肥胖症妊娠(妊娠合并肥胖症可以顺产吗)
(科技)新研究:孕前或孕期肥胖增加女性心血管疾病风险
新华社洛杉矶10月10日电(记者谭晶晶)美国学术刊物《循环研究》10日发表的一项新研究显示,女性孕前或孕期肥胖将显著增加未来患心血管疾病的风险。
这项研究由美国国家卫生研究院资助开展,旨在更好了解孕妇肥胖与妊娠高血压和不良妊娠结局以及产后数年心血管健康之间的联系。
研究跟踪了4216名初次怀孕的女性,其中约半数女性超重或肥胖。研究周期从孕早期开始,直到产后约3.7年结束。研究发现,在孕期头3个月存在超重或肥胖状况的女性,患妊娠糖尿病或妊娠高血压的风险是正常体重女性的约两倍。超重或肥胖孕妇孕后患心血管疾病的风险也更高。
研究还发现,经历早产的女性在孕后数年患高血压、高血糖或高胆固醇的风险高于正常分娩的产妇。
参与该研究的美国全国心、肺、血液研究所心血管科学部研究员维多利亚·彭伯顿表示,某些妊娠并发症会显著增加心血管疾病风险,这项研究为考虑怀孕的超重或肥胖女性何时接受健康干预提供了信息参考。(完)
“当妊娠遭遇肥胖”——妊娠合并肥胖症的围产期管理
作者:南京鼓楼医院 赵霞
典型病例
小王,28岁,家中独女,怀孕前基础体重75kg,身高160cm,孕前BMI超过了28,无内外科疾病病史,首次怀孕,怀孕后双方父母精心照顾,认为怀孕后一人吃两人补,每日膳食量较孕前明显增加,给予骨头汤、鸡汤等高汤以及大量的水果摄入,孕20周至我院建大卡时体重增加了15kg,OGTT试验诊断为妊娠期糖尿病,产科门诊与临床营养科共同对患者进行管理,首先反复向患者及其父母交代肥胖及妊娠期糖尿病对母儿的危害,使其重视体重及血糖管理的重要性,营养科对其进行膳食管理,提供合理、均衡的营养膳食,既能控制孕妇的血糖及体重,又兼顾胎儿的营养,产科门诊给予孕妇血压血糖及胎儿生长发育情况的监测。在医患双方的共同努力下,孕妇获得了满意的妊娠结局。
思考问题
妊娠合并肥胖到底有什么危害?肥胖孕妇又是如何管理的呢?
肥胖对孕妇的影响
肥胖是妊娠期糖尿病最重要的危险因素之一,肥胖孕妇发生妊娠期糖尿病的风险是正常体重孕妇的3倍;肥胖增加子痫前期的发生风险,有研究显示,妊娠期高血压疾病及子痫前期的发病率随着BMI升高而增加,BMl分别为≥1 9.8~<26.0和≥40.0时,子痫前期发病率分别为2.4%和14.5%;肥胖孕妇与体重正常孕妇相比较,剖宫产术后切口感染的风险增加;研究显示,BMI≥30与妊娠期及产褥期发生血栓栓塞显著相关。限制活动和肥胖都是血栓栓塞的独立危险因素,2种情况同时存在时风险更大;肥胖还可能造成不孕、产后出血、剖宫产、剖宫产术后阴道分娩失败、产后体重滞留、产后抑郁等情况
肥胖对胎儿及新生儿的影响
肥胖增加流产、早产、死胎、死产、巨大儿、肩难产、出生时损伤,以及胎儿先天性异常(特别是神经管畸形)、自闭症、成年后肥胖及相关代谢性疾病的发生风险,此外,与正常孕妇比较,肥胖孕妇所分娩的新生儿转入新生儿重症监护病房的可能性增加1.2倍,并与孕妇肥胖程度呈正相关。
妊娠前管理
妊娠前咨询:应给予患者健康宣教,在妊娠前应充分告知患者肥胖对母婴健康的不良影响,并指导妊娠前减重,以降低相关不良结局的发生风险。产科与临床营养科共同合作,给予患者合理实用的膳食处方,给予维生素的补充,尽量降低因肥胖增加孕妇脊柱裂及神经管畸形胎儿的发生风险,指导患者适当运动,肥胖增加了抑郁的发生风险。如果妇女患有抑郁症,建议妊娠前给予心理支持。
