糖尿病IU(糖尿病IFG和IGT英文全称)

• 1、1/3“糖友”会合并骨质疏松 预防要从这5点入手
• 2、新研究表明：小三阳不达到HBsAg转阴也可停药？
• 3、谢雨婷医生：特殊面容糖尿病——「SHORT综合征」诊疗经验分享

1/3“糖友”会合并骨质疏松 预防要从这5点入手

杨叔叔是多年的糖尿病患者，近期觉得腰背部酸痛不适，原以为是腰肌劳损，但是贴了好几天膏药都不见改善。他只好到医院求治，没想到做完骨密度检查，发现自己得的是骨质疏松症！

糖尿病性骨质疏松症是一种易被忽略的糖尿病慢性并发症，被称为“隐匿的杀手”。我国是糖尿病患病大国，研究发现，约三分之一的糖尿病患者合并骨质疏松。原因可能跟以下因素相关：

1. 糖尿病在尿量增多的同时，大量的钙磷亦随尿液排出；

2. 胰岛素缺乏打破了骨形成与骨吸收的平衡，使骨基质合成减少，骨强度下降；

3. 部分降糖药具有骨骼副作用。

糖尿病性骨质疏松症该如何应对呢？糖友们可从以下三个方面入手：

1. 均衡营养

一般而言，糖尿病饮食中钙、镁含量不足，故建议摄入富含钙、适量蛋白质的食物，如牛奶、鱼虾、虾皮等。避免摄入过多盐分。戒烟限酒，避免饮用过量的咖啡、浓茶或碳酸饮料。

2. 充足日照

将皮肤充分暴露于阳光下，有利于体内维生素D合成。建议春秋季每天晒太阳20-30分钟，夏季每天晒5-10分钟，冬季每天晒30-60分钟。

3. 规律运动

规律性有氧运动，有助于糖尿病患者控制血糖与体重，而且能强健骨骼。运动形式包括健步走、太极拳、骑车、舞蹈、游泳、瑜伽等。

4. 补充钙剂和维生素D

一般情况下，成人每日钙摄入量推荐为元素钙500-600mg。50岁及以上人群每日钙摄入量推荐为1000-1200mg。钙剂的种类可以选择碳酸钙、枸橼酸钙等。

充足的维生素D对糖尿病、骨质疏松的防治均有利。中老年人每日维生素D的需要量为400-800IU。若合并肾功能不全，肾脏合成活性维生素D能力下降，宜选择活性维生素D制剂，如骨化三醇。

1. 噻唑烷二酮类降糖药（TZDs）

TZDs类药物（如罗格列酮、吡格列酮等）可使骨髓中脂肪细胞增多，成骨细胞数量减少，骨形成率下降，骨折风险增加。

2. 磺脲类降糖药

磺脲类药物（如格列美脲、格列齐特等）若服用不当，可出现低血糖风险。注意防止因低血糖致跌倒，引起骨折风险。

3. SLGT2i类降糖药

SLGT2i类药物（如恩格列净、卡格列净等）会造成骨吸收增强。目前该类药物对骨骼影响尚未定论，若有心血管疾病风险或正在使用大剂量利尿剂时，需评估其骨折风险。

1. 骨吸收抑制剂

常用的骨吸收抑制剂有双磷酸盐（如唑来膦酸）、降钙素（如鲑鱼降钙素）、雌激素、选择性雌激素受体调节剂。其中，双磷酸盐是目前应用最广泛的抗骨吸收制剂。

2. 骨形成促进剂

甲状旁腺激素类似物（如特立帕肽），可增加腰椎骨密度，降低骨折风险，但治疗时间不宜超过两年。因其价格昂贵，推广应用受限。

3. 双重作用机制药物

锶盐可同时作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收与促进骨形成的双重作用，但有增加心脏病、栓塞、严重皮肤反应的风险，故应用受限制。

愿每位糖友，不但拥有坚强的内心，更有坚强的骨骼！！！

#家庭医生超能团##糖尿病#

新研究表明：小三阳不达到HBsAg转阴也可停药？

今年的疫情让全世界的方方面面都受了或多或少的影响。然而，今年8月，一年一度的欧洲肝病年会上各国科学家仍展示了非常多有意义的结果，交出了一张同样漂亮的答卷。今天，小编就带大家一起来看看会议上精彩的报告。

