糖尿病泛力(糖尿病的乏力怎么治疗)

影像科大山 2024年12月23日 08:07 0

文章目录：

1、中国科学院院士葛均波：你知道泛血管疾病吗？有关高血压、糖尿病
2、糖尿病血管病变的诊治
3、中年糖友血管堵塞，泛血管疾病管理中心“一站式”守护血管健康

中国科学院院士葛均波：你知道泛血管疾病吗？有关高血压、糖尿病

中国科学院院士、复旦大学附属中山医院心内科主任葛均波教授

上海市东方医院康复医学科学科带头人、心血管专家范慧敏教授

什么是泛血管病？

葛均波院士：泛血管疾病是以血管病变(其中95％为动脉粥样硬化)为共同病理特征，危害心、脑、肾、四肢及大动脉等重要器官的一组系统性血管疾病。

广义的泛血管指小、微血管、静脉及肿瘤、糖尿病和免疫。

泛血管疾病一是和高危因素有关，主要包括高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、遗传、性别、肥胖、感染及免疫等方面。

二是和全身病变有关。人的血管分布在全身的各个器官、组织，心脏将血液泵出后，血液供应全身各个器官，一旦血液过不来，就会出现细胞缺血坏死，就像植物缺水一样。

泛血管疾病咋筛查？

范慧敏教授：心血管病患者发生猝死，主要和两个因素有关，一是高危因素没控制，二是血管内的斑块没被发现。

发生动脉硬化斑块，很多病人是没有症状的，或者休息一下就缓解了，但是一旦斑块破裂就有问题。

因此，泛血管疾病的评估，就是对病人进行危险因素筛查，通过早期筛查发现斑块，早期干预。目前，我们团队已针对这一评估建立了“心脏无忧”的筛查体系。

葛均波院士：做泛血管疾病筛查的目的，就是看患者心血管是否有狭窄、程度是多少，通过问诊和影像学表现（颈动脉超声、心脏CTA等）来进行判断。

高危因素的人筛查出斑块，及时干预是不会发生猝死的。

因此，有高危因素的人，要尽早去筛查，早期干预。

泛血管疾病如何防？

葛均波院士：除了筛查，做好泛血管疾病的预防也非常重要。

参照动脉粥样硬化的一级预防，我们提出了“ABCDE”预防法则：

A代表阿司匹林及抗栓治疗，

B代表控制血压及β受体阻滞剂类药物，

C代表胆固醇和戒烟，

D代表健康饮食和控制血糖，

E代表运动和科普教育。

做好这几个原则，大部分心血管疾病可以做到不发病或少发病。

要想从源头阻断心血管慢病的发生，光靠心血管病医生的救治是不够的，必须全社会参与，对疾病进行全程管理，帮助个人将高血压、高血脂、肥胖、吸烟、少运动等高危因素都得到控制。

每年5月21号是中国的“心脏健康日”，希望更多人传播健康理念，倡导健康的生活方式。

糖尿病血管病变的诊治

糖尿病相关的血管病变，大、中血管病变主要为主动脉、冠状动脉等的动脉粥样硬化，微血管病变则是糖尿病肾病（diabetic kidney disease, DKD）和糖尿病视网膜病变（Ddiabetic retinopathy，DR）的病理基础和特异性表现。

血管内皮功能障碍是 T2DM 患者泛血管疾病的始动因素。

血管病变有哪些？

1. 血管内皮功能障碍

①高血糖和高胆固醇状态，引起全身一氧化氮合成酶（促进生成NO）的数量或生物活性下降，一氧化氮生成减少导致血管内皮舒张功能减退，进而出现血管功能障碍和动脉粥样硬化等。

②在血管内皮细胞中，一氧化氮减少引起细胞内皮功能障碍并会导致内皮细胞凋亡，破坏血管内皮结构，形成大血管病变。

③胰岛素抵抗引起的血管内皮功能障碍也可导致动脉粥样硬化。

2.动脉粥样硬化

高血糖、血脂代谢异常、胰岛素抵抗、炎症反应、高凝状态和表观遗传基因等，都可以导致动脉粥样硬化出现，而动脉粥样硬化又可进一步发展成斑块出血、斑块破裂、血栓形成、动脉瘤破裂和动脉粥样硬化性狭窄等。

