lh糖尿病(你糖尿病)

• 1、谢雨婷医生：特殊面容糖尿病——「SHORT综合征」诊疗经验分享
• 2、联环药业一款新型降糖药获批临床试验
• 3、准爸爸患上了糖尿病应该如何：面对生育问题

谢雨婷医生：特殊面容糖尿病——「SHORT综合征」诊疗经验分享

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引言：「SHORT综合征」患者会呈现怎样的特殊面容？清晰明了一张图。

2021年11月18日，由中国民族卫生协会和中华医学会内分泌学分会内分泌罕见病学组共同开展的“单基因糖尿病及内分泌罕见病系列讲座”如期举行。

国内内分泌领域多位知名专家相聚线上，针对单基因糖尿病及内分泌罕见病等多种疾病展开学术交流（点击“阅读原文”，了解更多“中国单基因糖尿病登记项目”信息）。本次大会由天津医科大学总医院内分泌代谢科刘铭教授任大会主席，邀请到李延兵教授、秦映芬教授、李霞教授、张雨薇教授、何庆教授等就疾病热点话题进行讨论。

会上，来自中南大学湘雅二医院代谢内分泌科的谢雨婷医生，为大家带来了一例「SHORT综合征」的罕见病例分享。

病例分享

初次入院情况

患者女，16岁。

2018年7月因头发稀疏于当地医院检查发现餐后2小时血糖30.02 mmol/L，无高糖相关急性并发症，无典型三多一少症状。当地医院考虑1型糖尿病，予胰岛素降糖（具体各类及剂量不详），效果不佳，第一次入我院治疗。

入院后完善完善胰岛功能示空腹C肽776.7 pmol/L，餐后2小时C肽 3974.2 pmol/L，胰岛自身抗体（GADA，IA2A，ZnT8A）均阴性。当时在院期间胰岛素治疗效果依然欠佳，用量最大达260 u/d（8.5u/kg/d），考虑为：A型胰岛素抵抗综合征可能性大，行全外显子基因检测。

治疗上予以甘精胰岛素注射液每晚睡前22U 皮下注射、门冬胰岛素注射液早14U、中9U、晚9U 三餐前皮下注射（根据血糖调整胰岛素用量），二甲双胍0.25g tid po 、吡格列酮片30mg qd po改善胰岛素抵抗。

出院后继续予上述药物降糖治疗约1个月，自诉血糖仍高（具体不详），后自行停药，未监测血糖，血糖不详。

第二次入院情况

该患者自诉2020年初开始出现双眼胀痛，同年7月至眼科检查，诊断为青光眼、部分巩膜萎缩。查血糖 26.89mmol/L，再次入我科，并完善了其他相关检查，检查结果如下：

体格检查：

体温: 36.6℃, 脉搏：87次/分, 呼吸:20次/分 , 血压:133/80mmHg，身高：147.0cm(-3SD)，体重：33.1kg(<-3SD)，腰围55cm，臀围74cm，腰围/身高：0.37，腰臀比0.74，指间距137cm，上部量63cm，下部量84cm，发育不良，皮肤薄，无黑棘皮，无痤疮，头发稀疏，三角形脸部，前额、下巴突出，小下巴，无眉弓突起，眼距宽，眼球凹陷，鼻翼小，腭弓高，牙列不整齐，无咬合异常，无嗅觉异常，无喉结，无胡须，腋毛稀疏，双乳房发育双侧对称，挤压无溢乳，Tanner IV期，外生殖器女性型，阴毛Tanner IV期，无阴蒂肥大，无通贯掌、杵状指，无肘外翻，无X型腿、O型腿。

实验室指标检查：

HbA1c 14.0%，血酮（-），C肽0 min529.7pmol/L，120min 2283.5pmol/L。

胰岛相关抗体（GADA、IA-2A、ZnT8A）均阴性。

LH 20.31 Iu/L（卵泡期参考范围1.9-12.5），总睾酮6.27 nmol/L（女性参考值0.52-1.47），游离睾酮10.70 pg/mL（女性参考值0-4.2），双氢睾酮514.51 pg/mL（绝经前女性参考值24-368），余孕酮、17αOHP、DHEAS在正常范围内。