停药问题，一直是乙肝战友们最关心的问题之一。由于精力、经济等诸多因素，很多战友不愿意终身服用抗病毒药物。

2019版《指南》上写到，大三阳患者转为小三阳后巩固至少3年后可考虑停药，延长疗程可以获得更多收益；小三阳患者则需达到HBsAg转阴后才建议停药。

今年欧肝会上，一个来自德国的团队发表了一项前瞻、多中心的随机研究发现，小三阳患者在达到HBV DNA受抑制、同时不伴有肝硬化的情况下，巩固治疗4年停药后，可以实现持久的病毒抑制，甚至还能带来临床治愈。

该研究中，按照上述要求停药的患者有10%获得了HBsAg的血清学清除，8%产生了HBsAb（保护性抗体）。刚停药时，患者的HBV DNA均反弹超过20 IU/ml。但停药96周后，停药患者中31%的HBV DNA又降至20 IU/ml以下。刚停药时，有35%的患者肝炎发作。停药96周后，停药患者中88%的肝功都是正常的。停药患者中有14%开始再次治疗。

根据我国指南，小三阳在达到HBsAg之前是不建议停药的，但这样的建议也是缺乏循证医学证据的。德国团队的这个研究为小三阳患者提供了一个新的停药可能：在达到HBV DNA低于20 IU/ml，即高敏HBV DNA检测为阴性后，在确定患者没有肝硬化的情况下停止治疗，可以获得较持久的疗效。

与糖尿病和高血压用药不同的是，糖尿病和高血压用药是对症下药，而乙肝的治疗则是针对病因——HBV下药的。因此，糖尿病和高血压无法停药，但乙肝治疗存在有限治疗疗程的可能。这也正是很多科学家一直想解决的问题。

需要注意的是，如果未达到HBsAg转阴就停药，绝大多数患者都会出现HBV DNA反弹的情况，一些患者还会出现肝功能异常的情况。

这种情况是自身免疫正在起作用，清除带有病毒的肝细胞，对HBsAg转阴有一定的意义。如果病毒一直升高、肝功一直异常，那么就需要重新启动治疗了。

当然，这只是一个局限在小人群的研究，指南的修改需要大量的相似的结果。因此，目前小三阳病人仍建议按照《指南》上的意见停药，达到HBsAg停药更保险。

谢雨婷医生：特殊面容糖尿病——「SHORT综合征」诊疗经验分享

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引言：「SHORT综合征」患者会呈现怎样的特殊面容？清晰明了一张图。

2021年11月18日，由中国民族卫生协会和中华医学会内分泌学分会内分泌罕见病学组共同开展的“单基因糖尿病及内分泌罕见病系列讲座”如期举行。

国内内分泌领域多位知名专家相聚线上，针对单基因糖尿病及内分泌罕见病等多种疾病展开学术交流（点击“阅读原文”，了解更多“中国单基因糖尿病登记项目”信息）。本次大会由天津医科大学总医院内分泌代谢科刘铭教授任大会主席，邀请到李延兵教授、秦映芬教授、李霞教授、张雨薇教授、何庆教授等就疾病热点话题进行讨论。

会上，来自中南大学湘雅二医院代谢内分泌科的谢雨婷医生，为大家带来了一例「SHORT综合征」的罕见病例分享。

病例分享

初次入院情况

患者女，16岁。

2018年7月因头发稀疏于当地医院检查发现餐后2小时血糖30.02 mmol/L，无高糖相关急性并发症，无典型三多一少症状。当地医院考虑1型糖尿病，予胰岛素降糖（具体各类及剂量不详），效果不佳，第一次入我院治疗。

入院后完善完善胰岛功能示空腹C肽776.7 pmol/L，餐后2小时C肽 3974.2 pmol/L，胰岛自身抗体（GADA，IA2A，ZnT8A）均阴性。当时在院期间胰岛素治疗效果依然欠佳，用量最大达260 u/d（8.5u/kg/d），考虑为：A型胰岛素抵抗综合征可能性大，行全外显子基因检测。