3.微血管病变

糖尿病引起的微血管病变主要是眼睛和肾脏的微血管。高血糖引起的微血管变化，可引起肾小球内皮细胞受损，出现蛋白尿和肾小球滤过率下降；高血糖引起眼睛的血-视网膜内环境稳态失衡，可引起视网膜神经感觉缺陷（视力障碍），并可导致视网膜微血管细胞结构的变化，进一步破坏视网膜神经细胞引起视神经感觉缺陷。

有哪些血管疾病及检查方法？

1.评估血管结构和功能

1.1 踝肱指数(Anklebrachial index，ABI)

胫后动脉血压

肱动脉血压

ABI 指胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压的比值，用于评估动脉阻塞和管腔狭窄程度，是早期诊断下肢阻塞性疾病的常用手段。

ABI 正常参考值为 1.00~1.30， 0.91~0.99 为临界状态，ABI ≤ 0.90 提示下肢动脉病变，ABI>1.30 通常提示出现血管钙化、动脉弹性受损。每年至少评估一次。

1.2 baPWV

心脏将血液搏动性地射入主动脉，主动脉壁产生脉搏压力波，并以一定的速度沿血管壁向外周血管传导，这种脉搏压力波在动脉壁的传导速度叫脉搏波传导速度（PWV）。

肱动脉—踝动脉脉搏波波速（Brachial-Ankle Artery PWV, baPWV），是反映动脉僵硬度的早期敏感指标。baPWV 的正常参考值 <1400 cm/s，大于该值提示大动脉和中动脉弹性减退，动脉硬度升高，但需要注意其检查结果易受血压等多种素影响。每年至少评估一次。

1.3 颈动脉超声

颈动脉超声用于检测颈动脉内中膜厚度（IMT）、动脉硬化斑块、血管内径及狭窄以及血流动力学信息，评估颈动脉是否存在病变。

颈动脉IMT ≥ 0.9mm 或存在颈动脉粥样斑块提示颈动脉病变。如确诊颈动脉病变，可进一步行 CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）检查评估管腔情况及斑块性质。每年至少评估一次。

1.4 冠状动脉CT血管造影（CCTA）

CCTA 用于评估冠状动脉钙化进行冠心病危险分层，评估冠状动脉管腔和管壁结构，识别高危斑块与预后评价等。

CCTA的结果解读会采用的 Agatston 评分。Agatston 评分为 0，预示T2DM 患者10 年发生心血管事件的风险低；Agatston 评分 <100 提示心血管事件发生处于低风险（冠状动脉事件风险增加 2.1倍）; 100~400 分提示心血管事件发生处于中风险（冠状动脉事件风险增加4.2倍）；>400 分提示心血管事件发生处于高风险（冠状动脉事件风险增加 7.2倍）。

CCTA 的临床应用需要排除禁忌证：如已知的严重碘对比剂过敏史、肾功能不全 [肾小球滤过率 <60 ml/（min·1.73 m2 ）]、妊娠或怀疑受孕者等。

对于糖尿病病程较长（如10年以上）或可能存在无症状心肌缺血或合并大、中血管疾病的T2DM患者应完善CCTA检查，评估冠状动脉钙化、管腔狭窄程度和斑块负荷等。

2. 靶器官损伤

2.1 心脏

（1）N末端B型利钠肽原/B型利钠肽（NT‑proBNP/BNP）：

脑钠肽(Brain Natriuretic Peptide ,BNP)，日本学者Sudoh等首次于1988年从猪脑分离出来因而得名，实际上主要由心室肌细胞合成和分泌，心室负荷增加和室壁张力增高可刺激BNP分泌，促进排钠、排尿，具较强的舒张血管作用。

2型糖尿病患者每年至少检测一次 NT-proBNP/BNP，如发现NT-proBNP >125 pg/ml 或 BNP>50 pg/ml , 或通过连续监测发现检测值升高，提示可能存在心脏结构或功能的改变，则需要进一步评估经胸超声心动图，并立即启动心脏保护性治疗，同时增加随访频率，建议至少每半年检测一次。

（2）高敏心肌肌钙蛋白（hs‑cTn）：

心肌肌钙蛋白(cardiac troponin)存在于心脏肌肉细胞，心肌损伤时释放入血。hs‑cTn是心肌损伤的特异性和高敏感性的标志物，可以反映 T2DM 患者慢性亚临床心肌损伤。

