋酸钠林格液

作为第四代等身平衡盐晶体液，除具有采用醋酸作为缓冲体系的优点外，其电解质配较上一代更接近细胞外液，可有效维持内环境稳定。添加的镁离子可调控钙离子进入细胞并发挥正 常作用，是酶的主要激活物质，可以减少中枢系统易激惹、癫痫发作、反射亢进及骨骼肌痉挛等现象的产生。

此外，复方醋酸钠林格注射液增加 1% 葡萄糖，对于非糖尿病患者而言，不会引起血糖升高，还可有效降低因术前禁食、手术时间较长出现的低血糖现象，可预防或减轻危重症患者应激状态下出现的胰岛素抵抗，同时还可降低酮体生成，抑制脂肪和蛋白质的代谢，利于术后康复。

6. 碳酸氢钠林格液

碳酸氢钠林格注射液是一种由多种电解质（含钠、钾、镁、钙离子）成份组成的复方制剂，作为最新的第五代平衡盐晶体液，其采用独特的 HCO3- 缓冲体系，代谢不经过肝肾，而是通过呼吸代谢，适用于肝肾功能不全患者的液体治疗，优势显著。

碳酸氢钠林格液电解质配比与血浆比较接近，其主要用于循环血流量和组织间液减少时细胞外液的补充校正，以及代谢性酸中毒的纠正。

值得注意的是，在日本开展的 III 期临床试验中，51 例接受碳酸氢钠林格注射液的患者中有 9 例（17.6%）发现不良反应，共计 16 件。所观察到的不良反应主要是血中碳酸氢盐升高，碱剩余升高，血液 pH 上升。

胶 体

胶体液的溶质是大分子物质，不能自由通过大部分毛细血管而在血管内产生较高的胶体渗透压。胶体溶液的优点是维持血容量效率高、持续时间长。天然胶体液包括白蛋白和血浆。人工胶体液主要有羟乙基淀粉（HES）、琥珀酰明胶和右旋糖酐。

1. 白蛋白

人血白蛋白是人体血浆中含量最丰富的蛋白质，约占血浆蛋白总量的 60%。输注 4%～5% 的人血白蛋白将增加与输注量相同的血容量，而 20%～25% 的浓缩溶液则会达到 4～5 倍输注溶液体积的扩容效果。白蛋白可引起持久性血浆容量扩张，其血管内半衰期为 9.1 小时，故输注时应小心确保蛋白质有足够的水化作用。

蛋白量应受到监控以免循环超负荷或水分过多。在安全性方面，尽管白蛋白是人血制品，但其仍是所有胶体中最安全的，尤其适用于脓毒血症患者的液体复苏。但由于白蛋白为血制品，价格昂贵，所以大量使用受到限制。

2. 血浆

临床上最常用的是新鲜冰冻血浆，含有单位原血中所含的全部凝血因子和其他蛋白。血浆制品不应作为蛋白质源或营养源，也不应用于扩充血容量，因为白蛋白和/或其它溶液可提供所需成分且不易引起血浆相关并发症。

3. 羟乙基淀粉（HES）

羟乙基淀粉是以玉米淀粉为原料，经羟基化而制成的人工胶体液。临床上最常使用 6%HES（中分子 HES 130/0.4），其渗透浓度约为 300 mmol/L，输注 1 L HES 能够使循环容量增加 700～1000 mL，扩容效应能维持 4～8 小时。

羟乙基淀粉导致的过敏反应发生率很少，但是可引起急性肾损伤、凝血功能障碍，且其发生率随着累积剂量的增加而升高，每日最大剂量按体重 50 ml/kg。因此，欧洲和北美限制了 HES 溶液的使用

4. 右旋糖酐

目前临床上常用右旋糖苷 40 和右旋糖苷 70 两种剂型，两种液体的区别在于扩容效果和对微循环的影响不同。右旋糖苷 40 扩容效果较右旋糖苷 70 弱，但改善微循环作用比右旋糖苷 70 明显。

右旋糖苷具有强抗原性，导致过敏反应的发生率较高，约为 0.03～4.7%。使用时开始几毫升应缓慢静滴，严密观察 5-10 分钟，出现所有不正常征象（寒颤、皮疹等）都应马上停药。

过敏体质者用前应做皮试。本品可影响凝血功能且可从肾脏快速排泄，因此，严重血小板减少，凝血障碍等出血患者以及少尿或无尿者禁用。

5. 琥珀酰明胶

明胶是一种动物蛋白质，临床上最常用的是 4% 琥珀酰明胶。明胶的扩容量即为输注量，作用持续时间很短（2-3 小时），因其黏稠度与血浆相近，故有增加血容量、血液稀释和改善微循环的效果。

明胶即使是大剂量输入（作为大输液的组分，24 小时输入达 15L），也不影响凝血功能和肾功能，但可导致严重过敏反应，发生率在 1/6000 和 1/13000 之间，需保持警惕。