治疗上予以甘精胰岛素注射液每晚睡前22U 皮下注射、门冬胰岛素注射液早14U、中9U、晚9U 三餐前皮下注射（根据血糖调整胰岛素用量），二甲双胍0.25g tid po 、吡格列酮片30mg qd po改善胰岛素抵抗。

出院后继续予上述药物降糖治疗约1个月，自诉血糖仍高（具体不详），后自行停药，未监测血糖，血糖不详。

第二次入院情况

该患者自诉2020年初开始出现双眼胀痛，同年7月至眼科检查，诊断为青光眼、部分巩膜萎缩。查血糖 26.89mmol/L，再次入我科，并完善了其他相关检查，检查结果如下：

体格检查：

体温: 36.6℃, 脉搏：87次/分, 呼吸:20次/分 , 血压:133/80mmHg，身高：147.0cm(-3SD)，体重：33.1kg(<-3SD)，腰围55cm，臀围74cm，腰围/身高：0.37，腰臀比0.74，指间距137cm，上部量63cm，下部量84cm，发育不良，皮肤薄，无黑棘皮，无痤疮，头发稀疏，三角形脸部，前额、下巴突出，小下巴，无眉弓突起，眼距宽，眼球凹陷，鼻翼小，腭弓高，牙列不整齐，无咬合异常，无嗅觉异常，无喉结，无胡须，腋毛稀疏，双乳房发育双侧对称，挤压无溢乳，Tanner IV期，外生殖器女性型，阴毛Tanner IV期，无阴蒂肥大，无通贯掌、杵状指，无肘外翻，无X型腿、O型腿。

实验室指标检查：

HbA1c 14.0%，血酮（-），C肽0 min529.7pmol/L，120min 2283.5pmol/L。

胰岛相关抗体（GADA、IA-2A、ZnT8A）均阴性。

LH 20.31 Iu/L（卵泡期参考范围1.9-12.5），总睾酮6.27 nmol/L（女性参考值0.52-1.47），游离睾酮10.70 pg/mL（女性参考值0-4.2），双氢睾酮514.51 pg/mL（绝经前女性参考值24-368），余孕酮、17αOHP、DHEAS在正常范围内。

影像学及其他检查：

子宫附件彩超示幼稚子宫、卵巢呈多囊样改变。肾上腺CT未见明显异常。X线骨龄检查提示干骺端基本已全部闭合。

体脂测定无明显皮下脂肪萎缩。智力测试提示轻度发育落后。

眼科检查提示青光眼，部分虹膜萎缩，双眼玻璃体轻度混浊。

听力检测提示双侧有传导性耳聋。

个人史：

患者为足月顺产，无产伤窒息史，出生反应情况可，出生体重不足1.5kg，身长不详。

生长发育自诉与同性别同龄儿相比一直偏矮，儿童时期出现视力下降。

家族史：

患者父母体健，非近亲结婚，小姨有糖尿病史。

全外显子检测结果：

PIK3R1基因杂合变异（c.1947 C>T）

诊断结果：

结合全外显子检测结果，确诊为C型严重胰岛素抵抗综合征。

治疗方案：

治疗上以胰岛素治疗为主：甘精胰岛素注射液 28U 睡前皮下注射，门冬胰岛素注射液早14U、中14U、晚14U餐前皮下注射；

在密切随访情况下结合口服降糖药物改善胰岛素抵抗：盐酸吡格列酮片45mg po qd，盐酸二甲双胍片250mg po tid，达格列净片5mg po qd。

病例讨论

发病机制

PI-3K（磷脂酰肌醇-3激酶）是细胞信号转导通路中的一个环节，承担着细胞信号从膜外受体向细胞内进行信号转导、传递的关键作用，是调控代谢的关键角色。当转导通路受阻时，就会出现相关代谢调控障碍。

