糖尿病风暴(糖尿病风险自测表)

• 1、人体内会出现非常严重的炎症风暴？专家这样说
• 2、急诊中DKA患者的管理策略：当急诊遇上“糖风暴”如何巧妙应对？
• 3、当糖尿病来“敲门”，不同人群如何将其拒之门外

人体内会出现非常严重的炎症风暴？专家这样说

上海交通大学医学院附属瑞金医院

2020-03-12 19:42

为进一步提高公众对新冠病毒疫情的认识和应对，加强对新冠病毒相关知识的普及，瑞金医院相关学科的14位中华医学会和上海医学会主任委员，针对民众在疫情发展不同阶段所关心关注的问题，通过微视频的方式作出权威解答，精心制作推出《新冠-瑞金主委说》系列访谈。

今天第八期，隆重推出上海市医学会风湿病学分会主任委员杨程德教授为您解读。

提问Qustions&解答Answers

01

提问：

杨主任，这次疫情中，我们经常听到“人体内会出现非常严重的炎症风暴”，这是什么意思？

回答：

要理解炎症风暴，必须先谈谈免疫系统。免疫系统主要分为两部分，一是先天性免疫，也叫非特异性免疫，二是获得性免疫，又称特异性免疫。病毒侵入机体后，首先识别这个病毒的，就是人类进化过程中形成的先天性免疫系统，主要包括巨噬细胞、中性细胞、NK细胞以及DC细胞，这些细胞是人对抗外界微生物入侵的第一道的天然屏障，识别到病毒以后，这些天然免疫细胞就被激活，并产生大量细胞因子（炎症因子），来抵抗这些病毒，这些细胞因子又反过来激活天然免疫细胞，从而产生级联的反应，就像瀑布一样，因此被称为免疫风暴（细胞因子风暴），这种情况也是机体在抵御病毒和细菌的侵害的一种表现。

02

提问：

能不能这样理解：病毒要来攻击我们，人体的免疫细胞会产生一些东西去对抗它，产生的东西会再刺激免疫细胞，从而产生更多的东西，如果循环比较多，就可能成为炎症风暴？

回答：

是的，机体产生这种炎症的级联反应，是抵御外界微生物入侵的一个正常机制，只不过新型冠状病毒侵犯后的激活过程中，过度产生了大量的细胞因子级联反应。新的冠状病毒为什么叫“新”？因为我们在进化的过程中，没有接触过这个病毒，它对机体来讲是一个全新的东西，这种全新的东西进入机体以后，机体就会识别它，动员很多的免疫的潜能去对抗这种新的病毒。

03

提问：

炎症因子的风暴，有好的一面，也有坏的一面，坏的话可以严重到什么样的程度？

回答：

细胞因子会导致机体发炎，进而导致器官水肿、肿胀，甚至功能异常、充血坏死，器官被损伤后，会导致功能的衰竭，比如呼吸功能衰竭、肝功能衰竭，患者此时就处于一种严重的状态，就像重症新冠状病毒感染的肺炎，可能导致死亡。

04

提问：

已经到了这种重症的程度，很多器官都已经衰竭了，还有办法拉回来吗？

回答：

可以用药物、主要是激素来抑制免疫细胞进一步产生炎症因子，进而减少对器官和细胞的直接损害。

05

提问：

但是，激素用多了的话可能会有副作用？

回答：

任何事情都有两方面，大剂量激素确实对机体有负面影响。一是大剂量激素会抑制机体所有免疫细胞的功能；二是会导致机体的内环境，包括血糖、电解质的代谢等出现问题，甚至出现继发感染，这也是临床上，很多有基础病（比如说糖尿病、高血压）的病人，死亡率比较高的原因；三是机体的天然免疫被激活后，会把病毒的信息传递给“第二梯队”，也就是获得性免疫，它会识别病毒，然后产生活化的淋巴细胞，以直接识别特定的病毒，B细胞就产生大量的这种针对病毒的抗体，可以直接杀灭这种病毒，但激素的使用可能会减弱或者说是延迟机体动员第二梯队产生抗体、杀灭病毒的过程，也对机体对抗病毒产生了不利影响。

06

提问：

用激素究利大于弊，还是弊大于利？

回答：

这需要医生全面权衡，在急性期炎症风暴期，要抢救病人、保护器官，是需要使用激素的，当患者的这种急性的炎症期渡过以后，就要迅速根据病情进行调整了。对症下药，因人而异。