总 结

单一理想的「万能」治疗液体并不存在，针对不同病因与不同病理生理状态应该个体化地选择相应的治疗液体。对于脱水的液体治疗，在补充水分的同时应矫正细胞外液的电解质及酸碱失衡；

对于休克的液体治疗则应尽可能使液体的成分接近于血浆和细胞外液。除大量失血所致的低血容量休克必须及时补充含有凝血因子的新鲜冰冻血浆及红细胞等血液制品外，大部分休克治疗中首选平衡盐溶液，酌情补充胶体。

转自：丁香园用药指南

糖尿病患者输注葡萄糖？5 大问题不可不知

糖尿病患者，为了避免葡萄糖摄入过多在临床用药中一般是不选择葡萄糖溶液的，那是不是意味着糖尿病人就不能应用葡萄糖溶液了呢？

回答当然是否定的，特殊情况下该用还是要用的。

那么对于糖尿病人来说为什么可以用葡糖糖溶液？什么情况下要用? 怎样用？在使用过程中又该注意哪些问题？笔者就这些问题简述如下：

能否静点葡萄糖溶液？

糖尿病患者并非完全不能使用葡萄糖，只是不能过量摄入。

成人一顿正常饮食，比如 100 g 大米（按 75% 转化为糖）大概也是 75 g 葡萄糖左右，而一瓶 250 mL 的 5% 葡萄糖注射液，含糖量也只有 12.5 g。

所以说糖尿病患者也不必过于顾忌葡萄糖注射液的使用，治疗需要使用的还是应该照常使用，只须关注葡萄糖的摄入量和血糖变化即可。

什么情况下用葡萄糖溶液？

糖尿病人需要使用葡萄糖溶液下面几种情况：

（1）糖尿病患者由于各种原因出现低血糖症，紧急情况下需要输注葡萄糖溶液。

（2）有些糖尿病人由于某些原因（如手术）不能进食时，需要通过输注葡萄糖补充热量。

（3）需要使用葡萄糖溶液做溶媒的药物。临床上有些药物的稀释配置必须要用葡萄糖溶液，如去甲肾上腺素、胺碘酮、阿奇霉素、红霉素、两性霉素 B、奥沙利铂. 喹诺酮类及甲硝唑等，当患者需要使用这些药物时就需要用到葡萄糖溶液了[1]。

（4）治疗需要。葡萄糖溶液和其他药物组成的特殊配方是某些疾病的治疗需要，譬如胰岛素、葡萄糖及氯化钾组成合剂（GIK）有稳定细胞膜的作用，临床称作极化液，可纠正细胞内缺钾，并提供能量，减少缺血心肌中游离的脂肪酸。可用于防治心肌梗死时的心律失常。

（5）用于预防低血糖：糖尿病酮症酸中毒治疗过程中当血糖降至 13.9 mmol/L 时，为预防低血糖的发生，需要将所输注的生理盐水改用 5% 葡萄糖溶液（或葡萄糖生理盐水），按比例加入胰岛素，定时（4~6 小时）复测血糖并调节胰岛素剂量，将血糖稳定在安全范围 [2]。

（6）有些疾病在治疗过程中，不宜输注过多盐水，如血压过高、心功能不全患者，都需要限制钠盐的摄入，否则会血压增高，加重心脏负担，诱发心衰；肾功能不全的患者，大量输注生理盐水，可引起高氯性代谢性酸中毒，在休克状态下使用，可加重代谢性酸中毒，加重肾的负担，甚至有肺水肿的可能。这些情况下可能非得用葡萄糖溶液。

那么该怎样用？

（1）糖尿病患者使用葡萄糖注射液纠正低血糖或预防低血糖，需要在输注过程中随时监测血糖值，葡萄糖的用量要适可而止。

（2）糖尿病患者需要输注葡萄糖补充热量及必须使用葡萄糖注射液作溶媒或者其他不适合输注盐水而需要输注糖水补液的情况下，在不改变糖尿病患者常规治疗和进食的前提下，为了防止患者血糖升高，临床上一般会采取加用胰岛素兑冲输液使用的葡萄糖。

普通胰岛素来「兑冲」溶液中的葡萄糖加入多少合适？

关于在葡萄糖中加入胰岛素的量，最好先确定病人目前的血糖水平，不同血糖水平加的胰岛素量不一样。原则上是血糖高的病人输注葡萄糖液时胰岛素多加一点，血糖低的病人胰岛素少加一点，同时注意在使用过程中监测血糖。

（1）在血糖正常情况下，葡萄糖和胰岛素的比例为 4:1～5:1，即 4～5 克葡萄糖用 1 单位普通胰岛素，如 1 瓶 500 mL 的 5% 葡萄糖注射液中兑 5～6 U 的胰岛素。

