糖尿病小组工作职责(糖尿病小组工作思路)

健康肥城 2024年12月11日 01:41 0

文章目录：

1、夯实基础做好“糖人”健康守护者——肥城市中医医院糖尿病中医护理专科小组成立
2、普及糖尿病知识，减少糖尿病危害——华美院区糖尿病小组开展护理培训活动
3、糖尿病个案管理护理工作室的构建与运行效果评价

夯实基础做好“糖人”健康守护者——肥城市中医医院糖尿病中医护理专科小组成立

随着人们生活方式和饮食结构的改变，糖尿病发病率增长迅速，根据IDF数据显示，我国糖尿病患病人数2019年近1.16亿，已经成为全球糖尿病患病人数最多的国家，预计2040年我国将有1.51亿糖尿病患者。而糖尿病病人因并发症或伴发症住院多科化趋势日益明显,如心内、老年,还有一些手术科室等,如何融合糖尿病专科资源,逐步提高全院非专科护理人员的糖尿病专科护理能力,保障糖尿病人安全,提高患者满意度,已成为护理工作的必然。

经过3个月的筹备, 7月20日下午，肥城市中医医院召开糖尿病中医护理专科小组成立会议，各科室副护士长以上及糖尿病专科护理小组成员近70人参加会议。

首先，老年病科主任刘静为大家讲授了糖尿病的防治与管理的相关知识。使与会人员对糖尿病有更进一步、更系统的认识，为今后开展糖尿病专科护理奠定了基础。

老年病科护士长、糖尿病专科护理小组组长孔兰玉就小组相关职责、工作方案、今后活动安排做了详解。

护理部主任孔冬云强调组建糖尿病护理专科小组目的是在全院建立一支专业、优质、高效的糖尿病护理管理团队；通过糖尿病专科护理小组工作的开展，规范全院糖尿病护理流程，实现对糖尿病护理的同质化，持续提升糖尿病整体护理水平。

糖尿病专科护理小组成立后，将不断学习、培训交流，各小组成员作为糖尿病专科护理队伍的新生力量，将肩负起促进医院糖尿病专科护理发展，优化糖尿病专科护理服务的积极作用，提升全程指导和教育的水平，为糖尿病病人提供更加优质的护理服务。（供稿：市中医医院护理部）

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普及糖尿病知识，减少糖尿病危害——华美院区糖尿病小组开展护理培训活动

为进一步提高华美院区糖尿病小组成员健康宣教能力，普及糖尿病知识，帮助患者科学掌握糖尿病健康教育，走出糖尿病误区。近日，糖尿病专科小组在综合内科一病区示教室开展“普及糖尿病知识，减少糖尿病危害”活动。护理部科护士长王芳、糖尿病小组组长徐丽、副组长李娜及各临床科室小组成员共20余人参加。

本次培训活动由糖尿病小组组长徐丽主持，徐丽组长首先从糖尿病的运动治疗、最新指南知识重点以及护理工作中遇到的问题现场互动三方面进行了授课。随后为大家阐述了中国老年糖尿病诊疗指南（2024版），分别从老年糖尿病的特点、预防、综合评估、血糖控制目标、生活方式管理（营养、运动、监测）、降糖药物、用药途径、综合管理等多方面进行了详细讲解。最后与大家一起探讨糖尿病患者如何进行健康宣教，并认真学习了糖尿病的运动治疗，使大家掌握了最基本的糖尿病运动宣教知识及如何对糖尿病患者进行健康教育。

举办此次活动，旨在将糖尿病相关知识有重点的传达到科室小组成员，职责明确，并学以致用，通过将专业知识与临床实践密切地融合起来，进一步推进院区糖尿病管理的规范化和标准化，为广大患者提供更专业更满意的护理服务。

