肥胖形通气(肥胖病人机械通气)

• 1、睡觉打呼是睡得香？专家：警惕阻塞性睡眠呼吸暂停
• 2、医学先锋：术中唤醒麻醉技术治疗癫痫
• 3、肥胖型糖尿病患者烦恼多，这三个方法能帮你减体重

睡觉打呼是睡得香？专家：警惕阻塞性睡眠呼吸暂停

3月21号是世界睡眠日。俗话说：“春困秋乏夏打盹”，许多人头一靠床，就响起了鼾声，并且声声响亮，让床边人痛苦不堪。这不，最近南京市第二医院耳鼻喉科主任医师王玉红的专家门诊接连来了3个这样苦恼的病人。

患者李先生介绍，自己睡眠相当好，一躺下就睡着，白天有时坐着也能睡着。“别人都说一夜好觉，第二天神清气爽，可是为什么我白天还是犯困呢？”王医生表示，李先生体型偏胖，这种情况和肥胖有一定关系。

而患者于先生则是在睡觉时习惯打呼，“睡着后还会出现一阵一阵没声音的情况，憋得自己得抖一下，才会有呼吸。”王医生检查了于先生的口鼻腔后表示：“扁桃体3度肿大，堵住了口腔，鼻炎严重，堵塞鼻腔，导致整个上气道不好进气，所以睡眠打鼾憋气。”

患者赵女士是一位大学生，她介绍，最近室友反映自己打鼾声越来越频繁，“我很苦恼，我睡得迟，第二天精神良好，不影响学习。不知道我这是不是病？有什么办法能让我不打鼾吗？”

上述三位患者，都经过了睡眠呼吸监测，结果显示，患者李先生和于先生都是重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（简称OSAHS），患者赵女士检查结果正常。

王主任指出：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。病情轻重看AHI（睡眠呼吸暂停低通气指数）。AHI大于30，即属于重度OSAHS。

王主任分析，患者李先生AHI 89.7，于先生59.5，均属重度型，患者赵女士为4.8，不属于OSAHS。从病情上看，李先生属于肥胖型，上气道软组织肥厚松弛塌陷为主要原因，需要患者积极减肥，并应立刻佩戴呼吸机治疗，不建议手术。于先生明显属于气道堵塞，可行相应的手术治疗，术后可明显改善睡眠状况，但后期仍需积极控制体重。赵女士的情况，很多人都有，属于呼吸音重，会发出声音，但呼吸平稳，几乎无暂停，属于正常情况。王主任提醒赵女士不要熬夜，睡眠规律，采用侧卧休息等可减轻睡眠鼾声。

王主任还介绍说，睡眠障碍还有一种中枢型，通常有脑部外伤及疾病史，暂不属于OSAHS范畴。

2021年3月21日，第14届世界睡眠日来了，今年的主题是“规律睡眠，健康未来”。医生提醒，好的睡眠和健康的生活方式有关，希望大家少熬夜，不熬夜，控制体重，规律睡眠，这样才能赢得健康未来。

医学先锋：术中唤醒麻醉技术治疗癫痫

近年来随着神经影像学、神经导航、术中神经电生理监测技术在临床中的应用和发展，神经外科手术已经从传统的解剖学模式向现代解剖-功能模式转化，大大提高了手术质量和手术效果。近年出现的与神经外科手术相关的神经影像技术如血氧水平依赖磁共振功能成像、磁共振弥散张量成像、脑磁图等有助于术前评价病灶与脑功能区的关系及手术效果。术中确定脑功能区皮质及其皮质下神经纤维是神经外科术中保护脑功能、避免术后功能障碍的最重要环节。临床观察发现由于个体变异和病灶占位效应使重要功能区的解剖结构发生变形和移位，因此传统的解剖定位切除术不能有效保护脑功能。术中电生理皮质功能区定位是目前唯一能可靠判定脑功能区的方法。对于位于或邻近语言、运动等脑功能区以及放射冠、内囊、丘脑等皮质脊髓束传导通路上的病灶，术中应采用皮质诱发电位或皮质刺激定位实施监测皮质和皮质下功能区。

