糖尿病肾病患者(糖尿病肾病患者能活多久)

• 1、糖尿病肾病患者做好这7点防治措施，肾会感激你！早知道早受益
• 2、糖尿病肾病知多少？分期，症状，治疗你都了解吗
• 3、糖尿病肾病患者该如何应对？全程管理流程图简明总结

糖尿病肾病患者做好这7点防治措施，肾会感激你！早知道早受益

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近年来，随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，糖尿病肾病患者快速增加。糖尿病肾病是指由糖尿病引起的慢性肾脏结构和功能障碍，主要表现为持续3个月以上的尿白蛋白/肌酐比值大于等于30mg/g和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/（min·1.73m2）。

据统计，我国约20%-40%的糖尿病患者合并慢性肾脏病，是目前引起终末期肾脏病的主要原因，给社会和个人带来沉重的经济负担。因此，早期诊断和尽早干预对延缓糖尿病肾病的进展、降低发病率和死亡率至关重要。

糖尿病肾病的防治强调早期筛查、早期诊断、早期治疗，一体化综合管理。糖尿病肾病的高危因素包括不良生活习惯、年龄、病程、血糖、血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂、尿酸等。

多项研究表明，通过危险因素干预可预防糖尿病肾病的发生，对于已确诊糖尿病肾病的患者，更应强调危险因素的干预，从而延缓糖尿病肾病进展。下面，湖南省直中医医院肾病科专家就来科普糖尿病肾病患者的防治措施。

1、生活方式干预

生活方式干预是糖尿病治疗的基石，贯穿于糖尿病肾病治疗全过程，包括医学营养干预、生活方式干预及控制体重。

过量蛋白质摄入与肾脏病进展有关，《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》推荐糖尿病肾病患者每天总能量摄入为25~30kcal/kg。

对尚未进行透析治疗的糖尿病肾病患者蛋白质摄入的推荐量为0.8g/（kg·d），而透析患者可适当增加至1.0~1.2g/（kg·d）。此外，钠盐摄入也会影响肾脏病进展，推荐糖尿病肾病患者每天的钠摄入量应＜3g。

2、运动干预

由于糖尿病肾病患者常合并高龄及多个并发症，因此应制定个体化的运动处方。

适量规律运动有助于糖肾患者控制血糖及血压，同时可延缓糖尿病肾病进展，降低心脑血管疾病及死亡的风险。糖尿病肾病患者可进行的有氧运动，如健步走、乒乓球、太极拳、羽毛球、骑车和游泳等。

3、血糖控制

在制定糖尿病肾病患者的血糖控制目标时，《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》推荐应根据年龄、糖尿病病程、预期寿命、并发症、低血糖风险等制定个体化控制目标。

在选择降糖药物时，应优先使用对心脏肾脏有益的药物，在考虑患者和经济情况情况下尽量避免使用低血糖风险较高的药物。

4、血压控制

高血压影响是糖尿病肾病发生和发展，推荐根据并发症及可耐受情况设定个体化的血压目标，糖尿病肾病患者血压控制目标为＜130/80mmHg。

5、血脂控制

糖尿病肾病患者应以低密度脂蛋白胆固醇作为血脂控制的主要目标，非高密度脂蛋白胆固醇为次要目标。

糖尿病肾病患者每年至少检查1次血脂，起始降脂药物治疗者应在1~2个月后复查，之后每3~12个月复查1次。

6、中医中药

糖尿病肾病归属于中医的“水肿”“虚劳”“关格”等范畴。目前有一些小样本研究表明，中药能够改善糖尿病肾病患者的临床症状、降低尿白蛋白水平、改善肾功能、提高患者的生活质量。另有研究表明，复方丹参滴丸联合ARB治疗能有效降低糖尿病肾病患者的尿白蛋白水平并改善肾功能。

7、避免肾损伤药物

目前临床常见的肾毒性药物包括某些抗生素（如氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类、两性霉素B、抗结核类、磺胺类药物等）、非甾体类抗炎药、抗肿瘤药物、对比剂、某些中草药（如马兜铃酸、木通等）。

对于糖尿病肾病患者，应尽量避免使用上述药物，如因疾病需要必须使用此类药物时，应加强肾功能监测，以免对患者造成肾损伤。

糖尿病肾病已成为严重危害我国国民健康的重要疾病之一，带来沉重的经济社会负担。规范的干预对于延缓糖尿病肾病进展、提高患者生存质量具有重要意义。

湖南医聊特约作者：湖南省直中医医院 肾病科 龙舞

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（编辑ZS）

糖尿病肾病知多少？分期，症状，治疗你都了解吗

今年3月的世界肾脏病日倡导”人人享有肾脏健康”，强调从预防到诊断到治疗全程维护！

因为中国已经成为全球糖尿病第一大国，而糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症。无论是1型还是2型糖尿病都可出现肾脏损害，在我国，34.7%患者出现糖尿病肾病，也就是“1/3的糖尿病人肾坏了”！，