影像学及其他检查：

子宫附件彩超示幼稚子宫、卵巢呈多囊样改变。肾上腺CT未见明显异常。X线骨龄检查提示干骺端基本已全部闭合。

体脂测定无明显皮下脂肪萎缩。智力测试提示轻度发育落后。

眼科检查提示青光眼，部分虹膜萎缩，双眼玻璃体轻度混浊。

听力检测提示双侧有传导性耳聋。

个人史：

患者为足月顺产，无产伤窒息史，出生反应情况可，出生体重不足1.5kg，身长不详。

生长发育自诉与同性别同龄儿相比一直偏矮，儿童时期出现视力下降。

家族史：

患者父母体健，非近亲结婚，小姨有糖尿病史。

全外显子检测结果：

PIK3R1基因杂合变异（c.1947 C>T）

诊断结果：

结合全外显子检测结果，确诊为C型严重胰岛素抵抗综合征。

治疗方案：

治疗上以胰岛素治疗为主：甘精胰岛素注射液 28U 睡前皮下注射，门冬胰岛素注射液早14U、中14U、晚14U餐前皮下注射；

在密切随访情况下结合口服降糖药物改善胰岛素抵抗：盐酸吡格列酮片45mg po qd，盐酸二甲双胍片250mg po tid，达格列净片5mg po qd。

病例讨论

发病机制

PI-3K（磷脂酰肌醇-3激酶）是细胞信号转导通路中的一个环节，承担着细胞信号从膜外受体向细胞内进行信号转导、传递的关键作用，是调控代谢的关键角色。当转导通路受阻时，就会出现相关代谢调控障碍。

C型严重胰岛素抵抗综合征主要是由于遗传缺陷造成的受体后信号转导系统失常所引发的，为常染色体隐性遗传。与A型严重胰岛素抵抗综合征强调的胰岛素受体本身缺陷有所不同。但临床特征基本与A型相同，呈极度胰岛素抵抗。此疾病国内非常罕见，流行病学不详。

「SHORT综合征」

经过会诊研究，以及国际和国内相似病例的检索与搜集，发现日本曾于2018年报告日本国内首例PIK3RI1突变导致的严重胰岛素抵抗，最终诊断为「SHORT综合征」，患者临床表现与本案中的患者非常相似，遂对「SHORT综合征」的相关病例进行了搜集研究。

「SHORT综合征」在1975年由R J Gorlin等人在当年的Birth Defects杂志上提出，此疾病患者通常在外表上存在一些异常特征，Gorlin在文献中将这类特征总结为：

➤ Short Statue 身材矮小

➤ Hyperextensibility 关节过伸

➤ Ocular depression 眼窝凹陷

➤ Riegar anomaly 虹膜病变

➤ Teething Delay 出牙延迟

并取首字母，归纳为「SHORT综合征」。

图1 日本报告病例中的SHORT综合征家系容貌特征

SHORT综合征临床罕见。目前PIK3RI1是此疾病唯一明确的致病基因，共有10种突变被报道，其中多数为c.1945 C>T错义突变。除了患者典型的外部特征以外，最终均需要结合基因诊断确认。目前全球共报告SHORT综合征有关的31个家系，40名患者。国内曾在2020年报道过两例SHORT综合征病例，一例在山东，一例在河南。两病例患者均为女性，一名患者在16岁时因糖尿病就诊，另一名患者在14.5岁时因身材矮小就诊，最终由基因检测确认为PIK3RI1基因错义突变。