07

提问：

氯喹、羟氯喹这两个药，本来是用来治疗什么病？

回答：

这是风湿免疫性疾病最常用的药物，磷酸氯喹、羟基氯喹，现在被用来治疗新冠病毒，原理是什么？

首先，它可以减少细胞因子的产生，缓解炎症因子风暴；

其次，两种药物本身具有稳定细胞膜的作用，细胞内非常重要的线粒体膜稳定之后，会使器官的损伤减轻；

另外，在病毒侵入细胞后，磷酸氯喹会调节细胞内的ph值，对病毒的这种增殖也有抑制作用；

还有，这两种药物本身具有抑制病毒蛋白的功能，这些蛋白可能对病毒增殖、潜入机体都有重要作用，可以说，它也有部分的直接抗病毒的作用。

因此，临床医生把磷酸氯喹、羟氯喹用来治疗新冠病毒，无论从实验室研究的结果、还是临床实际应用的结果，都有比较多的基础。

急诊中DKA患者的管理策略：当急诊遇上“糖风暴”如何巧妙应对？

编者按

在急诊纷繁复杂的病例中，有一种情况特别棘手——高血糖急症，恰似异常突如其来的风暴，不仅威胁着患者的健康，也考验着医护人员的应急能力和专业知识。在2024年第60届欧洲糖尿病研究协会年会（EASD2024）上，来自英国伦敦大学国王学院心血管和代谢医学与科学学院的StepHen Thomas教授，梅奥诊所内分泌学医学部的Aoife M. Egan教授以及切尔西和威斯敏斯特医院、皇家马斯登医院的Daniel Morganstein教授分享了自己的治疗策略，引起了学术界的广泛关注。现整理其精粹如下，以飨读者。

1.终末期肾病DKA患者的管理策略

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是一种危及生命的严重高血糖急症，在终末期肾病（ESRD）患者中，肾功能严重受损可能导致DKA。据美国回顾性研究结果显示，大约7.5%的ESRD患者因DKA而住院治疗，而在透析患者中，至少1.8%的人在病程中至少经历过一次DKA发作[1,2]。对于ESRD患者来说，由于葡萄糖代谢和胰岛素敏感性的变化，以及抗糖尿病药物肾脏清除率的降低，DKA的诊断和治疗都面临着挑战。虽然在普通人群中有关DKA管理的研究已经取得了重要进展，然而对于同时患有DKA和ESRD的患者，如何进行恰当的容量补充、胰岛素治疗和钾补充，目前仍然缺乏明确的指导证据[1,2]。

基于此，研究者调查了因DKA入院的ESRD患者的临床特征和结局。研究发现[2]，与因DKA入院且肾功能保留的患者相比，ESRD患者：

①　入院血糖较高，但糖化血红蛋白（HbA1c）较低（图1）

②　低血糖、容量超负荷和需要机械通气的发生率较高

③　死亡率相似，但住院时间更长，住院费用更高

图1. 终末期肾功能衰竭与肾功能保留患者的血糖状态

在ESRD患者中观察到的不良临床结局凸显了在DKA治疗期间需要密切监测血糖和个性化容量管理方法，目前DKA管理的主要内容包括静脉输液、胰岛素和电解质替代疗法[2]。

首先，需要制定相应的治疗目标[3]：

• 酮类化合物含量下降：0.5 mmol/（L·h）-1
• 增加静脉碳酸氢盐：3 mmol/（L·h）-1
• 降低毛细血管血糖：3 mmol/（L·h）-1
• 钾保持在：4.0~5.0 mmol/L

其次，通常情况下，患者只需接受胰岛素治疗，无需额外补充钾，除非其血钾浓度低于3.5 mmol/L或血钾浓度迅速下降[3]。对于正在接受透析治疗的DKA患者，如果出现高钾血症、高血容量或酸中毒，短期血液透析可以有效控制血糖波动，同时管理高钾血症等问题[4]。然而在非透析的DKA患者中，研究显示静脉注射胰岛素治疗有助于改善肺水肿，当胰岛素降低细胞外葡萄糖水平，促进水分回流至细胞内，患者出现低血容量时，应根据患者体液状况进行250~500 mL灌注，同时，通常不建议常规补充钾，并尽量避免透析。在流体严重超载的情况下，应通过血液透析（HD）/超滤进行管理[3,4]。