而5%的2型糖尿病患者在诊断糖尿病的同时就已存在糖尿病肾脏损害。糖尿病肾病导致尿毒症以及致死率都在逐年上升。早发现、早诊断、早治疗，全程维护、规范化慢病管理十分重要。

早期糖尿病肾病临床表现不明显，检查出微量白蛋白尿是糖尿病肾病最典型的症状，也是疾病早期唯一的表现。

随着肾脏受损的加重，就会出现相应的肾病症状:

1. 最先出现的往往就是泡沫尿，还可以伴有水肿、血压升高、腰酸腿软、倦怠乏力、头晕耳鸣等症状；
2. 当24小时尿蛋白超过3.5g时，水肿明显，表现为肾病综合征大量蛋白尿，低蛋白血症，高度水肿，甚则胸水，腹水；
3. 到了肾功能不全，可出现贫血、纳差甚至恶心呕吐，手足搐搦；合并心衰可出现胸闷憋气，甚则喘憋不能平卧。
4. 糖尿病肾病患者可伴有糖尿病足病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变等临床表现。

《2019中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》指出，DKD通常是根据尿UACR（随机尿微量白蛋白/尿肌酐）升高和(或)肾小球滤过率（eGFR）下降、同时排除其他慢性肾脏病而作出的临床诊断。

诊断依据：微量白蛋白尿

1. 随机UACR≥30m/g为尿白蛋白增加；且在3-6个月内重复检查UACR，3次中有2次增加；排除感染等其他干扰因素；
2. 预估肾小球滤过率(eGFR)下降：eGFR<60ml·min-1·1.73m-2；

确诊后应根据eGFR进行慢性肾脏病CKD1-5期分期。

筛查方法：

1. 2型糖尿病和病程5年以上的l型糖尿病患者每年应至少进行一次UACR，以便早期发现DKD。
2. 不管是1型还是2型糖尿病患者，无论其ACR多少，至少每年应检测血清肌酐一次，并估算肾小球滤过率（eGFR）。
3. 糖尿病合并肾脏损害不一定是DKD，病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查。

国际上按Mogensen分期将糖尿病肾病分为5期，

• 第Ⅰ期为肾小球高滤过期，
• 第Ⅱ期为正常白蛋白尿期，
• 第Ⅲ期是微量白蛋白尿期，
• 第Ⅳ期为临床蛋白尿期，
• 第Ⅴ期为终末肾衰期。

糖尿病肾病的治疗依不同病期，分阶段治疗：

第一阶段：预防糖尿病肾病的发生

对重点人群进行糖尿病筛查，一旦发现糖耐量异常或空腹血糖受损者，应积极饮食控制，调整生活方式，加强运动锻炼，必要时药物干预。

第二阶段：糖尿病肾病早期的治疗

糖尿病患者定期检查，一旦出现微量白蛋白尿，应积极治疗，减少蛋白尿保护肾功能，防止或延缓进入临床大量蛋白尿期。

按Mogensen分期3期以内尚处于糖尿病肾病早期，此时疾病尚可逆转，需积极防治，除了控制血糖血压血脂以外，普利类或沙坦类降压药降蛋白尿联合中药益气养阴通络泄浊等辨证治疗，中西医结合，减轻肾脏高灌注高滤过。

而当进入临床糖尿病肾病期（Mogensen分期4期，大量白蛋白尿）后，治疗相对棘手，中药多采用温肾健脾、益气活血、利尿消肿，减少蛋白尿及水肿的情况，减轻大量蛋白尿对肾脏的进一步损伤。

第三阶段：晚期糖尿病肾病的综合治疗

出现肾功能不全就需要慢性肾衰一体化治疗，控制贫血、心衰、酸碱失衡电解质紊乱等并发症，结合中药益气温阳，化瘀散结，通腑泻浊等，延缓肾功能进展。进入终末期则要行血透、腹透等肾脏替代治疗。