2型糖尿病患者每年至少检测一次hs-cTn，若检测值超过参考值上限，或通过连续监测发现检测值升高，提示心肌细胞损伤并应该立即启动心脏保护性治疗，同时增加随访频率，建议至少每半年检测一次。

（3）心电图：T2DM 患者应常规每年检测心电图，心电图有心肌缺血表现或有胸闷、心前区疼痛症状者应做运动平板试验或CCTA。

（4）经胸超声心动图：

经胸超声心动图，可通过测定房室腔容积，测量舒张早期血流速度（E）及舒张晚期血流速度（A），计算E/A比值等指标，观察心脏解剖结构，对左心室舒张功能进行评估。推荐心肌标志物升高或合并高血压或心电图异常或心脏听诊异常的T2DM患者完善经胸超声心动图。

2.2 脑

（1）颅外血管评估：

2型糖尿病患者如合并吸烟、血脂异常、高血压等危险因素或合并脑卒中、短暂性脑缺血发作等脑血管疾病时应完善颅外血管（颈动脉颅外段、椎动脉颅外段以及锁骨下动脉）的评估。

评估内容包括颈动脉内中膜厚度IMT以及动脉粥样硬化斑块有无、大小、稳定性、管腔狭窄程度、血流速度等。

颈部血管超声是较常用的检查方法，其他可选用的检查包括主动脉弓超声、弓上动脉CTA、对比增强MRA等。

（2）颅内血管评估：

2型糖尿病如合并吸烟、高血压、颈动脉斑块等脑卒中风险因素时应完善颅内血管（包括双侧颈内动脉颅内段、双侧大脑中动脉、双侧大脑前动脉、双侧椎动脉颅内段、基底动脉、双侧大脑后动脉）的评估。

评估内容包括颅内血管血流速度、血管狭窄或闭塞程度、斑块形成、侧枝循环形成等。

经颅多普勒超声（TCD）是常用的检查，其他可选用的无创检查包括头部CTA或MRA等。

（3）认知功能评估：

2型糖尿病患者常伴记忆力减退、理解力下降、执行功能下降等认知损害。具体是如年龄≥ 65岁，或出现因自我护理活动问题（如胰岛素剂量计算错误、碳水化合物计算困难等）导致临床状况显著下降时，应完善认知功能的评估。

常用神经心理评估工具包括简易精神状态检测表、蒙特利尔认知评估量表等，并酌情每1~2年评估一次。对于具有较高认知功能障碍可能性的患者应完善头部CT或MRI等脑组织结构影像检查。

（4）小、微血管评估：

2型糖尿病对小、微血管的损害在脑组织中的表现主要为多发腔隙性梗死、微出血、脑白质病变、脑萎缩等。

确诊2型糖尿病后应至少进行一次头部CT或 MRI（包括T1加权成像、T2加权成像、液体衰减反转恢复、扩散加权成像、磁敏感加权等序列）等脑组织结构影像学检查。若有相关疾病需至神经内科诊治。

2.3 外周血管

外周血管疾病通常是指下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD），常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉。

年龄 >50 岁或伴有心脑血管疾病、血脂异常、高血压、吸烟等，或糖尿病病程5年以上的 2型糖尿病患者每年至少评估一次 LEAD。包括以下方面：

（1）临床症状、体征的评估：间歇性跛行是LEAD的常见症状，表现为行走时下肢无力、大腿或小腿肌肉疼痛，严重 LEAD 患者可出现缺血性静息痛、缺血性溃疡或坏疽。

（2）动脉体格检查：皮肤温度测定、足背和胫后动脉搏动触诊以及股动脉杂音的听诊等可为评估无症状性 LEAD 提供有价值的信息。如上述检查发现异常应进行ABI、下肢动脉超声等检查。

（3）ABI：糖尿病患者，①静息 ABI ≤ 0.90，无论患者有无下肢不适的症状，都应该诊断 LEAD；② 运动时出现下肢不适且静息 ABI ≥ 0.90 的患者，如踏车平板试验后ABI下降15%~20%，也应诊断LEAD；③患者静息 ABI < 0.40 或踝动脉压 <50 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）或趾动脉压 <30 mmHg，应该诊断严重肢体缺血。

（4）其他检查：①下肢动脉超声，如内中膜增厚、动脉硬化斑块及钙化等，也常被用于LEAD的筛查和诊断中，如显示管腔狭窄或闭塞则可诊断 LEAD。②根据病情，可进一步对 LEAD 患者行CTA 、MRA、数字减影血管造影（DSA）检查。