随着病例的不断积累，研究者们发现这类特征也并非此类患者最为特征性的表性，也不是诊断的必要条件，目前认为SHORT综合征更具代表性的特征表现为：

➤ 宫内发育迟缓

➤ 身材矮小

➤ 部分性脂肪萎缩（臀部以上）

➤ 眼房角改变，虹膜异常

➤ 特征性的颜面部形态（倒三角脸型、前额突出、眼窝凹陷、小下巴、大耳廓）

➤ 出牙延迟

➤ 胰岛素抵抗/糖尿病

图2 其他文献报道的SHORT综合征患者颜面特征

而除了以上典型表现以外，其他病例中还曾报告过其他临床表现：

➤ 感音神经性听力障碍

➤ 轻度语言发育延迟

➤ 关节过伸和/或腹股沟疝

➤ 肾钙质沉着

➤ 肺动脉狭窄

➤ 异位肾脏

➤ 卵巢多囊样改变（生育功能未受影响）

➤ 头发稀疏

SHORT综合征的评估与治疗

SHORT综合征的评估应当结合生长发育、语言发育、眼科检查、听力、牙齿发育、血糖、肺动脉狭窄、肾钙质沉积以及遗传咨询等方面进行综合评估，并最终由基因检测结果明确诊断。

当SHORT综合征伴有胰岛素抵抗时，目前仍然建议以胰岛素强化治疗为主。此外，曾有一例病例报道二甲双胍可加重胰岛素抵抗，另有一例报道达格列净对于改善胰岛素抵抗有效。

临床提示

对于内分泌学科的临床工作者来说，当患者由于血糖异常就诊内分泌科室时，如果患者具有明显的特殊面容，即倒三角脸型、前额突出、眼窝凹陷、小下巴、大耳廓等颜面部特征时，应当注意是否考虑存在单基因糖尿病的可能性，并结合基因检测结果进行诊断。

讲者介绍

谢雨婷 医生

中南大学湘雅医学院临床医学八年制博士，中南大学湘雅二医院代谢内分泌科主治医师，湖南省住院医师规范化培训指导老师，1型糖尿病教育师培训班指导老师。丹麦Steno糖尿病中心、英国1型糖尿病结构化教育项目DAFNE项目交流学者。

参与“中国单基因糖尿病登记（CMDM）项目”，为推进我国单基因糖尿病诊疗工作贡献力量！

联环药业一款新型降糖药获批临床试验

新京报讯（记者 张兆慧）11月27日，联环药业发布公告称，其产品LH-1801片（规格：10mg、100mg）用于1型及2型糖尿病患者控制血糖适应症的临床试验获国家药监局批准。

LH-1801是一种新型SGLT2抑制剂，具有良好的体内降血糖作用，适应症为1型及2型糖尿病。LH-1801是由中国科学院上海药物研究所与江苏联环药业股份有限公司合作开发的I类具有我国自主知识产权的抗糖尿病候选新药。截至目前，该产品累计已投入研发费用约为人民币1258.28万元（未经审计）。

公开资料显示，目前，已有7个SGLT2抑制剂上市：阿斯利康的达格列净、强生的坎格列净、勃林格殷格翰的恩格列净和默沙东的埃格列净，另有安斯泰来制药的伊格列净、中外制药的托格列净和大正制药的鲁格列净仅在日本上市。PDB数据库查询发现，2019年，达格列净和恩格列净的全球市场销售额约40.72亿美元。

校对 李项玲

准爸爸患上了糖尿病应该如何：面对生育问题

纯干货，喂饱你!性福男人必读宝典

男性健康微刊第9期

尽管2型糖尿病的发病年龄以中老年者居多，但近年来也有年轻化趋势，糖尿病的发病率也不断增加，再加上一些夫妻为了事业的发展而主动推迟生育时间，渐渐地准爸爸患有糖尿病的比例也在攀升，并妨碍了一部分男人实现为人父的愿望。有学者调查发现，40岁以下男性糖尿病患者中，有25% - 30%的人会发生不育。那么，糖尿病是如何损害了男人的生育能力?患有糖尿病的准爸爸们应该怎样面对自己的生育问题呢?