此外，由于DKA患者无法清除胰岛素，血糖迅速下降，指南推荐胰岛素输注率为每小时0.05单位/kg，并根据酮酸中毒和钾水平的不同，确定较高的初始剂量[3]。

2.妊娠期DKA患者管理策略

DKA也是妊娠期一种严重的代谢并发症，其发生与多种因素相关。在孕期，母体的代谢环境会经历显著变化，如激素水平的升高，导致胰岛素抵抗性增加。同时，为满足胎儿和胎盘对能量的需求，母体的葡萄糖转运蛋白表达增加，循环血浆容量和肾小球滤过率也相应增加，使高血糖现象进一步加剧[5]。在这种状态下，孕妇对饥饿、感染和酒精的影响更敏感，更容易发展为DKA（图2）[3,5]。此外，酮酸容易穿过胎盘，导致胎儿出现脱水、代谢异常、低氧血症和酮酸中毒，严重时危及胎儿生命[6]。因此，对于DKA的及时诊断和防治至关重要，以保障母婴安全。

图2. 妊娠期糖尿病酮症酸中毒发生的机制

诊断：在诊断孕妇是否患有DKA时，除关注与妊娠相关的症状和体征外，还要注意早产等胎儿状态。此外，对于任何有不适症状的糖尿病孕妇，尤其在血糖> 11 mmol/L时应怀疑患有DKA。妊娠糖尿病患者实验室评估也与非妊娠人群相似，但更倾向于在妊娠期间使用更低的碳酸氢盐标准[3]。

预防：旨在确定风险因素，降低复发风险。梅奥诊所的一项研究，分析了2004年~2021年妊娠期间发生DKA患者的相关临床危险因素、表现和妊娠结局[6]。结果显示，在所有受影响的孕妇中，有82.8%患有1型糖尿病（T1DM），超过一半的孕妇存在社会压力，24.1%的患者报告了吸烟（图3）。DKA常发生在孕后期，中位胎龄为30.0周，若DKA发生在妊娠早期可能导致流产。在DKA发作期间，39.4%的孕妇需要入住重症监护病房。

图3. 梅奥诊所研究的基线特征

治疗：在处理伴有DKA的孕妇时，采取一系列综合性治疗措施至关重要，以确保母体和胎儿的健康。以下是相关的治疗建议[3,5]：

• 对母体和胎儿进行密切监测，包括每小时检测血糖水平和血液动力学状态，以及频繁的电解质检查和持续的胎儿心率监测。
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• 迅速补充液体以纠正脱水。治疗初期的补液目标是24~36小时内恢复血容量。初始补液速度可设为每小时15~20 ml/kg，之后根据情况调整为每小时5~15 ml/kg。根据血清钠水平，选择0.9%氯化钠或0.45%氯化钠溶液进行补液。当血糖降至<11.1 mmol/L时，应开始输注含5%葡萄糖的液体以避免低血糖。
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• 使用基础胰岛素静脉注射，直至血清钾水平＞3.2 mmol/L。根据血糖水平确定初始剂量，通常为0.1~2.0单位/kg静脉注射，随后以每小时0.1单位/kg的速率持续输注胰岛素。如果血糖在第一小时内下降不足2.7~3.8 mmol/L，胰岛素剂量应每小时增加一倍，直至达到理想血糖下降速度。当血糖降至8.3~11.1 mmol/L时，可将胰岛素剂量减少至每小时0.05~0.10单位/kg。
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• 进行电解质补充。尽管血清钾浓度正常（由于跨细胞转移），但与DKA相关的低胰岛素血症、高渗透压和酮酸中毒会导致全身钾缺乏。因此，快速纠正DKA可能会增加低钾血症和危及生命的心律失常的风险，需要密切监测血清钾。此外，严重低磷酸盐血症很少见，当浓度低于0.32 mmol/L时可考虑补充，但需注意过度补充可能导致低钙血症。不建议使用碳酸氢盐治疗，除非患者患有严重代谢性酸中毒且pH<7.0时，再考虑补充。

3.新型抗癌药物治疗期间DKA的管理策略

随着现代医学技术的进步，许多类型的癌症已经可以通过手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等多种方法得到有效控制，甚至治愈。但临床发现，癌症及其治疗方法，都有可能导致血糖水平升高，使癌症患者面临更高的急诊风险[3]。一项前瞻性队列研究发现,在确诊后第一年发生超过4次急诊入院的患者中，有3.9%的患者是因代谢疾病入院[3,7]。

