糖尿病做瘘(糖尿病做瘘是怎么回事)

• 1、糖尿病肾病要适时透析，错过造瘘时机更遭罪
• 2、「关注」关于内瘘护理，美小护整理好了，透析患者请查收
• 3、新突破! 北京积水潭医院肾内科首例人造血管内瘘术成功实施

糖尿病肾病要适时透析，错过造瘘时机更遭罪

糖尿病肾病主要病理改变是肾小球硬化症，一种以血管损害为主的肾小球病变，当肾小球滤过率（GFR）＜60ml/min·1.73m2，临床出现持续蛋白尿、水肿、高血压、GFR降低，最终导致肾功能衰竭，伴随肾功能逐渐减退，心脑血管发病风险和死亡率明显升高，并成为糖尿病患者主要死亡原因之一。

糖尿病肾病的并发症较多，尿毒症中毒症状、少尿等出现较早，加上血管条件差，故透析治疗开展宜早。大多数学者主张糖尿病肾病患者透析开始时间早于非糖尿病肾病患者，当血肌酐420 μmol/L，内生肌酐清除率10～15 ml/min、高度水肿、电解质紊乱或尿毒症症状明显时即可考虑透析治疗。

目前终末期糖尿病肾病的肾脏替代治疗主要有两种——长期规律血液透析和持续不卧床腹膜透析，具体选用何种方式要依据肾病科医生对患者全身状况、血管条件、生活能否自理、居住地点与医院距离以及家中卫生情况等等。

血液透析

腹膜透析

值得注意的是，肾脏替代治疗虽明显改善患者预后，但其生存率仍明显低于非糖尿病肾病患者，另外，无论采用何种透析治疗都应把握个体化原则。

研究报告透析治疗中发生高血压占63.0%、低血压占24.7%、无症状性低血糖占20.6%、昏迷占9.6%、心律失常占5.5%、失衡综合征占2.7%、心搏骤停占1.4%，其他并发症还包括心血管疾病、感染、骨病等。如何处理好上述并发症是提高DN透析患者生存质量和生存率的关键。

良好的血管通路是血液透析成功的保障，由于糖尿病患者常合并血管病变，故造瘘手术宜早进行，可以让临床医生有一个预知判断，如果建议在一年内须接受肾脏替代治疗，就应先做好动静脉内瘘的吻合术。

血液透析通路一共有三类：第一，自体瘘，第二，人工血管瘘，第三，深静脉置管。

其中，自体瘘和人工血管瘘在手术完成后都是完全埋在体内的，没有露出皮肤的部分。但是深静脉置管不同，它在皮肤外面有两个接头，一般红色的接头负责把血液引出来，蓝色的接头负责回输血液。即使不透析的时候，患者在体表也会有“异物”，不仅不美观，而且患者洗澡、活动不便，同时还容易发生血栓、感染等并发症。

动、静脉瘘的目的是使血流量充足，因为动脉血流量大，但是内径小，而静脉内径大，但是血流量少。做透析的时候，既需要动脉内径的血流速度，也需要静脉血管的内径，所以做动、静脉造瘘使动脉和静脉连接起来使静脉动脉化，直径和血流量都可以达到要求，使血流量达到透析的要求，起到了很好的透析作用。

小提示：糖尿病患者一定要早期控制血糖，如果不幸发生糖尿病肾病，要遵从医生的意见，抓住造瘘的时机，准备适时透析治疗。

「关注」关于内瘘护理，美小护整理好了，透析患者请查收

动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液，为透析治疗的充分性提供保障。动静脉内瘘是维持性血液透析患者的常见通路。