在唤醒状态下应用术中电刺激技术进行脑功能监测，是目前尽可能切除脑功能区病灶同时保护脑功能的有效方法。术中直接电刺激判断大脑功能区对全身麻醉术中唤醒技术要求很高，要求在开、关颅过程中镇痛充分使患者能够耐受手术，要求麻醉与清醒过程平稳过渡，以便术中皮质电刺激时患者足够清醒配合神经功能测试，要求术中有效控制气道，不发生呼吸抑制，同时保证患者舒适而无误吸、无肢体和躯干乱动。目前的麻醉方法主要有静脉全身麻醉或清醒镇静术，复合手术切口局部麻醉或区域神经阻滞麻醉。近年由于对药代动力学和药效学原理的重新认识;越来越多的新型麻醉药如速效和超短效的静脉麻醉药、长效安全的局麻药等不断产生;以及新的静脉麻醉给药方法和技术的诞生使麻醉发生了划时代的变化。唤醒麻醉方法也日渐成熟，最终满足临床尽可能切除脑功能区病灶的同时保护脑功能的要求。

适应证

1、脑功能区占位

脑功能区占位主要包括胶质瘤、动静脉畸形等。脑胶质瘤是神经外科最常见的神经肿瘤，手术仍是当前临床上最主要和最基本的治疗方法。尽可能切除病变组织，以最小的医疗创伤获取最大的治疗效果一直是脑胶质瘤手术治疗中应遵循的基本原则。术中确定脑功能区皮质及皮质下神经纤维是胶质瘤术中保护脑功能、避免术后功能障碍的重要环节。术中电生理皮质功能区定位是目前唯一能可靠判定脑功能区的方法。对生长在语言、运动等脑功能区或其临近皮质以及放射冠、内囊、丘脑等皮质脊髓束传导通路上的胶质瘤，应在肿瘤切除中采用皮质诱发电位或皮质刺激定位术确定功能区皮质和皮质下功能纤维，并在切除过程中采用皮质诱发电位或皮质刺激定位术确定功能区皮质和皮下功能纤维，并在切除过程中进行语言、运动等神经功能的实施监测。采用术中唤醒状态下应用术中电刺激技术进行语言、运动等神经功能的实时监测，尽可能切除脑功能区胶质瘤的同时保护脑功能。

2、功能能区顽固性癫痫

外科手术是治疗顽固性癫痫最有效的方法。功能区顽固性癫痫手术时既要考虑到有效的控制癫痫，又要最大程度的保留功能区皮层的正常功能，否则致痫灶切除后会造成严重的神经功能障碍，影响手术疗效对于癫痫灶位于脑主要功能区（如中央前、后回、语言区、Wernick区，角回和缘上回）的药物难治性局限性癫痫，术中需使用皮层脑电监测致痫灶的具体位置和范围。目前所有的麻醉药物均不同程度的抑制术中皮层脑电监测结果，采用术中唤醒技术是最安全、最有效的麻醉方法。

3、脑深部核团和传导束定位

立体定向毁损性手术或脑深部电刺激（DBS）植入术，治疗难治性运动功能障碍如帕金森病病、肌张力障碍等均需精确定位核团位置。即使术前影像定位非常精确，术中仍会因体位变动、脑脊液外漏等因素造成脑移位，使靶点位置发生偏移，因而术中电生理确认靶点非常重要。采用唤醒技术是保证术中电生理靶点准确定位最有效的麻醉方法。

4、难治性中枢性疼痛的手术治疗

中枢性疼痛是指原发于中枢神经系统疾病所引起的疼痛，累及的主要部位是脊髓-丘脑通路或后索内侧丘系，发作常延迟诱发因素所引起的最典型的中枢性疼痛是丘脑性疼痛或称丘脑综合征。当中枢性疼痛经心理、物理方法和药物治疗仍不能达到有效镇痛，且疼痛成为患者难以忍受的主要症状并严重影响患者生活质量时，可考虑进行外科手术治疗。同样完成手术也需要采用术中唤醒麻醉方法。

