糖尿病177(糖尿病17.4严重吗)

医脉通内分泌科 2024年12月31日 02:17 0

文章目录：

1、「内外兼修谈控糖」控糖护肾两不误——血糖控制不佳T2DM患者的强化控糖经验
2、经方在糖尿病治疗中的运用（中）
3、6年糖尿病，重用1味药，空腹5.5，尿糖（-）

「内外兼修谈控糖」控糖护肾两不误——血糖控制不佳T2DM患者的强化控糖经验

本文分享1例血糖控制不佳的2型糖尿病(T2DM)患者起始4针强化治疗治疗的病例，邀请到北京大学国际医院内分泌科的张晓梅教授进行病例点评。

北京大学国际医院

张晓梅教授

病例：本期所述病例为老年男性，2型糖尿病血糖控制不佳30年，合并糖尿病视网膜病变增殖期、糖尿病肾病V期，使用预混胰岛素治疗后血糖控制不佳、依从性差，改用甘精胰岛素U300治疗后，血糖平稳达标。

病例

病例讲述人

北京大学第一医院内分泌科陆迪菲医师

患者资料

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男，65岁 主诉：间断口干、多饮、多尿30年，尿中泡沫增多10年余

现病史：患者30年前因口干、多饮、多尿，伴体重下降，外院诊断为“2型糖尿病”，予二甲双胍降糖。20年前因血糖控制不佳加用胰岛素治疗。1年来降糖方案调整为德谷门冬双胰岛素18U bid（早晚餐前）、瑞格列奈1mg午餐前，不规律监测血糖，3月前在外院查HbA1c 11.3%。10年来出现尿中泡沫增多、视物模糊，5年前行视网膜光凝术1次，3年前血肌酐升高，3月前复查血肌酐426umol/L。5年来体重减轻15公斤

既往史：既往有高脂血症、脂肪肝病史。3年前查TG 1.75mmol/L，TC 3.84mmol/L，LDL-C 1.55mmol/l，HDL-C 0.86mmol/l，长期口服阿托伐他汀

个人史：无特殊

婚育史：适龄结婚，育有一子

家族史：父亲、弟弟患2型糖尿病

患者查体

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体格检查

36.5 ℃

72 次/分

18 次/分

156/89

mmHg

BMI

177 cm

60 kg

25.1 kg/m

查体：

神志清楚，体型正常，甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率72次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢水肿，双足背动脉搏动对称减弱

实验室检查

血常规：Hb：109g/L

肝功、电解质、血脂均正常

血肌酐：456umol/L，白蛋白：29g/L

辅助检查

空腹血糖：11.2mmol/L

尿常规示：酮体KET -，葡萄糖GLU 4

HbA1C：11.1%

空腹C肽0.89ng/ml（轻度下降）

慢性并发症筛查

肾早损：尿微量白蛋白 4035.83↑mg/L

尿常规：尿蛋白，尿红细胞0/HP

24小时尿蛋白定量4.8g/24h（尿量1560ml）

眼底检查：糖尿病视网膜病变增殖期，光凝术后

神经传导速度：双侧腓总神经传导速度减慢

双颈动脉超声：动脉粥样硬化，未见狭窄

双下肢动脉彩超：动脉粥样硬化，未见狭窄

临床诊断

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主要诊断

2型糖尿病

糖尿病视网膜病变（增殖期）

视网膜光凝术后

糖尿病肾病V期慢性肾脏病5期

病例特点

中年起病
起病时口服降糖药有效
有糖尿病家族史
无反复酮症倾向
病程30年余
空腹C肽轻度减低
合并糖尿病视网膜病变增殖期、糖尿病肾病V期
合并ASCVD
预混胰岛素治疗后血糖控制不佳

