糖尿病门诊病历范文(糖尿病门诊病历范文30分)

• 1、门诊病历书写规范（常见慢病）
• 2、关于糖尿病的干货-日常病例分享
• 3、中医治疗糖尿病病案

门诊病历书写规范（常见慢病）

1、高血压：

【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。

【现病史】患者10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，来诊。中医：要求舌苔脉象及二便情况。

【既往史】高血压病史10余年。

【个人及过敏史】嗜少量烟酒史，否认传染病及食物、药物过敏史。

【家族史】父亲体健，母亲高血压病史。

【体格检查】T： P： R： BP：

【辅助检查】阳性化验结果及与本病相关的辅助检查结果。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

2、II型糖尿病

【主诉】糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周

【现病史】患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，来诊。舌脉及二便情况。

【既往史】患有“糖尿病”病史3年。

【个人及过敏史】无食物药物过敏史。

【家族史】父母均已故，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。

【体格检查】T： P： R： BP：

【辅助检查】血脂：总胆固醇5.55mmol/L；甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

3、冠心病

【主诉】 间断心前区疼痛3天

【现病史】 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，来诊。舌象：舌暗或紫暗、苔白，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
【既往史】 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年。

【个人及过敏史】无烟酒等不良嗜好，否认药物、食物过敏史。

【家族史】父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。

【体格检查】T： P： R： BP：

【辅助检查】心电图：1、窦性心律 2、不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

4、脑梗塞

【主诉】头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。

【现病史】患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。2周前因受累后上述症状进一步加重，来诊。二便正常、夜间睡眠差，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

【既往史】高血压病史10余年，最高血压200/100mmHg，近期服用博苏2.5mg po bid，血压控制尚可；2004年发现冠心病、房颤，现服用欣康20mg bid；11月17日于二炮医院住院期间发现2型糖尿病，饮食控制，血糖尚可。20年前因可疑乳腺癌行双乳腺切除术；10年前因胆结石于304医院行胆囊切除术。

【个人及过敏史】无吸烟及饮酒爱好，对青霉素及鱼虾过敏。

【家族史】否认家族性遗传病史。

【体格检查】T：37.4℃ P：84次/分 R：19次/分 BP：150/80mmHg

双侧额纹对称，左侧鼻唇沟略有变浅，鼓腮无漏气，示齿两侧口角对称，伸舌居中，左上肢肌力4－级，左下肢肌力3级，右侧颜面及右上肢针刺觉正常，右侧肢体肌力5级，左侧肌张力稍高，右侧肌张力正常，四肢各肌腱反射活跃（ ），右侧巴氏征阴性，左侧巴氏征未引出。

【辅助检查】头颅MRI（2009-11-21 二炮医院）示：右侧基底节区、右额叶、顶叶多发脑梗塞；头CTA（2009-11- 二炮医院）右侧颈内动脉闭塞，广泛大脑动脉狭窄，右下肢动脉阻塞，双侧颈内动脉粥样硬化伴斑块形成。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

5、脑动脉供血不足

【主诉】头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周

【现病史】三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，一周前无明显诱因上诉症状加重，来诊。睡眠差，易惊醒，大小便尚可，舌红苔黄腻脉弦。

【既往史】平素体质尚可。

【个人及过敏史】无不良嗜好，无药物、食物过敏史。

【家族史】父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。

【体格检查】T 36.8℃ P 70次/分 R 20次/分BP 130/85mmHg

颈软，克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）双侧巴彬斯基征（-）。

【辅助检查】

颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1.双乳增生；2.双肾小结石；3.宫腔积液；4.节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

6、前列腺增生

【主诉】尿频、尿急、尿痛一周余，加重2天

【现病史】一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.50C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，2天前上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，来诊。小便频数，大便正常，舌红苔黄腻脉数。

【既往史】既往体健。

【个人及过敏史】无不良嗜好，无药物、食物过敏史。

【家族史】父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。

【体格检查】T 36.7℃ P 86次/分 R 22次/分BP 140/90mmHg

肛门指诊：前列腺肿胀，压痛，局部温度升高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。

【辅助检查】

血常规：RBC:4.04*1012/L, WBC：11.4*109/L, Hb:119g/L, PLT：195*109/L；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变2.符合前列腺炎声像图改变；心电图示：窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

关于糖尿病的干货-日常病例分享

今天给大家分享一个典型糖尿病的案例，患者年龄43岁，也是患病十余年的老糖友了，并且伴有高血脂引起的胰腺炎，前前后后住了4次院，平均两年就得去一次。平时血糖控制的也不是很稳定，找到我的时候空腹10左右，餐后20左右，糖化9.2%。

药一直也没少吃，但是就是控制不好，并且也因为血糖长时间的波动，出现了并发症，他跟我说现在看东西模糊了，而且眼睛还会痒，流泪，右脚趾也发麻了，身上也没有劲儿，右肾还有个3公分的囊肿，所以比较着急了。

但是经过详细问诊后，发现他犯了大多数糖友基本都会犯的错误，就是懒，想要降糖，感觉吃药就行了，也不爱锻炼，嘴也比较馋，刚开始不疼不养没有症状，等有并发症了，开始慌了。那么问题来了，得了糖尿病就一定会有并发症吗？寿命就一定会比正常人短吗？答案是否定的。

最关键的还是要早发现，早治疗，早干预，只要咱们广大糖友们把血糖控制在长期平稳的状态，出现并发症的几率是很小很小的，并且也可以享受跟普通人一样的寿命。那么具体怎么做呢？我跟大家说一下，尤其是针对咱们未出现并发症的糖友们，饮食控制，运动控制，药物治疗，血糖的定期检测以及对糖尿病的知识学习，科学的，综合性去控制血糖。

已出现并发症的糖友患者们也不要灰心，前期积极配合调理治疗，部分患者的并发症还是可以得到很大改善，甚至消失。

糖友们有任何问题都可以给我留言咨询，从医二十余年，不想能够有多伟大，只想能够尽自己所能帮助更多的人，不忘初心！

中医治疗糖尿病病案

今天给大家介绍一个糖尿病病案。

案例，赵某，男，65岁。患糖尿病22年。目前服西药四种，胰岛素每天四次，共26个单位。血糖控制不理想。经望闻问切辩证分析，该患，脾肾俱虚，虚实寒热纠缠不清，久治不愈。

遇此等病，不宜墨守成法，理应活用。拟补脾肾，温肾阳，消脾瘅。

处方（略）。

温其脾肾，清其湿浊，补其气血，消其脾痺，并疏肝理气，畅其情志。

服中药 一个月后，自觉身体清爽，食欲增强，睡眠改善，遂治病信心大增。

目前，正在积极接受正规的中医药治疗。

分析：该患者，糖尿病，屡治效差，病程极长，症情复杂，“虚实寒热”四症错综纠结。补虚唯恐助邪，怯湿又虑伤正；清热过，其阳更衰，温阳甚，其脏更燥。

从病人实际情况出发，施“温、清、消、补”四法于一炉。即补其虚又行其滞，清其热又温其阳。所立之法，看似庞杂，仔细分析，均有法度。温清消补之比重，恰如其分，配伍精确，组方严谨。

此案

杭州西湖中草堂名医馆 中医治疗糖尿病专家贾应群医生