肥胖孕妇的妊娠期管理
(一)体重管理 首次产前检查时(最好在妊娠10周前)记录身高、体重,计算BMI,妊娠期体重增长的建议:国际上较多国家采用美国医学研究院(Institute of Medicine,IOM)2009年推荐的妊娠期体重增长范围:正常体重妇女增长11.5-16.0kg,超重妇女增长7.0-11.5 kg,肥胖妇女增长5.0-9.0 kg。英国卫生部推荐的膳食管理指南指出,妊娠前6个月能量需求并没有明显增加,仅仅在妊娠期最后3个月有轻度增加,平均每天大约增加200 kcal(1 kcal=4.184 kJ)能量。2013年英国膳食协会建议的妊娠期体重增长范围:超重妇女增长6kg,正常体重妇女增长12 kg,低体重妇女增长19kg。2010年NICE指南推荐肥胖孕妇妊娠期膳食及体育活动的建议:(1)饮食:正餐以淀粉类食物为基础,适当增加富含膳食纤维食物的摄入。每天进食至少5份不同的水果和蔬菜。摄入低脂饮食。尽量避免高糖食物。规定正餐和零食的比例及间隔时间。(2)体育锻炼:中等强度的运动对孕妇和胎儿不会有害。推荐每天30 min中等强度的运动,每周至少5次,如果孕妇妊娠前无规律的运动习惯,从每天不超过15 min运动开始,每周3次,逐渐增加到每天30 min,如果妊娠前有规律运动,妊娠期可以继续。避免久坐,鼓励孕妇把锻炼贯穿在日常生活中,我院产科与临床营养科定期对孕期体重增重过多、肥胖孕妇进行膳食指导,营养干预,并监测其体重、营养状况、生化指标、胎儿生长情况,做到了既控制了体重的增长,又不影响母体的营养摄入与胎儿的生长发育。
(二)母儿的监测及筛查 肥胖孕妇应早期进行血糖筛查试验,尽早进行血糖的管理和监护;血压监测,妊娠期或妊娠前1年增加运动量,子痫前期发生的风险可分别下降24%及60%。孕期血栓栓塞风险的监测,定期超声监测胎儿的生长情况。胎心监护监测胎儿情况。
(三)分娩方式的选择:肥胖孕妇阴道分娩时并发症发生率高于正常体重孕妇,如产程进展缓慢、肩难产、急诊剖宫产、产后出血风险均增加。与体重正常孕妇相比,超重或肥胖孕妇择期或急诊剖官产率明显增高,超重或肥胖还增加剖宫产难度及麻醉并发症的发生风险。因此,分娩方式的选择要充分考虑孕妇的具体情况综合判断。
肥胖孕妇的产后管理
在产前及产后对肥胖孕妇进行关于母乳喂养的建议和支持。鼓励纯母乳喂养6个月,健康饮食和规律锻炼不会影响母乳质量和数量,母乳喂养额外的能量需求可以帮助孕妇恢复到妊娠前体重;没有增加能量摄入、健康膳食并中等强度锻炼的哺乳期妇女更有可能减轻体重;预防血栓栓塞,根据血栓栓塞的高危因素,给予相应的处理
肥胖对女性健康、生育力和妊娠结局有哪些不良影响?
近年来肥胖在全球迅速蔓延。世界卫生组织(WHO)报告,自1975年以来,全球人口的肥胖比例增长了约3倍。2016年全世界超19亿成年人超重,其中约6.5亿人为肥胖。
最新的研究表明,2014年中国人群的肥胖比例为14.0%,而腹部肥胖(俗称啤酒肚)率为31.5%,与2004年相比,肥胖比例增长约90%,腹部肥胖比例增长也超过50%。
肥胖无疑对各个年龄段的男性女性都会产生影响,本文主要讲述肥胖对育龄期女性生育能力、生育治疗、以及近期和远期母婴结局的影响。每一个“肥胖”的男性或女性在治疗不孕症的历程中大概都会听到医生会劝你减肥,接下来你们将会知道为什么?