治疗目标

控制血糖达标，延缓并发症进展、营养神经，优化胰岛素降糖方案，平稳控糖，降低低血糖风险

治疗方案

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降糖治疗方案

1.原方案德谷门冬双胰岛素总量36U，德谷胰岛素总量25U，结合空腹血糖水平，予甘精胰岛素U300 28U Qn

２.三餐前暂予门冬胰岛素6U－6U－6U

３.停用瑞格列奈，加用利格列汀5mg Qd

并发症治疗：

糖尿病周围神经病变：

硫辛酸抗氧化，甲钴胺营养神经

糖尿病肾病：

慢性肾脏病一体化治疗：肾性贫血、肾性骨病

监测血肌酐、电解质

严格控制血压：CCB

严格控制血糖

方案依据

高血糖状态，空腹血糖>11.1mmol/L, HbA1c>9.0%——胰岛素强化治疗，门冬胰岛素甘精胰岛素；
病程长、肾功能及胰岛功能差——可能需要长期多针胰岛素注射治疗；
消瘦、血糖波动大、预混胰岛素难以满足血糖控制要求、低血糖风险高——可能需要长期四针胰岛素治疗，选择更平稳、低血糖风险更低的胰岛素种类；
原方案不足之处——德谷门冬双胰岛素肾功能不全患者中降糖效果、低血糖风险均弱于甘精胰岛素U300，且基础：餐时比例固定。

起始降糖治疗经过

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治疗方案与出院随访

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疗效

1.血糖控制良好

2.水肿较前缓解，体重减轻症状完全缓解

1个月随访

血糖方面：空腹血糖6.2-7mmol/L，餐后血糖9-12mmol/L

治疗方案调整：甘精胰岛素U300 减量至28U Qn，三餐前门冬胰岛素10U-10U-12U

其他方面：慢性肾脏病一体化治疗；肾性贫血——补充铁元素

3个月随访

血糖方面：空腹血糖7.2-7.8mmol/L，餐后血糖7.9-9.8mmol/L；复查HbA1c 7.2%

治疗方案维持：甘精胰岛素U300 28U Qn，三餐前门冬胰岛素10-10-12U

其他方面：慢性肾脏病一体化治疗：肾性贫血——复查铁蛋白达标，加用罗沙司他50mg Biw

■临床思考

1.病程长、合并症多的２型糖尿病患者需积极评估胰岛功能。

2.甘精胰岛素（U300）更持久更平稳的PK/PD，尤其在糖尿病肾病患者中降糖疗效卓越，剂量调整灵活，低血糖风险更低。

专家点评

北京大学国际医院

张晓梅教授

本期所述病例为病程长达30年的2型糖尿病患者，合并糖尿病视网膜病变增殖期、糖尿病肾病V期，来诊时血糖严重增高，空腹血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白11.1%，尿糖4 ，曾用德谷门冬双胰岛素联合口服药治疗，降糖疗效不佳，因此入院后改用长效胰岛素联合餐食胰岛素强化降糖，同时给予硫辛酸抗氧化，甲钴胺营养神经，慢性肾脏病一体化治疗。

长效胰岛素选择了甘精胰岛素U300，药理学研究及临床研究都证实甘精胰岛素U300的相较于其他长效胰岛素，其日内变异度更小，药代动力学/药效学曲线更平稳平稳，可持续控糖24小时。

一项来自多国（8个国家）、多中心（76个中心）的开放、随机、平行对照、治疗达标研究显示，比例固定的双胰岛素混合制剂（德谷门冬双胰岛素）由于仍无法模拟生理性胰岛素分泌，且比例固定往往会顾此失彼，易导致低血糖的发生。

与此同时，EDITION系列研究的亚洲人群汇总分析显示，甘精胰岛素U300与甘精胰岛素U100相比，不但治疗的HbA1c降幅相当，而且低血糖发生率更低，可以同时兼顾安全性和疗效性。

BRIGHT亚组分析显示在肾功能不全（eGFR <60mL/min/1.73m）患者中，甘精胰岛素与德谷胰岛素的低血糖风险相似，但降糖疗效更优，尤其适用于糖尿病肾病患者。

甘精胰岛素U300可以每天、每3天和每周灵活调整。因此，病程长、合并症多的患者其药物剂量调整更灵活便捷，治疗的依从性更好、满意度更高。

患者病程长，多种并发症，虽然20年前开始使用胰岛素治疗，但是血糖长期控制不佳，导致多种并发症发生，建议糖尿病患者定期血糖监测，根据血糖情况及时调整治疗方案。目前慢性肾脏病5期，注意监测血糖，复查血肌酐、电解质等指标，及时调整胰岛素剂量，避免低血糖发生。