近年来，免疫肿瘤学（IO）已经成为生物制药行业令人兴奋的突破，改变了许多癌症治疗的前景。同时，IO治疗可能导致免疫相关不良事件（图3），与其他免疫相关毒性不同，内分泌不良事件往往无法解决，并导致永久性激素缺乏，通常通过补充缺失的激素来纠正症状[3]。

图3. 内分泌免疫相关不良事件

研究发现，在接受程序性死亡受体1（PD-1）和程序性死亡配体1（PD-L1）抑制剂治疗的患者中，约有1%~2%的患者会出现胰岛素依赖型糖尿病。其中，酮症和酮症酸中毒是常见的关键特征，发病较为迅速[3]。按照标准方法使用胰岛素对DKA进行治疗，患者可能同时出现多种免疫相关毒性。约1/3的患者因非内分泌毒性需要大剂量全身性激素治疗，其中20%可能发展为激素性高血糖。因此，需要一种结构化的方法来识别那些有IO诱导的DKA风险的患者（图4），同时避免过度诊断和对那些不需要长期胰岛素的患者进行胰岛素治疗[3,8]。

图4. 使用检查点抑制剂治疗肿瘤患者新发高血糖的推荐算法

同时，靶向癌症药物也可能导致高血糖。如PI3K抑制剂和AKT抑制剂在治疗乳腺癌时可导致显著的高血糖。但与免疫肿瘤学诱发糖尿病的患者不同，DKA在停药后是可逆的。需要尽早识别具有风险因素的患者，并进行合理治疗[3]。具体建议：

A.风险评估，生活方式建议

B.轻度至中度高血糖

• 二甲双胍
• 吡格列酮
• SGLT-2抑制剂（但可能增加患DKA的风险）

C.严重高血糖/DKA

• 终止阿培利司治疗
• 胰岛素作为抢救性治疗

结语

在急诊环境中，DKA的治疗是一项紧急且复杂的任务，需要迅速而精确的医疗干预。我们可以通过及时的补液、适当的胰岛素治疗、严密的监测、电解质的补充，以及识别和处理诱发因素，有效地稳定患者的状况，并防止潜在的严重并发症。DKA的治疗是一个多学科合作的过程，需要通过综合治疗和精细管理，来帮助患者安全度过急性期，并提供长期的糖尿病管理策略，以改善生活质量和预后。

参考文献

1.Galindo RJ, et al. Diabetes Care. 2022; 45(1):100-107.

2.Galindo RJ, et al. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020; 8(1): e000763.

3.EASD. Help! I Need Somebody：Managing Complex Clinical Cases in the Emergency Room. 2024.

4.Simon Smith, et al.DKA in Patients on Dialysis and Anuria: Pathophysiology, Pearls, and Pitfalls. 2021.

5.Dhanasakaran M,et al. EMJ Diabet. 2022.

6.Dhanasekaran M,et al. J Clin Endocrinol Metab. 2022 ; 107(11): 3137-3143.

7.Kurteva S, et al. BMC Health Serv Res. 2023 Aug 22;23(1):887.

8.Mulla K, et al. Diabet Med. 2023 Apr;40(4):e15053.

当糖尿病来“敲门”，不同人群如何将其拒之门外

今天，我们可能随处都可以感受到糖尿病的存在，在家庭里、工作中、聚会时或多或少地都会有糖尿病的影子出现，因为大约每10个人中就有1个糖尿病患者，并且糖尿病患者的队伍还在不断地发展壮大，称其为糖尿病“风暴”或是糖尿病“海啸”一点也不夸张。

糖尿病不再是“事不关己、高高挂起”的个别人或是少数人的事情。

糖尿病不再是“事不关己，高高挂起”

糖尿病驾到，常要先“敲门”

糖尿病虽然很可怕，会导致各种各样的并发症，但是它还是很有礼貌的，从来都不是一位“不速之客”。在糖尿病驾到前，它总会事先敲敲你的门，给你一个预报，“我糖尿病快要来了，你要小心喽！”这也是医学上说的糖尿病高度危险的信号，如果你要具有这些危象特征，那就不能毫不在乎，依然我行我素，那样糖尿病就会毫不客气，破门而入。