1 什么叫肥胖呢?
肥胖是指有损健康的不正常或过多的脂肪积累。肥胖最常用的诊断标准是体重指数(BMI)。计算公式:BMI=体重(Kg)/身高(m)。
表1 肥胖的BMI标准
如:体重70Kg,身高160cm,则BMI为70/(1.6*1.6)=27.34 Kg/m,属于超重。
2 肥胖的原因
众所周知:过多的热量摄入,而体力活动减少(热量消耗少)。
3 肥胖对女性健康有何影响?
(1)肥胖导致胰岛素抵抗状态,增加糖尿病、高血压、血脂异常和心血管疾病的风险。肥胖是预防II型糖尿病最重要的可调节风险因素。无论年龄、种族、教育程度或吸烟习惯如何,随着体重指数的增加,血脂状况会恶化,高血压的风险也会增加。因此,在开始生育治疗之前,应建议肥胖妇女对糖尿病、高血压和血脂异常等合并症进行筛查和适当的管理。
(2)大量文献表明,BMI升高与某些恶性肿瘤的风险增加有关,如乳腺癌、子宫内膜癌和结肠癌。
(3)肥胖女性也有患阻塞性睡眠呼吸暂停症的风险:睡眠中周期性、部分或完全阻塞上呼吸道,导致从睡眠中反复觉醒。气道阻塞还可引起发作性睡眠相关的氧饱和度降低、发作性高碳酸血症、显著的胸内负压和心血管功能障碍。大约35%的BMI≥35的女性报告有与阻塞性睡眠呼吸暂停相适应的症状。睡眠呼吸暂停会加剧肥胖和代谢综合征导致的心脏代谢风险。
(4) 体重指数>45的年轻人的预期寿命会减少5至20年。
4 肥胖对女性生育能力有什么影响?
(1)无排卵:肥胖导致的激素环境包括胰岛素抵抗、高胰岛素血症、低性激素结球蛋白、雄激素升高、雄激素向雌激素的外周转化增加、游离胰岛素样生长因子增加和瘦素升高。这些变化的共同作用导致下丘脑功能障碍,性腺激素分泌异常,卵泡发育减少和黄体的孕激素水平下降。腹部脂肪过多的女性比体重指数相同、腹部脂肪较少的肥胖女性更容易出现排卵障碍。
(2)肥胖可能会降低自然生育力,延长受孕时间。
(3)肥胖的女性对于IVF临床妊娠率尚无定论,需进一步研究,但胚胎种植率和活产率可能会下降。目前的数据表明,BMI在25以上每增加1kg/m,其下降幅度约为0.3%至0.4%;妊娠24周之前的流产率随着BMI的增加而增加。
(4)肥胖女性会影响盆腔超声检查和取卵的安全性。
5 肥胖对女性孕期有什么影响?
(1)自然怀孕的肥胖女性流产的风险会增加。在反复流产的妇女中,与肥胖的相关性可能更大。两项研究表明,在反复流产的女性中,肥胖患者因过期妊娠导致流产的几率增加了3至4倍。
(2)怀孕的肥胖女性患妊娠期糖尿病的风险也更高,而且风险随着BMI的增加而稳步增加,BMI大于30时妊娠期糖尿病的风险增加了一倍,BMI大于40时妊娠期糖尿病的风险增加了两倍以上。
(3)超重女性和肥胖女性患妊娠期高血压的风险分别是正常女性的两倍和三倍。这一风险随着肥胖的严重程度进一步增加。
(4)有研究表明,孕期增加体育锻炼可以降低妊娠期糖尿病和妊娠期高血压的发生率。
(5)肥胖女性早产(在37周之前分娩)的风险增加了31%。这可能与早产胎膜早破(PPROM)的发生率较高以及需要医学引产有关。
(6)肥胖女性睡眠呼吸暂停和产前抑郁的发生率也有所增加。
(7)系统研究表明,肥胖孕妇的产程更长,尤其是第一阶段(肥胖孕妇4.7小时,而非肥胖孕妇的产程为4.1小时)。体重指数增加,剖宫产率显著增加。伤口感染和裂开、产后出血和血栓风险也增加。总之,BMI越高,产科风险越大。
6 肥胖对对胎儿/新生儿有哪些影响?