参考文献：

[1]Becker RH, et al. Diabetes Care 2015,38(4):637-643

[2]Bailey T, et al. Diabetes Metab 2018,44(1):15-21

[3]Kumar A, et al. PLoS One 2016,11(10):e0163350

[4]2020 EASD. Efficacy and safety of insulin glargine 300 U/mL versus glargine 100 U/mL in East Asian population with type 2 diabetes: a patient-level meta-analysis of phase 3 studies

[5]Haluzík M, et al. Diabetes Obes Metab 2020,22(8):1369-1377

[6]Cheng AYY, et al. Adv Ther (2019) 36:1018–1030

MAT-CN-2201748

经方在糖尿病治疗中的运用（中）

３糖尿病并发症预防中如何运用经方

糖尿病并发症的发生关键在于络脉瘀阻，所以我们的防治观念是：

１未病先防，已病防变。在并发症出现前，运用水蛭、大黄等药物起到清除污血、保护脉络的作用，减轻高糖、高脂、高粘血液对血管的损伤，减少和延缓并发症的发生。在并发症发生后，瘀血达到较重程度，不间断的化瘀通络治疗，使受损器官病变进展大大放慢。

２从诊断糖尿病之日起，即开始预防并发症的药物治疗。以抵当汤治疗剂量的半量长期应用。

３由于糖尿病的并发症是渐进发展的，所以在糖尿病的各个阶段和各个证型，无论有无舌质紫暗、瘀斑和涩脉，均可应用活血通络药物。

４糖尿病并发症治疗中如何运用经方

糖尿病的并发症中包括心、脑、下肢等大血管病变（脉损），眼、肾、神经等微小血管病变（络损）。络脉损伤是该病的病理基础及基本核心，并且不论是肝胃郁热、气阴两伤还是阴阳俱损都可伴发血行不畅、血液瘀滞，故活血化瘀通络贯穿该病的整个治疗过程。可使用抵当汤、抵当丸加减藤类药物作为该病的基础方剂，即不论证型如何，都要适当使用活血化瘀通络。

（经文参考：《伤寒论》第１２４：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。《伤寒论》第１２６条：伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。）

４．１微血管病变：糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变以及糖尿病心肌病变等．

（１）糖尿病肾病：早期用抵当丸，其中水蛭粉的用量可用至３９—ｌｏｇ，且可长期应用而无毒副作用。晚期用抵当丸合金匮肾气丸。

运用要点：糖尿病发展到肾脏并发症阶段，不但肾虚情况显著，而且均出现严重的瘀血证候，突出表现为舌底脉络的迁曲、怒张、青紫，所以治疗时应补肾化瘀并举，宜合当归芍药散益气活血，血水同治。出现水肿时，阳虚显著者合五苓散温阳利水、气虚显著者合防己黄芪汤益气利水，阴虚显著者合猪苓汤滋阴利水。发生尿毒症后瘀浊上逆，用大黄附子汤灌肠，往往能取得良效。

经验方：

水肿合并蛋白尿：当归、白芍、川芎、生白术、茯苓、泽泻、芡实、金樱子、桑螵蛸、白果、熟地、山萸肉、三七粉、水蛭、生大黄。肾性贫血：肾气丸加生大黄

屎毒症灌肠方：生大黄、制附片、煅龙牡等。

（经文参考：《金匮要略．消渴小便不利淋病》第３条：男子消渴，小便反多，以饮。斗，小便一斗，肾气丸主之。《金匮要略．炎热》第５条：妇人怀妊，腹中绞痛，当归芍药散主之。《金匮要略・痉湿喝病》第２２条：风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。《金匮要略・消渴小便不利淋病》第４条：脉浮，小便不利，微热消渴者，宜Ｎｄ，便发汗，五苓散主之。《金匮要略・消渴小便不利淋病》第１３条：脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。《金匮要略・腹满寒痂宿食病》第１５条：肋下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜夫黄附予汤主之。）

（２）糖尿病视网膜病变：代表方：肾气丸去附子、肉桂，合瓜萎牡蛎散合抵当汤。

运用要点：糖尿病视网膜病变以肝肾阴虚合并血瘀为常见证型，故我们用肾气丸去温热的附子、肉桂，合瓜萎牡蛎散滋补阴津，用抵当汤活血化瘀。

（经文参考：《金匮要略．消渴小便不利淋病》第３条：男子消渴，小便反多，以饮轧小便一斗，肾气丸主之。《金匮要略．百台狐惑阴阳毒病》第７条：百合病，渴不差者，瓜蒌牡蛎散主之。）