糖尿病个案管理护理工作室的构建与运行效果评价

构建糖尿病个案管理护理工作室并评价其运行效果，为探索糖尿病高级护理实践模式提供参考依据。

编者按

2019年国际糖尿病联盟报告显示，我国糖尿病人数居全球第一，患病总人数高达 1 亿以上。目前糖尿病尚无根治方法，患者的规范化治疗和管理对血糖控制至关重要。《“健康中国 2030”规划纲要》中提出了到 2030 年基本实现糖尿病患者管理干预全覆盖的战略目标。由于糖尿病患者人群基数大，需要接受的治疗和健康教育内容多、管理时间长，且糖尿病患者依从性不佳；糖尿病相关循证意见不断更新，从事糖尿病管理相关工作的护士糖尿病管理水平存在差异等原因，需要医护人员尤其是护士不断接受科学培训及考核管理，以对糖尿病患者用同质化、专业化的方法进行持续管理。本期特别策划对我国糖尿病专科护士的现状及发展、胰岛素注射部位选择的临床实践、新冠肺炎合并糖尿病患者的多学科协作血糖管理模式、糖尿病个案管理护理工作室的构建与运行及住院糖尿病患者低血糖预测模型的研究进展进行报道，以期用科学的研究方法解决糖尿病患者管理中现存的问题，同时探索适合我国的糖尿病护理模式，为广大护理工作者提供借鉴和参考。

患者的自我管理及规范治疗对血糖控制至关重要，所以专业人员提供的整合性医疗护理服务十分必要。护理工作室为患者提供科学化、系统化、专业化护理服务，并在护理学科建设、人才培养和专业发展等方面取得一定成效。

《北京市改善医疗服务规范服务行为2019年行动计划》要求北京市市属医院应在前期专科护理门诊的基础上细化诊疗内容、优化就诊流程、提升服务质量、加强人才培养、推动学科发展，建成一批以护理专家姓名命名的护理工作室，为患者提供优质品牌护理服务。

本院在此背景下构建了糖尿病个案管理护理工作室，获北京市医院管理中心首批认定授牌，经过2年的运行实践，在患者服务、人才培养、科研创新等方面均取得了良好效果，现报告如下。

1 糖尿病个案管理护理工作室的构建

（1）护理工作室团队的组建及职责分工

组建以糖尿病个案管理师为主导的护理工作室多学科协作团队：共有7名成员，包括1名工作室领军人、2名内分泌科医生、1名专职糖尿病个案管理师、1名营养师、2名糖尿病专科护士。具体选聘标准及职责分工见下图。

（2）医院支持措施

护理工作室得到医院4方面的支持措施。①政策支持；②人才培养支持；③工作室场地及设备支持；④信息化建设支持。具体内容见下图。

（3）制定护理工作室管理制度

护理部制定个案管理师岗位管理制度，包括“个案管理师考核办法” 等，对个案管理师岗位进行规范管理；护理工作室制定相关管理制度，包括“糖尿病个案管理护理工作室团队成员岗位职责” “糖尿病个案管理护理工作室工作计划” “糖尿病个案管理收案、结案标准” “糖尿病个案管理标准作业流程” “糖尿病个案管理细则”。

2 糖尿病个案管理护理工作室的运行及评价

（1）护理工作室的预约及就诊流程

个案管理师在护理工作室出诊时间固定且于固定时间在医联体社区卫生服务中心出诊。患者可通过多种途径进行实名制预约挂号，也可以通过门诊医师开具的转介医嘱单进行转诊，对于复诊患者，个案管理信息系统按计划发送复诊提醒，患者收到提醒可致电个案管理师预约复诊。医联体社区卫生服务中心就诊患者如病情需要向上转诊，可由社区工作人员联系个案管理师。

（2）护理工作室服务内容及程序

糖尿病个案管理，包括收案、管案、结案等流程。糖尿病个案管理师对医师转介、符合收案标准的糖尿病患者进行收案，收案标准及流程见下图。糖尿病个案管理师按照制定的个案管理计划，主导追踪管案，管案周期为1年。管案满1年后，经团队评估患者自我管理及指标控制均达到目标，由个案管理师办理结案，转入每年随访队列。