(1)肥胖妇女患巨大儿的风险也在增加,这与妊娠期糖尿病有关。巨大儿增加了产科干预的需要,如引产和剖宫产,并增加了许多并发症的发生率,如肩难产、神经麻痹和NICU(新生儿重症监护室)入院。
(2)母亲肥胖也会增加儿童肥胖的风险,在以后的生活中患糖尿病和心血管疾病的风险更高。
(3)母亲的肥胖可能会影响胚胎期的发育。胎儿畸形的可能性较BMI正常女性增加,且肥胖还可能影响先天性缺陷的超声检测,可能导致这些异常在怀孕后期才发现。
7 什么是最有效的治疗方法,以帮助肥胖女性减轻体重?
1 生活方式的改变
管住嘴,迈开腿。饮食习惯和锻炼,作为一线治疗。减少脂肪和碳水化合物的能量摄入,增加水果、蔬菜、全谷物和坚果的摄入。通过饮食和锻炼来改变生活方式可以适度减肥。当然体重是由一个复杂的体内平衡系统严格控制的,强大的神经内分泌机制保护身体免受体重下降的影响,因此占95%以上的体重反弹通常与行为肥胖管理有关。当停止药物治疗或逆转减肥手术时,也会出现同样的情况。
肥胖与不良的身体形象、自卑、抑郁和焦虑有关,所有这些都可能导致暴饮暴食。改变生活方式的挑战之一是打破这种模式,引入有助于减肥和防止体重反弹的行为策略。对自己自信起来,让自己更加自律。
2 药物治疗
只有当生活方式的改变不足以达到或维持临床显著的减肥效果时,才添加药物治疗。不过不要自己盲目用药。
3 减肥手术
当体重指数超过40,或如果体重指数超过35并伴有并发症,以及如果其他减肥尝试失败,则考虑进行减肥手术。减肥手术改变消化道结构,以限制热量的摄入。减肥手术通常能显著减轻体重。例如胃旁路手术、垂直带状胃成形术、胆胰分流术和袖状胃切除术。减肥手术后并发症较多,例如肺部并发症(6.1%)。其他并发症(<5%)为出血、静脉血栓形成、伤口感染、吻合口瘘。长期的并发症包括20%到50%的病例缺乏维生素。因此减肥手术需要长期监测。
4 减肥手术后需要推迟受孕
目前还没有针对肥胖手术后受孕时间的前瞻性随机试验。因为担心快速减肥和维生素缺乏对母亲和胎儿的影响,建议在减肥手术后推迟一到两年再怀孕。
5 肥胖手术后产科和新生儿的不良结局
减肥手术可显著降低妊娠期糖尿病、巨大儿和妊娠期高血压疾病的风险。但有研究显示减肥手术也增加了产妇贫血和小胎龄儿(SGA)的风险。
8
小结
改变生活方式(饮食 锻炼),作为减肥的第一步,毕竟吃药和手术有较多的风险和弊端。如果无效需要在医生的指导下药物和手术治疗。
不说了,我要去减肥了…….
注:孟真真是同济大学2018级妇产科学硕士研究生
参考文献:
1. https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight.
2. Xiao Zhang, Mei Zhang, Zhenping Zhao, et al., Geographic Variation in Prevalence of Adult Obesity in China: Results From the 2013–2014 National Chronic Disease and Risk Factor Surveillance. Annals of Internal Medicine. 2019. doi:10.7326/M19-0477.
3. Practice committee of the American Society for Reproductive Medicine. Obesity and reproduction: a committee opinion. Fertility & Sterility, 2015;104:1116-26
4. Neal Mahutte, Carole Kamga-Ngande, Arya Sharma, Camille Sylvestre. Obesity and reproduction. J Obstet Gynaecol Can 2018;40(7):950-966
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