（３）冠心病：代表方：瓜萎薤白半夏汤合抵当丸或炙甘草汤合桂枝茯苓丸。

运用要点：痰瘀重者瓜蓥薤白半夏汤台抵当丸；虚损重者宜炙甘草汤合桂枝茯苓丸

（经文参考：《金匮要略．胸痹心痛短气病》第４条：胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。《伤寒论》第１７７条：伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。《金匮要略妇女妊娠病》第２条；妇人宿有瘾病，经断未及三月，而得漏下不ｊＥ，胎动在脐上者，为瘾痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月瘸也。所以下血不止者，其瘾不去故也，当下其虾。桂枝茯苓丸主之。）

４．２大血管病变：大血管病变主要为心脑和周围血管病变（如糖尿病足筹）

（１）脑梗塞：代表方：桃核承气汤和抵当汤

运用要点：早期用此方可通腑泻热，活血化瘀；后期肝肾不足，肝阴血虚时，应用风引汤清肝益阴镇肝。

（经文参考：《伤寒论》第１０６条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻。当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宣桃核承气汤。《金匮要略．中风历节病》，风引汤：除热瘫痫。）

（２）下肢血管闭塞：代表方：黄芪桂枝五物汤合抵当汤。

运用要点：本病常见肢冷症状，但病因是因瘀致塞，故宜抵当汤逐瘀，再考虑瘀血的原因，属气虚血瘀者多见，故用黄芪桂枝五物汤温阳益气。

（经文参考：《金匮要略．血痹虚劳痫》第２条：血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。）

（３）腓肠肌痉挛：代表方：芍药甘草汤。

运用要点：芍药酸寒，益阴养血，甘草甘温，缓急补虚。二物配伍，酸甘化阴，而能滋阴养筋、缓解拘挛，专治阴虚筋脉失养所致拘急之证。

（经文参考：《伤寒论》第２９条：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。）

（４）糖尿病皮肤病变：代表方：大黄蛰虫丸。

运用要点：本方对糖尿病皮肤病变的肌肤甲错、缺血性溃疡、营养不良性皮肤溃疡均有很好效果，但必须【丈期坚持服用。本病常伴发皮肤瘙痒，用苦参汤、蛇床子散外洗效果很好。

（经文参考：《金匮要略・血痹虚劳病》第１８条：五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蛰虫丸主之。《金匮要略・百合狐惑阴阳毒病》第ｌｌ条：蚀于下部则咽下，苦参汤洗之。《金匮要略・妇人杂病》第２０条：蛇床子散方，温阴中坐药。）

４．３神经病变：神经病变涉及周围神经病变和自主神经病变（包括糖尿病性胃肠病变、糖尿病神经源性膀胱、反复低血糖：多汗等）。

（１）糖尿病周闱神经病变：

代表方：抵当丸合黄芪桂枝五物汤。

运用要点：麻为气４ｉ至，木为血不通，此二方合用，气皿并治，配合麻黄汤去杏仁、芎归胶艾汤去阿胶、生地外洗，常能收到很好的效果。

经验方：炙庥黄、川桂枝等水煎泡洗

（经文参考：《金匮要略一血痹虚劳病》第２条：血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。《伤寒论》第３５条：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。《金匮要略・妇人妊娠病》第４条：师日：妇人有漏下者，有半产后园续下血都不绝者ｉ有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。）

（２）糖尿病胃肠病变：

代表方：大柴胡汤或甘草泻心汤或葛根芩连汤。

运用要点：糖尿病患者胃肠病变常较突出，脘腹胀满，便秘等症状的出现是由于胃失降浊的功能。临床上表现为便秘者居多，体质较实者适宜用大柴胡汤。肠枯便秘属虚者适宜用麻子仁丸。糖尿病腹泻的患者胃热脾虚者多见，故以甘草泻心汤寒热并治。腹泻属湿热者常用葛根芩连汤。

（经文参考：《伤寒论》第１０３条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。《伤寒论》第１５８条：伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心Ｖ痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心卜｜痞，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。《伤寒论》第３４条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤丰之。《伤寒论》第２４７条：趺刚脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。）