糖尿病肾病的治疗是世界公认的难题，中医中药在治疗糖尿病肾病上凸显优势。

中医讲究“治未病”，“未病先防”在糖尿病肾病中尤为重要，强调在糖尿病早期就运用中医药治疗。“已病防变”，即出现病变后积极治疗，防止向更坏的病情发展。

糖尿病肾病基本病机为本虚标实，本虚为气阴两虚，涉及肝、脾、肾及诸脏亏虚；标实多为血瘀、痰凝、湿阻、水停、浊毒等。

病机演变一般按照气虚或阴虚一一气阴两虚一一阴阳两虚规律动态发展。

等到终末期肾病，阴阳两虚明显、心衰贫血等严重并发症再来寻求中医治疗，此时中医西医都束手无策，只能进行肾脏替代治疗，因此糖尿病肾病治疗的时机十分重要！

中医外治糖尿病肾病，和中药内服起到“异曲同工”之妙，并对一些“不能服药、不肯服药之症”更显出其治疗的独特性和优势。我科目前开展对糖尿病肾病的外治疗法如下：

• 穴位贴敷

通过中药对穴位的刺激，由外而内渗透深部，在局部拥有对药物浓度的相对优势，同时通过贴敷穴位激发全身经气，尤其是腰为肾之府，腰部很多穴位与肾密切相关，贴敷相关穴位以及任督二脉、足少阴肾经等穴位，可调畅糖尿病肾病患者的气血阴阳，疏通经络，改善机体功能。

• 中药足浴

足底穴位投射五脏六腑，尤其肾主骨，和足的关系最为密切。中药通过皮肤黏膜、足底反射区、经络穴位的传导，达到疏通经脉，促进气血运行，调理阴阳平衡的作用，可改善糖尿病肾病患者外周循环，减轻浮肿等症状。

• 耳穴埋豆

耳的外形犹如倒置的胎儿，且耳廓神经血管丰富，体内脏器在耳部有对应的耳穴反映疾病情况，能针对性治疗。肾开窍于耳，耳穴治疗糖尿病肾病可帮助调节内分泌系统以及脾肾等内脏功能，以调畅气血阴阳，改善循环，便廉效佳。

• 中药灌肠和结肠透析

通过药物在结肠内的吸收和代谢，针对糖尿病肾病出现肾功能不全，可从肠道增加毒素的排出，发挥补益泻浊的功效。

糖尿病肾病患者该如何应对？全程管理流程图简明总结

糖尿病肾病（DKD）常常导致患者肾衰，而糖尿病患者也常常和慢性肾脏病（CKD）相关，进而进展为CKD晚期，患者的死亡和不良心血管事件发生风险较高。在许多国家，当糖尿病患者出现DKD或伴CKD时，常常需要肾内科医师的协助甚至主导诊疗。因此，肾内科医师对DKD患者的决策就十分重要。

近日，西班牙肾脏病专家团队就DKD和糖尿病伴CKD的全程管理与肾衰管理做出了相关建议。

全程管理

任何阶段的DKD和糖尿病伴CKD患者都需要全程管理，尽量延缓疾病进程。

由于DKD或糖尿病伴CKD的发病机制较为复杂，患者表现不一。2型糖尿病10年肾衰发生率为0.29%，20年肾衰发生率为0.74%。然而，40%-50%的糖尿病患者有轻度肾脏疾病。此外，糖尿病患者的估算肾小球滤过率（eGFR）与正常人相比下降更快（每年下降＞3ml/min/1.73㎡）。

因此，医师需减缓病程进展，而糖尿病患者CKD进展的危险因素如下表（表1）所示，尽量改善患者的可变因素。

表1 CKD进展的危险因素

01 高血糖

对于DKD或糖尿病伴CKD的患者而言，改善高血糖是十分必要的。虽然，改善高血糖可以降低蛋白尿，但是却未显著的改善肾脏终点事件的发生率，包括血肌酐翻倍、采用肾脏替代疗法（KRT）和肾脏死亡。有研究显示，对于糖尿病血液透析患者而言，糖化血红蛋白和全因死亡率之间是呈U型关系的，糖化血红蛋白在7%至7.9%时，患者死亡率最低。欧洲最佳实践指南（EBPG）建议，当糖化血红蛋白＞8.5%时，建议加强血糖控制。另有高质量的系统综述显示，糖化血红蛋白＜7%或7.5%对患者而言，并未有较高收益，反而会引起低血糖。

总的来说，对于DKD或糖尿病伴CKD的患者而言，需通过生活方式干预来进行血糖管理，同时推荐二甲双胍、钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂（SGLT-2i）等药品进行管理。此外，当需要严格血糖管理，或不能使用二甲双胍或SGLT-2i时，KDGIGO推荐使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1Ra）。并在CKD G5期时对患者是否进行KRT治疗进行全方位的决策。至于其他药品如二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）则为三线用药，若一线、二线用药血糖管理不理想或患者不耐受时使用。以上信息如图1所示。

图1 DKD或糖尿病伴CKD的患者全程管理流程图

02 高血压

很多学者认为，无论是否合并CKD，糖尿病患者的血压管理目标应该＜140/90mmHg。另有学者认为中度至重度蛋白尿的情况下，血压目标则＜130/80mmHg。另外，≥75岁的患者，其血压目标则是＜150/90mmHg，如果没有直立性低血压等不良事件，则血压目标为＜140/90mmHg。