（2）血糖偏高但不超过 13.9 mmol/L 的糖尿病病人，葡萄糖和胰岛素的比例为 3:1，例如：1 瓶 500mL 的 5% 葡匋糖液要 8 单位胰岛素。

（3）如果血糖超过 13.9 mmol/L，胰岛素就要相应多配一点，葡萄糖和胰岛素比例可达 2:1。

（4）如果血糖很高，超过 16.7 mmol/L，暂时不要输葡萄糖液，先用生理盐水加胰岛素把血糖降下来。

（5）但是对从未应用过胰岛素的患者来说，即便使用前血糖水平相对高一点，第一瓶葡萄糖（血糖＞13.9 mmol/L 可用盐水）内加用胰岛素应该保守，一般 4 g 糖加 1 单位胰岛素，1 小时测 1 次血糖，如果血糖下降缓慢，可追加胰岛素；若下降迅速，可调低滴速 [3，4]。

需要说明就是，葡萄糖溶液中加入胰岛素，并不是一种简单的化学中和，而是利用胰岛素来调节糖代谢，促进肝脏、骨骼和脂肪组织对葡萄糖的摄取和利用，促进葡萄糖转变为糖原贮存于肌肉和肝脏内。这里按照 4︰1～ 5︰1 的比例配置，只能「兑冲」本次输液进去的葡萄糖，正在口服降糖药的患者，此时还需继续服药。

胰岛素能加入所有补液吗？

回答是否定的，胰岛素为多肽结构，易受理化因素影响，与许多药物存在配伍禁忌，临床上胰岛素并不能加入所有用葡萄糖做溶媒的输液，而且输液瓶材质会对胰岛素造成吸附作用，使进入人体的胰岛素实际用量会减少，所以临床上使用胰岛素兑冲葡萄糖，要注意胰岛素的配伍禁忌，弄清楚哪些输液可加，哪些输液不能加 [5，6]。

一般情况下不提倡与其他药物混合滴注。

事实上胰岛素兑冲葡萄糖并不是一种化学中和，不一定非要加入葡萄糖溶液中，完全可以采用胰岛素皮下注射的方法，采用皮下注射一方面避免了胰岛素的配伍禁忌，另一方面由于胰岛素血中半衰期短，只能几分钟，而皮下注射，吸收慢，作用时间长，兑冲葡萄糖的效果更好。

参考资料：

1. 刘助国 张增巧 合理用药与常用药物配伍禁忌 [J]. 中华临床医学杂志，2004,10:53-55.

2. 王玉芹. 糖尿病酮症酸中毒及其临床治疗 [J]. 糖尿病新世界,2015,(18):103-105.

3. 衡先培 朱章志 郑健 [M]. 实用糖尿病中西医结合治疗 北京 人民军医出版社，2006,306-309.

4. 王建华. 糖尿病患者围手术期的血糖管理 [J]. 中国社区医师，2012，（27）:15.

5. 郭进, 陈奇斌. 胰岛素在临床输液中的合理应用 [J]. 中国综合临床，2004，（09）：93-94.

6. 吴斌, 沈夕坤, 张夏兰. 胰岛素与其他药物在葡萄糖注射液中的配伍稳定性研究进展 [J]. 中国处方药,2015,(06):26-27.

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糖尿病高渗性昏迷的补液方法

糖尿病昏迷前，主要表现为糖尿病症状如口渴、多尿和倦怠乏力等加重，以及反应迟钝、表情淡漠等。这主要是由于渗透性利尿失水所致。由于失水则见体重明显下降、皮肤粘膜干燥、唇舌干裂、眼窝凹陷、血压下降、心跳加快，甚则休克。所以针对此种糖尿病高渗性昏迷的治疗首先需要补液。

由于严重失水、高渗状态为本症的特点，故迅速补液、扩容、纠正高渗为处理的关键。

1、补液性质

目前多数主张开始输等渗液，优点是大量等渗液不会引起溶血，有利于恢复血容量和防止因血渗透压下降过快导致脑水肿。具体按以下情况掌握：①对血压较低、血钠小于150mmol/L者，首先用等渗液以恢复血容量和血压，若血容量恢复血压上升而渗透压仍不下降时再改用低渗液。②血压正常，血钠大于150mmol/L时，可一开始就用低渗溶液。③ 若有休克或收缩压持续低于10.6kPa(80mmHg)时，除开始补等渗液外，应间断输血浆或全血。

2、补液剂量

一般按病人的失水量相当其体重的10%～12%估计。精确估计病人的失液量比较困难，实际上也不必要。

3、补液速度

按先快后慢的原则，一般头2小时输1000～2000mL，头4小时输液量占总失水量的1/3，以后渐减慢，一般第一日可补给估计失水总量的1/2左右。尤其是老年病人以及有冠心病者可根据中心静脉压补液，不宜过快过多。 经输液后血糖降至小于或等于13.9mmol/L时，液体可改为5%葡萄糖液，若此时血钠仍低于正常时，可用5%葡萄糖生理盐水。

另外，糖尿病高渗性昏迷时，胰岛素使用及补钾同糖尿病酮症酸中毒，只是糖尿病高渗性昏迷病人所需胰岛素量比酮症酸中毒病人小。