外周血管疾病的评估应包括间歇性跛行等临床症状、体征的评估以及皮肤温度测定、足背和胫后动脉搏动触诊以及股动脉杂音听诊等；如上述异常需进行 ABI、下肢动脉超声等检查。

2.4 肾脏

（1）尿白蛋白：

测定尿白蛋白/肌酐比值（UACR）可反映尿白蛋白排泄情况。UACR ≥ 30 mg/g 为阳性。

尿白蛋白的检测建议使用清晨第一次尿液，门诊患者可检测随机尿，但需同时检测尿肌酐对尿白蛋白进行校正。注意：发热、明显高血糖、未控制的高血压、感染、慢性心力衰竭、妊娠等，均可导致一过性尿白蛋白排泄增高。

如发现UACR 异常，建议 3~6 个月内复查UACR，如3次结果中至少2次达到或超过临界值，且排除其他影响因素，可诊断白蛋白尿。

（2）血清肌酐：用于计算估算肾小球滤过率（eGFR），可使用慢性肾脏病流行病学合作研究（CKD‑EPI）或肾脏病膳食改良试验（MDRD）公式（参考http://www.nkdep.nih.gov）。eGFR<60 ml/（min·1.73 m2 ）时，可诊断为肾小球滤过率下降。

该公式仅用于血肌酐水平稳定的患者，对于妊娠、急性肾功能衰竭、截肢、截瘫、严重肥胖或营养不良等肌肉量减少或肌肉消耗性疾病以及特殊饮食（如严格素食）等情况不适用。

糖尿病肾病（DKD）的诊断常是根据持续存在的UACR增加和（或）eGFR下降、同时排除其他慢性肾脏病（CKD）而做出的临床诊断。每年至少评估一次UACR和血清肌酐，并根据eGFR及尿白蛋白水平进一步判断CKD分期，评估DKD进展风险并明确评估频率，若有异常，需增加检查次数。

UACR和eGFR判断评估频率

2.5 视网膜

确诊2型糖尿病后应尽快进行全面眼部检查，评估视力、眼压、房角、虹膜、晶状体和眼底（观察：微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血、纤维增生等）等。

（1）评估方法：免散瞳眼底摄片：

可以筛查出绝大多数有临床意义的DR。但是无法有效筛查糖尿病性黄斑水肿（DME）。

若出现严重的DME或中度非增生期以上的DR征象，建议在眼科行光学相干断层成像和荧光素眼底血管造影检查，必要时行眼底超声检查。

（2）评估频率：无糖尿病视网膜病，每1~2年评估一次。如已出现糖尿病视网膜病变，缩短随访间隔时间。

非增殖性糖尿病视网膜病变（Non-Proliferative Diabetic Retinopathy，NPDR），每年一次；中度NPDR，每3~6个月一次；重度NPDR及增殖性糖尿病视网膜病变（PDR），每3个月一次。