如果患者eGFR＜30 ml/min/1.73㎡，则建议使用RAAS阻断剂进行治疗，但如果有副作用或eGFR＜15 ml/min/1.73㎡时，则应中断治疗。

此外，改善血脂、控制蛋白质摄入、减少钠盐摄入以及避免肾毒性物质使用和代谢性酸中毒都有助于减缓CKD进程。

肾脏替代疗法

当CKD G4期患者像G5期（肾衰）转变，代表着各种不良事件风险的升高，多种生理和心理有变化。此刻，医师在对患者及其家属做教育的同时，还需要与患者共同作出决定，即是否需要KRT。

专家认为，开始透析没有特定的eGFR值，需要个性化护理。如果患者的预期寿命较低，则建立血管通路会极大的影响他们的生活质量，或得不偿失。如果患者没有KRT禁忌症，就要对KRT进行相应选择，选择透析或者肾移植。值得注意的是，对于部分糖尿病患者而言，他们是需要进行肾脏-胰腺联合移植的。

总之，是否开展KRT是一个个性化的问题，需要医师、患者以及家属共同决策。

透析还是肾移植？

肾脏移植是糖尿病肾衰患者的治疗选择之一，可以提高患者生存质量，延长患者的生存时间。但是和非糖尿病患者相比，糖尿病患者进行肾移植后，心血管风险较大，生存率较低，但和继续透析相比，患者心血管事件风险是显著降低的。有研究认为，与其他糖尿病患者相比，接受肾移植可以延长患者平均预期寿命11年。

有研究认为，当eGFR＜30 ml/min/1.73㎡时，可以让患者与肾抑制团队沟通，完成初步评估；当eGFR＜20 ml/min/1.73㎡时，需将患者纳入等待抑制名单。总的来说，要考虑患者手术风险、心血管疾病严重程度，也要考虑是否进行肾-胰移植的风险收益比。在进行肾脏移植之前则需要进行透析，从而维持患者身体状况。

选择怎样的透析方式？

透析可分为腹膜透析和血液透析，而腹膜透析的绝对禁忌症和相对禁忌症见下表（表2）。同时，腹膜透析有2种模式，分别为连续非卧床腹膜透析（CAPD）和自动化腹膜透析（APD），这两种方式都适用于DKD患者。

表2 腹膜透析的绝对和相对禁忌症

值得注意的是，腹膜透析液中含有葡萄糖，给糖尿病患者的血糖控制带来了一定挑战。一项Meta分析指出，在控制血糖方面，使用腹腔胰岛素要优于皮下胰岛素。与传统的血液透析相比，腹膜透析还有另外一个优势，即残余肾功能下降较慢。

另一方面，传统血液透析对DKD或糖尿病伴CKD患者而言并未有特定的禁忌症。然而，医师需要考虑患者与血液透析相关的并发症。据研究发现，动脉粥样硬化和心肌病是糖尿病血液透析患者中发病率与死亡率最高的并发症，并且都与血管通路相关。有学者认为，这两种并发症的机制是透析时出现的缺血状况相关。

在评价指标方面，对于需要血液透析的糖尿病患者而言，使用糖化血红蛋白来进行血糖管理评估不再有效，红细胞寿命缩短，血液透析使发生的失血，以及使用促红细胞生成素（ESAs）都造成了糖化血红蛋白测量值优于实际情况。目前，一些指南推荐使用糖化白蛋白进行血糖管理评估。此外，血液透析患者的血糖控制在非透析和透析期间差异很大，血液透析可引起高血糖或低血糖。

此外，与非糖尿病透析患者相比，糖尿病透析患者动静脉内瘘（AVF）的失败率更高，血栓形成率更高。

总的来说，选择怎样的透析方式，除了需要确定患者残余肾功能情况；是否有腹膜透析的禁忌症；心血管功能是否正常等方面以外，医师还需考虑当地经验、患者共病、体格检查、超声检查甚至手术或有创检查对患者寻找最适合的透析方式。

然而，并非所有糖尿病肾衰患者都适用于KRT，某些老年、共病较多、预期寿命不长的患者使用保守治疗或许更为合适。

总结

总的来说，对于DKD或糖尿病伴CKD患者而言，医师需尽力延缓CKD进展，同时控制心血管危险因素和/或糖尿病相关的心血管并发症。特别注意，在CKD晚期，或严重肾功能不全时，某些药物的使用受到限制。在肾脏病进展较快时，应积极探索改善生活质量的可能性，如透析、肾移植或保守治疗。医师应与患者、家属等积极沟通，共同决策，充分了解，考虑临床情况，尊重患者。

参考文献

1. Buades JM, Craver L, Del Pino MD, et al. Management of Kidney Failure in Patients with Diabetes Mellitus: What Are the Best Options? J Clin Med. 2021 Jun 30;10(13):2943.