（３）糖尿病神经源性膀胱：

代表方：金匮肾气丸台文蛤散。

运用要点：本方对阴阳两虚，不兼湿热的患者最为适宜。阴血不足兼有湿热的患者用当归贝母苦参丸合文蛤散常能获得良效。

（经文参考：《金匮要略・消渴小便不利淋病》第３条：男予消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。《金匮要略消渴小便不利淋病》第６条：渴欲饮水不止者，文蛤散主之。注：文蛤即五倍子。《金Ｉ鞋要略・妇人妊娠病脉证并治第二十》妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。）

（４）反复低血糖

代表方：金匮肾气丸合黄芪建中汤

运用要点：糖尿病自主神经病变引起的反复低血糖，中医辨证属于脾肾两虚，故以此二方加减治疗，同补脾肾。

（经文参考：《金匮要略・消渴小便不利淋病》第３条：男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便“‘斗，肾气丸主之。《金匮要略．血痹虚劳病》第１４条：虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。）

（５）多汗：

代表方：文蛤散敷脐。

经验方：当归、黄芩、黄连、黄柏、黄芪、生熟地、五味子、五倍子。

（经文参考：《金匮要略・消渴小便不利淋病》第６条：渴欲饮水不止者，文蛤散主之。注：文蛤即五倍子。）

４．４反复感染：

（１）反复上呼吸道感染：

代表方：薯蓣丸

运用要点：糖尿病患者反复上呼吸道感染，是气血阴阳亏虚造成的免疫力下降，故以薯蓣丸补益气血阴阳。

（经文参考：《金匮要略・血痹虚劳病》第１６条：虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。）

（２）反复泌尿系感染：

代表方：当归贝母苦参丸。

运用要点：糖尿病反复泌尿系感染，多属阴血不足兼有湿热，敬以当归补血，苦参祛湿热，贝母宣肺润燥。

（经文参考：《金匮要略・妇人妊娠病》第７条：妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母

苦参丸丰之。）

５针对血糖难控因素如何运用经方．

血糖难控因素通过神经、体液、免疫途径使胰岛素拮抗激素分泌增多，使胰岛素的作用被抵消，血糖继而升高，我们运用经方治疗血糖难控因素颇具疗效，血糖难控因素一旦得到控制，血糖自然下降。

５．１经方治疗失眠：失眠引起胰岛素拮抗激素分泌增多，血糖失控。

代表方：黄连阿胶汤

运用要点：本方最适用于心肾不交的患者，但我们在实际运用中常常不拘舌脉，抓住心烦、失眠的主症即可应用。即使形体肥胖的病人，配合小陷胸汤或，』、半夏加茯苓汤即可使用。胃不和别卧不安者用泻心汤类，皮肤瘙痒致失眠用苦参汤、蛇床子散外洗。

（经文参考：《伤寒论》第３０３条：少阴病，得之二三日以上，心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之。《伤寒论》第１３８条：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。《金匮要略・疲饮咳嗽病》第２８条：呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下存支饮故也，小半夏汤主之。《金匮要略・惊悸吐衄Ｆ血胸满瘀血病》第１７条：心气不足，吐血衄血，泻心汤主之。《金匮要略・呕吐哕下利病》第ｌｏ条：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。《伤寒论》第１５８条：伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。《伤寒论》第１５４条：心Ｆ痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。《金匮要略・百合狐惑阴阳毒病》第“条：蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。《金匮要略・妇人杂病》第２０条：蛇床子散方，温阴中坐药。）

５．２经方治疗便秘：便秘影响降糖药物的吸收，使血药浓度高峰降低，胰岛素分泌高峰延迟，是降糖药物继发失效的原因之一。同时，严重便秘的病人，往往影响情绪和睡眠，使胰岛素拮抗激素分泌增多，血糖难以控制。大便不干但难解，证属气虚便秘者宜用黄芪建中汤合麻子仁丸；大便干燥如羊屎，证属阴虚便秘者宜用麻子仁丸；大便干而臭，证属肠热便秘者宜用承气类。

（经文参考：《金匮要略．血痹虚劳病》第１４条：虚劳里急，诸不足，黄苠建中汤主之。《伤寒论》第２４７条ｉ趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，箕脾为约，麻子仁丸主之。《伤寒论》第２３８条：阳明病，下之，心中懊慑，而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。《伤寒论》第１３条：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若～服谵语止者，更莫后服。《伤寒论》第２４８条：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调味承气汤主之。）