糖尿病护理咨询。通过开设糖尿病个案管理门诊为糖尿病患者提供护理咨询服务。

（3）个案管理评价指标及测量方法

个案管理评价包括结构面、过程面和结果面3方面指标。指标具体内容及测量方法见下图。

（4）糖尿病同伴支持

每周二上午9:00-10:00在护理工作室诊室举办小组教育讲座，以“糖尿病看图对话”的形式开展讨论参与式教育，每次10人左右。成立病友会，每月举办系列活动，建立糖友会微信群，为糖尿病患者搭建同伴支持与医护患沟通交流平台，分享控糖经验。

（5）糖尿病科普传播

创建“个案管理师微科普”微信公众号及视频号，由护理工作室团队成员撰写糖尿病科普推文、录制科普短视频并发布。定期举办线上科普直播及线下社区科普义诊活动。

3 糖尿病个案管理护理工作室的运行效果

（1）护理工作室糖尿病患者服务量

自2019年护理工作室运行后，患者服务量逐年增加，2020年和 2019年相比，门诊量增长28.3%，收案量增长47.4%，服务人次增长29.0%，累计为621例糖尿病患者建立个案管理档案，见下图表 1。

（2）护理工作室糖尿病个案管理效果

个案管理过程面指标中，2020年留治率较2019年提高，转院率、失联率及中断率均较2019年下降（P<0.05），见表2。结果面指标中，HbA1c检测率、HbA1c控制良好率均提高，HbA1c控制不良率下降，患者满意度提高（P<0.05），见表 3。

（3）护理工作室人才培养、教学成果与科研产出

通过护理工作室搭建的平台，在工作室领军人的学科引领下，本工作室培养中华护理学会糖尿病专科护士师资2名，“中国糖尿病教育者培训项目”认证糖尿病教育者2名，糖尿病“看图对话”高级辅导员2名，胰岛素泵师师资1名；接收来自全国各地的糖尿病个案管理师临床实践培训学员42名，为医联体社区卫生机构培养慢性病管理个案管理人才6名。承办多项国家级、市级继续教育项目，积极推广糖尿病个案管理实践经验。团队科研能力均显著提升，获批多项院级、校级科研基金项目，累计发表核心期刊论文4篇、国内外会议口头交流及壁报论文11篇，其中3篇会议论文获优秀论文奖，申请专利1项，主编专著1部，参与编写指南 / 共识2篇，提升了我院在糖尿病专科护理及个案管理领域的学术影响力。

讨论

（1）糖尿病个案管理护理工作室符合患者需求，有效提升了医疗质量

护理工作室运行后，患者服务量显著增加，服务人次由2019年的5873人次增长到2020年的7576人次，增长了29.0%，患者满意度提高。可见糖尿病患者对专业化的护理服务需求迫切，而糖尿病个案管理护理工作室能满足患者多元化、多层次的需求。对护理工作室621例纳入个案管理的糖尿病患者各项质量评价指标分析显示，患者留治率提高，转院率、失联率及中断率下降，患者HbA1c检测率、HbA1c控制良好率均提高，HbA1c控制不良率下降，对医疗服务的满意度明显提高。

（2）糖尿病个案管理护理工作室助力人才培养，带动学科发展

护理工作室在满足患者健康需求的同时，也为专科护理人才培养、科研创新搭建了良好的平台，进一步体现护理工作的专业性和独立性，使护理人员向能力型、研究型、专家型转化，有助于推动护理学科发展。

（3）糖尿病个案管理护理工作室面临的挑战与展望

护理工作室的建立是护理专业化发展的一个标志，代表着护理工作内涵的延伸，但作为新兴事物，我国护理工作室还处于探索阶段，在护理工作室开设及运行过程中仍然面临诸多挑战。具体见下图。

现附上全文照片，以飨读者：