T2DM 患者计划妊娠时应进行眼科检查，妊娠后应在第一次产检、妊娠后每3个月及产后 1 年内进行眼科检查。如果DR进展或威胁视力，应由眼科医师进行随访和处理。

DR常与DKD伴发，微量白蛋白尿或肾小球滤过率下降时需要进行糖尿病视网膜病变筛查。

项目

评估指标

评估频率

危险因素

性别、年龄、体重指数、吸烟饮酒史、糖尿病病程、血脂异常、高血压、心血管疾病病史及早发心血管疾病家族史等

基线* 每年至少一次

血管结构和功能

踝 - 臂指数、臂踝脉搏波传导速度、颈动脉超声

基线* 每年至少一次冠状动脉CT血管成像糖尿病病程较长（如10年以上）或可能存在无症状心肌缺血或合并大、中血管疾病患者应完善检查

靶器官损伤

心脏

心肌特异性标志物：NT-proBNP/BNP和hs-cTn

基线* 每年至少一次

心电图

基线* 每年至少一次

经胸超声心动图

心肌标志物升高或合并高血压或心电图异常或心脏听诊异常应完善检查

脑

颅外血管：颈部血管超声等

合并吸烟、血脂异常、高血压等危险因素或合并脑卒中、短暂性脑缺血发作等脑血管疾病时应完善检查

颅内血管：经颅多普勒超声等

合并吸烟、高血压、颈动脉斑块等脑卒中风险因素时应完善检查

认知功能：简易精神状态检测表、蒙特利尔认知评估量表等

T2DM患者≥65岁或出现因自我护理活动问题导致临床状况显著下降时，应完善认知功能的评估，并酌情每1~2年评估一次

小、微血管：头部CT或MRI 等脑组织结构影像检查

T2DM患者确诊后至少一次；具有较高认知功能障碍可能性的患者应完善检查

外周血管

间歇性跛行等临床症状或体征的评估以及皮肤温度测定、足背和胫后动脉搏动触诊以及股动脉杂音听诊等如上述异常需进行踝臂指数、下肢动脉超声等检查

年龄＞50岁或伴有下肢动脉粥样硬化性疾病发病高危因素（心脑血管疾病、血脂异常、高血压、吸烟等）或糖尿病病程 5 年以上T2DM患者每年至少一次

肾脏

尿白蛋白/肌酐比值、血肌酐等

基线* 每年至少一次

视网膜

眼部检查：视力、眼压、房角、虹膜、晶状体和眼底等

基线* 每1~2年至少一次

参考资料：中国医师协会心血管内科医师分会,《2型糖尿病患者泛血管疾病风险评估与管理中国专家共识(2022版)》专家组.2型糖尿病患者泛血管疾病风险评估与管理中国专家共识(2022版)[J].中华糖尿病杂志,2022,14(10):1017-1034.

中年糖友血管堵塞，泛血管疾病管理中心“一站式”守护血管健康

来源：人民网－安徽频道

近日，中国科大附一院(安徽省立医院)泛血管疾病管理中心成功运用信息化平台，采用线上线下相结合的多学科协作诊疗方式，推行全新的泛血管疾病多学科会诊管理模式，推动泛血管疾病患者诊疗服务的升级与优化，为广大患者提供更加便捷、高效和精准的医疗体验。

54岁的王女士因患有高血压、糖尿病等疾病到中国科大附一院泛血管疾病管理中心就诊。泛血管综合门诊医师综合评估了王女士的病情后，发现她的心血管、脑血管、下肢血管等多血管存在危险因素，随时有发生大面积脑梗塞、心肌梗死等风险。

医生在与王女士和家属沟通后，立即通过泛血管疾病管理平台会诊管理系统，组织了包括心血管内科、神经内科、普外科血管外科、内分泌科等科室的线上线下多学科专家会诊。

经充分评估和讨论后，专家们建议以药物保守治疗为主，暂不进行介入手术，加用抗动脉硬化治疗药物以及调整血糖用药等控制疾病进展、规范监测用药效果进行达标管理、结合适度运动并进行严格定期随访。会诊结束后，王女士及其家属对泛血管中心“一站式”诊疗服务表示了肯定，同时对专家们表示衷心的感谢。

泛血管疾病可防可控可治，早发现早干预很重要

人体的血管就像一棵枝繁叶茂的大树，“树枝”是动、静脉和淋巴网，“树叶”是各个脏器。动脉系统的血液为各个脏器供应营养，而粥样硬化病变会引起血管的狭窄和功能障碍，影响脏器的血液供应，从而出现相应的疾病。

泛血管疾病是以血管病变(其中95%为动脉粥样硬化)为共同病理特征，主要危害心、脑、肾、四肢及大动脉等重要器官的一组系统性血管疾病。随着人口老龄化以及高血压、糖尿病、高脂血症的流行，以冠状动脉疾病、脑血管疾病和外周动脉疾病为代表的泛血管疾病迅猛增长，已成为威胁我国民众健康的“第一杀手”。

泛血管疾病管理中心运营管理组组长、内分泌科副主任医师郑雪瑛指出，患者由于缺乏相关知识和自我监测意识，容易忽略轻微症状，错过最佳治疗时机。泛血管疾病是一种慢性病，可通过早期发现和规范治疗管理有效避免严重并发症，降低致残率和死亡率。公众应加强认识和了解，定期进行筛查评估，及早发现并在黄金期进行规范化治疗和管理。

中国科大附一院院长、著名心脏病学专家葛均波院士提出，以建设泛血管疾病管理中心(Pan-Vascular Management Center，PVMC)为抓手，建立标准化泛血管疾病综合管理平台和操作流程，通过多学科合作，将血管性疾病相关科室的患者和高危人群纳入统一的筛查路径，通过标准化泛血管疾病综合管理平台，为患者提供一站式的诊治。