禁忌证

1、绝对禁忌证

①术前严重颅内高压，已有脑疝者；

②术前有意识、认知障碍者；

③术前沟通交流障碍，有严重失语，包括命名性、运动性以及传导性失语，造成术前医患之前沟通障碍，难以完成术中功能监测；

④术前未严格禁食水和饱胃患者，可能造成术中胃内容物的反流误吸；

⑤合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者；

⑥枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者；

⑦无经验的外科医师和麻醉医师。

2、相对禁忌证

①对手术极度焦虑恐惧，手术期间不合作者；

②长期服用镇静药、镇静药已成瘾者；

③病理性肥胖，BMI>35㎏/㎡，合并有肥胖型低通气量综合征；

④合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；

⑤肿瘤与硬膜粘连明显，手术操作可引起硬膜疼痛刺激明显的；

⑥不能耐受长时间固定体位，如合并脊柱炎、关节炎的患者；

⑦有全身或重要器官感染者；

⑧重要脏器功能严重受损，如严重肝、肾功能不全。

肥胖型糖尿病患者烦恼多，这三个方法能帮你减体重

俗话说“一白遮三丑、一高遮五丑、一瘦遮七丑、一富遮百丑、一胖毁所有”。虽说每个胖子都是潜力股，但是肥胖不仅毁掉了容颜，还毁掉了健康。

什么是肥胖

临床常用体质指数（BMI）和腰围作为判断肥胖的指标。中国成年人正常 BMI 为 18.5～23.9千克/平方米 , BMI在24～27.9 千克/平方米为超重，BMI≥28 千克/平方米为肥胖。

腰围≥90/85 厘米(男/女)可判定为腹型肥胖。

肥胖合并2型糖尿病的危害

内脏脂肪堆积与高血压、糖脂代谢紊乱、动脉粥样硬化及心血管事件关系密切。BMI和腰围超标均与国人高血压及心血管病风险独立相关，二者均超标可进一步增加心血管风险。

如果糖尿病患者合并肥胖，上述风险则明显增加。胖子糖尿病发病率高3倍，肥胖还会加剧2型糖尿病患者慢性并发症的发生。

肥胖合并2型糖尿病的体重控制目标

目标体重：体重在 6 个月内下降达 5%， 严重肥胖者(BMI>35 千克/平方米)减重应更严格，应使 BMI 减至 28千克/平方米以下。

肥胖合并2型糖尿病的减重治疗方案

1.生活方式干预

控制能量平衡膳食；运动治疗包括有氧运动、抗阻运动和柔韧性训练。这些说起来很容易，实际上真正能够长期坚持的人实在太少了，然而这些良好的生活方式一旦养成，则终身受益。

2.药物治疗

3. 手术治疗

肥胖合并2型糖尿病病人手术适应证：

（1）2型糖尿病病人仍存有一定的胰岛素分泌功能。

（2）BMI≥32.5，建议积极手术；27.5≤BMI＜32.5，推荐手术；25≤BMI＜27.5，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖，且至少符合2项代谢综合征组分或存在合并症，慎重开展手术。

代谢综合征组分包括：高三酰甘油（TG，空腹≥1.70mmol/L）、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C，男性空腹＜1.03mmol/L，女性空腹＜1.29mmol/L）、高血压（动脉收缩压≥130毫米汞柱或动脉舒张压≥85毫米汞柱）。

合并症包括：糖代谢异常及胰岛素抵抗，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、内分泌功能异常、高尿酸血症、男性性功能异常、多囊卵巢综合征、变形性关节炎、肾功能异常等，尤其是具有心血管风险因素或2 型糖尿病等慢性并发症。）。

（3）对于25≤BMI＜27.5的病人，男性腰围≥90厘米、女性腰围≥85厘米及影像学检查提示中心型肥胖，经多学科广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级。

（4）建议手术年龄为16～65岁。

手术禁忌证

（1）1型糖尿病。

（2）2型糖尿病胰岛B细胞功能已基本丧失。

（3）对于BMI＜25.0千克/平方米的病人，目前不推荐手术。

（4）妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病病人。

（5）滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病。

（6）智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者。

（7）对手术预期不符合实际者。

（8）不愿承担手术潜在并发症风险者。

（9）不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者。

（10）全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者。

手术方式选择

（1）腹腔镜胃袖状切除术；

（2）腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术；

（3）胆胰转流十二指肠转位术。

肥胖合并2型糖尿病术后获益

严重肥胖合并2型糖尿病患者能获得更好的寿命，死亡率下降。术后1年85%的2型糖尿病患者糖尿病临床获得“治愈”。

肥胖型糖友，可以考虑用代谢手术减轻体重。

参考文献

[1]陈建军,王跃东.减重手术治疗2型糖尿病的研究进展[J].腹腔镜外科杂志,2019,24(1):57-61.

[2] 中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）

[3] 肥胖相关性高血压管理的中国专家共识（2016版）

作者：陆小玉 主治医师

审校：张美彪 主任医师

单位：怀化市第一人民医院内分泌代谢科

国家代谢性疾病临床医学研究中心怀化分中心

国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）怀化分中心

怀化市糖尿病康复协会