如果有了以下危险特征，需要正确对待，这样糖尿病就会被你拒之门外，离你远去。

成人（大于18 岁）具有下列情况中的一种就是糖尿病高度危险人群：

1. 年龄大于等于40岁。

2. 有血糖异常的病史（如空腹血糖大于5.6mmol/L或餐后2小时血糖大于7.8mmol/L）。

3. 超重（体重指数大于等于24 千克∕米2）或肥胖（体重指数大于等于28 千克∕米2）。

4. 久坐的生活方式。

5. 一级亲属（父母、子女以及同父母兄弟姐妹）中有糖尿病家族史。

6. 有巨大儿（出生体重大于等于4 千克）生产史或妊娠糖尿病病史的女性。

7. 有高血压病史。

8. 有血脂异常史。

9. 有冠心病病史。

10. 有使用激素引发糖尿病的经历。

11. 多囊卵巢综合征患者。

12. 长期使用抗精神病药物或抗抑郁药物治疗的患者。对于成年糖尿病高度危险人群，应尽早进行糖尿病筛查，所有大于等于40 岁的成年人都应该进行糖尿病筛查。

备注：体重指数计算方法为以千克为单位的体重除以以米为单位的身高的平方

小于等于18岁的超重或者肥胖人群且合并下列任何一种情况就是糖尿病高度危险的信号：

1. 一级或二级亲属（祖父母、外祖父母、叔、伯、姑、姨、舅）中有糖尿病病史。

2. 身体存在与胰岛素抵抗相关的情况，如黑棘皮病（颈部等处皮肤粗糙、发黑）、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征。

3. 母亲怀孕时有糖尿病病史或诊断为妊娠糖尿病。对于儿童及青少年糖尿病高度危险人群，应该从10岁开始筛查。首次筛查结果正常，应该每3年重复筛查一次。

不同的人群，不同的关注

过去糖尿病常见于中老年人群，近些年越来越向低龄化发展，小糖尿病患者当前也并不少见，因此预防糖尿病要从娃娃抓起。准妈妈怀着宝宝时要讲科学，不能“大补特补”，应该合理饮食，避免生出一个“肥胖”儿，出生后坚持母乳喂养，合理添加辅食，避免婴儿身体肥胖，从小培养孩子的运动习惯。

对于儿童和青少年，爸爸妈妈要注意孩子有没有上面说的糖尿病高度危险因素，如果有，那么在生活中要注意培养孩子的良好饮食习惯，如少吃快餐食物、少喝含糖饮料等，鼓励孩子多运动，保持理想体重，同时还要定期带孩子去医院内分泌科就诊，定期监测血糖、血脂、血压，做到糖尿病早发现、早治疗。

警惕

小糖尿病患者

如果孩子出现以下情况，可能需要及时就诊：

1. 小便次数多，夜间反复尿床。

2. 口渴，有时夜间也要起来喝水。

3. 饥饿感增强，食量大增。

4. 容易疲倦。

5. 体重减轻较明显。

6. 皮肤和阴部瘙痒。

7. 皮肤的伤口不好愈合。

中青年人群，总是认为自己年轻力壮，即便身体出现了小问题，也不管不顾，殊不知“小错不纠，必酿大祸”。其实这时的糖尿病“小苗头”只要稍加注意，就可以将其拒之门外，年轻时一定要“储蓄”健康，年老时才能“收获”健康，享受幸福。

老年人群是糖尿病的高发人群，但老年人有时对糖尿病的预告并不是很敏感，有时可能只是出现无力、口渴、尿多等不舒服的感觉，不容易被觉察到，往往糖尿病比较严重了才会表现出来，所以定期检查对老年人十分重要。

女性朋友有两个阶段比较特殊，容易受到糖尿病的“骚扰”。一个阶段就是怀宝宝的时候，如果具有糖尿病高度危险的女性在怀孕前就要向医生咨询，必要时进行血糖、血脂、血压等指标的检查。此外，所有的孕妈妈都要在怀孕第24～28周进行糖尿病筛查，发现问题及早进行治疗。女性的另一个特殊阶段就是更年期，这个阶段的女性雌激素水平迅速下降，加之这个阶段的女性往往活动量减少，致使身体发胖、体重增加，也容易引起血糖升高，患上糖尿病。糖尿病初期往往是“不痛不痒”，更年期女性很可能意识不到血糖的异常。所以进入更年期的女性，尤其是身体肥胖者和有家族糖尿病病史者，应定期做空腹血糖和餐后血糖检测，以便及时发现隐患并遏制病情发展。

健康提示

糖尿病不会无缘无故地来，也不会无缘无故地走，只要我们重视身体发出的糖尿病警报，主动出击，定期咨询与检查，就能在糖尿病来“敲门”的时候，将其拒之门外，让糖尿病远离我们和家人。

(人卫健康)