５．３经方治疗情绪波动：抑郁焦虑、精神紧张都引起交感神经兴奋，生长激素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素分泌增加，抵抗胰岛素，使衄糖升高。以肝郁为主要表现韵患者适宜用四逆散｛以肝热为主要表现的患者适宜用大柴胡汤：以肝经湿热为主要表现的患者适宜用当归贝母苦参丸。

（经文参考：《伤寒论》第３１８条：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。《伤寒论》第１０３条：太阳病，过经十余日，反＿＇２－－＿－下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。《金匮要略・妇人妊娠病脉证并治第二十》妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。）

５．４经方治疗夜尿多：夜尿增多往往严重影响睡眠，造成心情烦躁，继而使胰岛素拮抗激素分泌增多，血糖升高，其病机多是肾气衰惫，开阖失司，缩泉无能。

代表方：金匮肾气丸合抵当汤。

（经文参考：《金匮要略．消渴小便不利淋病》第３条：男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。《金匮要略．血痹虚劳病脉证并治第六》虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《伤寒论》第１２４：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。）

５．５经方治疗过劳

代表方：小建中汤，薯蓣丸。

（经文参考：《金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六》虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦

失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。《金匮要略．血痹虚劳病脉证并治第六》虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。）

５．６经方治疗急、慢性感染：呼吸系统

代表方：麻黄杏仁甘草石膏汤，小青龙汤；泌尿系统代表方：当归贝母苦参汤；胆囊炎常

用大柴胡汤加减。

（经文参考：《伤寒论》第６３条发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。《伤寒论》第如条伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴。或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。《金匮要略・妇人妊娠病脉证并治第二十》妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。《伤寒论》第ｔ０３条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。）

５。７经方治疗月经不调；

代表方：胶艾汤、温经汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散、小陷胸汤、下瘀衄汤、四逆散、

当归散、百合地黄汤。

运用要点：妇人冲任不摄，经水过多，以血虚为主用胶艾汤，补血理血调，可见月经量多，色淡而清稀，或点滴不至延续十余日，面色萎黄，腹胀丽空痛，头晕，舌淡，苔白，脉虚。妇人宫寒血瘀月经后期用温经汤，温孙冲任，行瘀养血，可见少腹满而冷痛。入暮则热，经行愆期而量少，血色暗淡而伴有血块，血块未下，少腹疼痛尤显，得下则稍减，舌紫，脉涩。

妇人胞中癃病，辨为血瘀者用桂枝茯苓丸，活血化瘀，消瘤散结，可见经水漏下不止，血色紫黑晦暗，或经行不定期，或～月再至，或经水当行不行，少腹痞块，按之坚硬有物，或拒按，舌紫或边有紫斑，脉涩或沉。

胞中瘀血内阻腹痛，辨为血瘀用下瘀血汤，破血下瘀，通络止痛。可见少腹胀满或刺痛，入夜尤甚，固定不移，拒按，或恶露不尽，时有血块，色紫黑，或经水不利而疼痛，舌质青紫边有瘀点或瘀斑，脉沉涩。

另外，糖尿病引起的月经减少常与肥胖引起的气滞血瘀、痰湿阻滞有关，故可四逆散行气，小陷胸汤化痰，当归芍药散活血利湿，下瘀皿汤去胞宫瘀血，则月经复常。糖尿病引起的月经增多，常与阴虚热郁有关，故可当归散养血清热，咀百合地黄汤养阴清热。

（经文参考：《金匮要略・妇人妊娠病》第９条：妇人妊娠，宜常服当归散。《金匮要略・妇人妊娠病》第４条：师日：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。《金匮要略－妇人妊娠病》第５条：妇人怀妊，腹中绞痛，当归芍药散主之。《金匮要略・妇人产后病》第５条：产后腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。《伤寒论》第１３８条：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。《伤寒论》第３１８条：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。《金匮耍略－百合狐惑阴阳毒病》第５条：百合病，不经吐下发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。《金匮要略・妇人杂病》第９条：问日：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师日：此病属带下。何以故？曾绎半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口十燥，故知之。当以温经汤主之。《金匮要略・妇人妊娠病》第２条：妇人素有瘾病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上着，为瘾痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月虾也。所以血不】＿｝＝者，其瘢耷去

故也，当下其瘕，桂枝茯苓丸主之。）