C型严重胰岛素抵抗综合征主要是由于遗传缺陷造成的受体后信号转导系统失常所引发的，为常染色体隐性遗传。与A型严重胰岛素抵抗综合征强调的胰岛素受体本身缺陷有所不同。但临床特征基本与A型相同，呈极度胰岛素抵抗。此疾病国内非常罕见，流行病学不详。

「SHORT综合征」

经过会诊研究，以及国际和国内相似病例的检索与搜集，发现日本曾于2018年报告日本国内首例PIK3RI1突变导致的严重胰岛素抵抗，最终诊断为「SHORT综合征」，患者临床表现与本案中的患者非常相似，遂对「SHORT综合征」的相关病例进行了搜集研究。

「SHORT综合征」在1975年由R J Gorlin等人在当年的Birth Defects杂志上提出，此疾病患者通常在外表上存在一些异常特征，Gorlin在文献中将这类特征总结为：

➤ Short Statue 身材矮小

➤ Hyperextensibility 关节过伸

➤ Ocular depression 眼窝凹陷

➤ Riegar anomaly 虹膜病变

➤ Teething Delay 出牙延迟

并取首字母，归纳为「SHORT综合征」。

图1 日本报告病例中的SHORT综合征家系容貌特征

SHORT综合征临床罕见。目前PIK3RI1是此疾病唯一明确的致病基因，共有10种突变被报道，其中多数为c.1945 C>T错义突变。除了患者典型的外部特征以外，最终均需要结合基因诊断确认。目前全球共报告SHORT综合征有关的31个家系，40名患者。国内曾在2020年报道过两例SHORT综合征病例，一例在山东，一例在河南。两病例患者均为女性，一名患者在16岁时因糖尿病就诊，另一名患者在14.5岁时因身材矮小就诊，最终由基因检测确认为PIK3RI1基因错义突变。

随着病例的不断积累，研究者们发现这类特征也并非此类患者最为特征性的表性，也不是诊断的必要条件，目前认为SHORT综合征更具代表性的特征表现为：

➤ 宫内发育迟缓

➤ 身材矮小

➤ 部分性脂肪萎缩（臀部以上）

➤ 眼房角改变，虹膜异常

➤ 特征性的颜面部形态（倒三角脸型、前额突出、眼窝凹陷、小下巴、大耳廓）

➤ 出牙延迟

➤ 胰岛素抵抗/糖尿病

图2 其他文献报道的SHORT综合征患者颜面特征

而除了以上典型表现以外，其他病例中还曾报告过其他临床表现：

➤ 感音神经性听力障碍

➤ 轻度语言发育延迟

➤ 关节过伸和/或腹股沟疝

➤ 肾钙质沉着

➤ 肺动脉狭窄

➤ 异位肾脏

➤ 卵巢多囊样改变（生育功能未受影响）

➤ 头发稀疏

SHORT综合征的评估与治疗

SHORT综合征的评估应当结合生长发育、语言发育、眼科检查、听力、牙齿发育、血糖、肺动脉狭窄、肾钙质沉积以及遗传咨询等方面进行综合评估，并最终由基因检测结果明确诊断。

当SHORT综合征伴有胰岛素抵抗时，目前仍然建议以胰岛素强化治疗为主。此外，曾有一例病例报道二甲双胍可加重胰岛素抵抗，另有一例报道达格列净对于改善胰岛素抵抗有效。

临床提示

对于内分泌学科的临床工作者来说，当患者由于血糖异常就诊内分泌科室时，如果患者具有明显的特殊面容，即倒三角脸型、前额突出、眼窝凹陷、小下巴、大耳廓等颜面部特征时，应当注意是否考虑存在单基因糖尿病的可能性，并结合基因检测结果进行诊断。

讲者介绍

谢雨婷 医生

中南大学湘雅医学院临床医学八年制博士，中南大学湘雅二医院代谢内分泌科主治医师，湖南省住院医师规范化培训指导老师，1型糖尿病教育师培训班指导老师。丹麦Steno糖尿病中心、英国1型糖尿病结构化教育项目DAFNE项目交流学者。

参与“中国单基因糖尿病登记（CMDM）项目”，为推进我国单基因糖尿病诊疗工作贡献力量！