动静脉内瘘具有安全、感染机会小、不影响患者的日常生活、易于穿刺等优点。一般内瘘可维持4-5年，有的患者甚至可以维持10年以上。

内瘘手术后，一般患者7-14天可拆线，4-6周后方可使用，糖尿病患者的拆线时间需要延长。

内瘘手术后4周以上，最好是10-12周，血管杂音响亮，血管走形清晰明显方可使用。

一般术后，术侧肢体可能肿胀，为了尽快消肿，夜间可以将术侧手臂抬高，外出时，也可以将术侧手臂用绷带抬高至胸前；

术后三日，患者就可以进行握拳运动；

拆线后就可以做“健瘘操”了，做握拳运动，以便血管扩张。

手部要注意保暖，不能使用凉水洗手，可以戴手套或者是护腕，护腕的松紧度要适宜，不能过紧压迫内瘘；

有瘘的一侧手臂，不能戴手表、手链，不能提重物、不能测血压、输液、采血和静脉注射，以免造成血肿或者堵塞；

夜间睡觉不能将有瘘的手臂垫于枕后，尽量避免侧卧与带内瘘的手臂一侧；

要定期进行内瘘超声检查，以便及时发现有无狭窄和血栓的形成。

患者发生腹泻和疼痛时要注意保护内瘘，避免脱水过多，造成内瘘阻塞或闭合；

如果在家中发生低血压和低血糖等情况，可以揉搓手或将有内瘘的一侧手臂放进温水中。

动静脉内瘘9个“好”。观察好、保护好、止血好、锻炼好、护理好、清洁好、控制好、营养好、出现问题处理好。

如果发现患者的血管出现变硬等情况可以嘱咐患者进行远红外线的治疗，还可以使用软化血管的药膏；

如果患者的血管充分的不好，可以嘱患者进行锻炼，每天有带内瘘侧手臂捏握橡皮健身球3-4次，每次15-20分钟。

以上就是内瘘的护理，

内瘘需要患者和护士的共同保护。

保护好血管通路，

也就是保护生命的绿色通道。

新突破! 北京积水潭医院肾内科首例人造血管内瘘术成功实施

2021年10月27日，肾内科副主任张东亮带领通路组成员成功实施了肾内科首例人造血管内瘘术，为一名浅静脉资源枯竭的肾衰竭患者开启了新的生命通道。

患者老渠，62岁，慢性肾脏病5期，糖尿病病史20年，高血压病史7年，1月前行右颈静脉半永久置管术，开始血液透析治疗。

老渠多年糖尿病史，反复长期输液，术前评估发现其左上肢桡动脉尺动脉纤细，头静脉及肘正中静脉匮乏，头静脉前臂中段处有一处严重内膜损伤（见图1），桡动脉4.2mm，肱动脉分叉位于肘上，上臂贵要静脉束臂后2.8mm。右上臂头静脉条件略好，但肘上6cm处有一处内膜损伤，可能会影响内瘘成熟。经过详细的术前评估后，张东亮主任医师决定为患者行“左上肢桡动脉-贵要静脉人工动静脉内瘘血管转流”。这样既能绕开内膜损伤处，又可以为内瘘使用提供更多穿刺空间。

图1 超声提示静脉内膜损伤增生

手术进行，张东亮主任医师在老渠左上臂和肘部分别做了3个小切口，利用隧道器在皮下做两路“隧道”以放置人造血管，将人造血管与自体的动脉和静脉血管进行吻合，构建出一条“生命通道”,手术历经3个小时，过程顺利（见图2）。术后，老渠两个吻合口血流通畅，内瘘震颤明显（见图3）

图2 张东亮主任医师、付晨主治医师、沈洋洋护师正在手术

图3 术后照片及人工血管示意图

图3 术后照片及人工血管示意图

肾内科首例动静脉人工血管搭桥术的成功实施，不仅为血液透析患者提供了更多的手术方式选择，也意味着在血液透析及肾脏疾病诊治方面肾内科又迈出了重要一步。手术成功的背后离不开张东亮主任医师带领的血管通路团队对透析血管通路技术的不断追求，也离不开病房护理团队，CRRT团队、透析中心及影像科、超声科、介入科、消毒供应中心等兄弟科室的大力支持。从建立自体标准内瘘，到发现狭窄进行血管内瘘球囊扩张，发现内瘘闭塞应用导管取栓，肾内科已成功为众多患者解决了血管通路问题，正因为在通路管理及常见并发症处理上的技术提升和经验积累，才有了这次新的攀登。

人造血管造瘘术小知识

人造血管内瘘是在病人血管条件极差的情况下采用人工血管替代自体血管（或局部搭桥）而建立的内瘘（AVG）。适用于：

① 前臂血管纤细无法制作自体内瘘；

② 反复制作内瘘使上肢动静脉血管耗竭；

③ 由于糖尿病、周围血管病等使上肢自身血管严重破坏；

④ 原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥。该技术的应用，为那些面临绝望的尿毒症患者搭建了一条绿色生命线。

文丨肾内科 付晨

图丨肾内科 沈洋洋

编辑丨靳晓方 于淼