糖尿病是如何导致男性不育的

糖尿病可以通过多种途径和机制影响男性的生育过程，主要是引起睾丸内的精子发生障碍和男性的多种性功能障碍，从而损害男性的生育能力。

(1)造成生殖内分泌激素分泌功能障碍：糖尿病患者胰岛素缺乏，使得睾丸内的间质细胞和垂体前叶细胞内的糖的利用发生障碍，致合成性腺激素和促性腺激素的功能受损，血中相应的激素水平降低。

(2)直接损害精子的发生及运动能力：糖尿病患者常常伴有睾丸小动脉疾病及附属性腺血管的病变，使睾丸产生精子的能力衰退，并损害了相应腺体的分泌功能，精液量和成分发生改变，直接威胁到精液内的精子，引起不育。研究者观察到糖尿病患者生精上皮发生退行性变，精子数减少，死精子明显增多。此外，糖尿病让男人的胰岛素减少或缺如，使得精子活动需要的能量来源不足，严重地影响精子活动度。

(3)诱发勃起功能障碍：糖尿病已经成为许多男子勃起功能障碍(俗称阳痿)的一个公认病因。糖尿病时产生的血管硬化也可以波及阴茎海绵体的血管，阴茎海绵体动脉以及各个分支小动脉因此而变得狭窄和僵硬，使得在勃起过程中不能有满意的充血过程，便可影响阴茎的勃起功能。糖尿病性的神经病变也让男人的阴茎勃起反射变得不敏感。此外，治疗糖尿病所使用的某些降糖药物、男性对疾病所产生的焦虑和抑郁等，都对性功能的正常发挥十分不利。

(4)导致射精障碍：糖尿病所造成的损害程度以及个体的差异，比较常见的射精障碍是射精困难和不射精。糖尿病可以造成全身血管系统的病变，包括维持阴茎勃起的动脉和静脉血管的病变，因而有时难以达到射精所需要的对阴茎的刺激强度，尤其是在体力和精力不佳的时候，偶尔出现不能射精也就在情理之中了。此外，糖尿病患者的血管病变可以造成组织营养的障碍，同样可以影响到发动射精的支配神经，也是其出现射精困难和不射精的重要原因。盆腔交感神经系统是控制射精时膀胱颈部括约肌的关闭，若糖尿病累及这部分神经的功能，会发生逆行射精，即精液从“后门”直接进入到膀胱内。

患有糖尿病的准爸爸们的对策

(1)首先确定一下自己的生育能力是否已经受到了伤害及其严重程度：精子是男性生育的种子，精子的数量和功能不佳是造成男性不育的主要表现形式。实际上，评估男性的生育能力是一件非常简单的事情，你只要到医院接受精液的常规检查，看看自己的“孕种”状况到底怎样了，就一—清二楚了。如果你还希望了解一下内分泌激素情况，可以(通过早晨空腹抽血化验即可明确。相关激素中检测比较重要的激素包括：促卵泡激素(FSH)、黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)、睾酮(T)和雌二醇(E2)

(2)积极治疗糖尿病，坚持控制血糖：积极地控制血糖，尽可能地减少糖尿病对血管和神经系统的持续损害作用，是恢复糖尿病患者睾丸功能和正常性功能的主要手段，部分患者单纯依靠这种方法就可望获得生育能力的维持或自然恢复。

(3)从日常生活出发，改善生育能力：改变不良的饮食习惯，戒烟戒酒，配合强健性与生殖能力的饮食调整也有一定的作用。一旦你的情况况比较严重，如估计单纯依靠饮食调整对精子的功能改善难以奏效或根本无效，顽固的勃起功能障碍或射精障碍等，必要时可以考虑寻求专业医生的帮助。

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李宏军(北京协和医院泌尿外科教授)

泌尿外科医学博士，男科学博士后，北京协和医院泌尿外科教授、主任医师，博士生导师。

《中华男科学杂志》副主编，北京协和医院生殖医学伦理委员会委员，北京医师协会男科专家委员会主任委员，中华医学会男科学分会常委，综合医院精神卫生联盟核心成员，国家药监局药品审评中心专家。从事男科学临床工作27年，在男科疾病的诊治方面有独到见解。承担各级研究课题并获奖多项。第一作者发表学术论文百余篇，科普文章数百篇，主编《前列腺症》 《男科病诊治学》《男性更年期综合征》《实用男科学》等多部著作。