肥胖气管拔管(气管拔管手术)

新青年麻醉论坛 2025年02月09日 16:50 0

文章目录：

1、肥胖患者拔管后出现呼吸困难，解除梗阻后又出现肺水肿，为什么？
2、高血压妈妈冒险怀二孩，生下1斤1两重宝宝，皮肤薄得像一层纸
3、20年没下楼的500斤小胖在六院拔管了！三个月全程护航重症团队发出强烈呼吁

肥胖患者拔管后出现呼吸困难，解除梗阻后又出现肺水肿，为什么？

作者：李想 | 审核：丁一 | 编辑：李想

病例介绍

一个43岁的男性患者，体重105kg, 因“胆囊结石伴胆囊炎”收治入院，在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。

患者既往无心肺疾病病史，有长期吸烟史，一般情况良好，术前各项化验检查也未见明显异常。胸片提示：胸腔积液，ASA分级为 Ⅱ级。

麻醉过程：丙泊酚90mg,舒芬太尼35ug,顺式阿曲库铵20mg静脉快速诱导，插入气管导管时追加丙泊酚30mg，顺阿曲库铵5mg。

术中应用丙泊酚、瑞芬太尼维持，手术过程顺利，手术历时1小时，术中生命体征平稳。术中共输注复方氯化钠700ml，琥珀酰明胶500ml，出血量20ml。

拔管后呼吸困难

手术结束后，停止泵注丙泊酚瑞芬太尼6分钟后苏醒，自主潮气量350ml左右，患者不耐受气管导管，随即拔出。

拔出气管导管后患者出现呼吸困难，三凹征，吸氧状态下氧饱和度持续下降最低65%，心率125次/分。

迅速给予加压给氧，氧饱和度恢复，并置入鼻咽通气道，考虑手术时间较短，怀疑肌松药代谢不完全，给予新斯的明1.5mg静脉注入，患者氧合恢复，意识清楚，送至PACU。

患者入恢复室吸氧状态下氧饱和度93-94%，拔出鼻咽通气道后间断咳嗽，并咳出带痰粘液，但并未引起大家注意，在PACU内观察半个多小时送回病房。

术后6小时左右麻醉值班医生接到病房通知，患者回病房后持续咳出血性粘痰，值班医生迅速与主麻医生沟通，予呋塞米20mg,甲泼尼龙80mg,并限制液体入量。患者症状好转，呼吸科会诊建议行胸片检查。胸片示双肺肺水肿。如图所示。

图1左：术前一天胸片中：手术当天胸片右：术后一天胸片

我们再次回顾病例，患者拔管后即刻出现出现呼吸困难、心率增快、可见三凹征，随后氧饱和度下降。患者术中液体入量仅为1200ml，由液体过量引起肺水肿可能性较低。

置入鼻咽通气道后呼吸通畅，患者症状好转，氧饱和度上升至93-94%，利尿及激素治疗有效，因此初步判断，该肥胖患者可能是在拔管后，由于上呼吸道梗阻导致了负压性肺水肿。

负压性肺水肿

01 概念

负压性肺水肿也叫梗阻后肺水肿，是因患者出现急性上呼吸道梗阻后试图用力吸气所产生的胸腔内和跨肺负压绝对值增大导致肺泡毛细血管损伤，并于梗阻解除后很快出现的非心源性肺水肿。

成人发生负压性肺水肿最常见的原因是气管插管时或全身麻醉拔管后喉痉挛所引起的上呼吸道梗阻，这种情况几乎占到50%，所以不少人认为这是一种麻醉并发症，甚至是致命性的，往往不易被麻醉医生识别和诊断，应引起临床高度重视。

02 分类

心源性负压肺水肿

右心排血量超过左心室,增加的血流量滞留于肺血管内，肺毛细血管静水压升高，通过肺毛细血管壁滤出,产生急性肺水肿。

非心源性负压肺水肿

肺毛细血管通透性增加，肺毛细血管压力增加，血浆胶体渗透压降低，淋巴循环障碍，组织间隔负压增高。

03 发病机制

机制1：胸内压突然改变，导致大量液体移位，导致负压性肺水肿的发生。患者在对抗上呼吸道梗阻时的用力呼吸，引起胸内负压明显增加。压力传导至胸内其他位置，导致静脉回心血量增加，肺静脉压增加，同时减少了间质静水压，引起液体由肺毛细血管向肺间质及肺泡移动。同时儿茶分娩分泌增多、左心室后负荷增加、心肌收缩力下降、肺动脉阻力上升等都会促进形成肺水肿。

机制2：呼吸对抗呼吸道梗阻使机械应力增加，可能会引起肺泡上皮和肺毛细血管管壁破裂，导致肺毛细血管通透性增加及高蛋白肺水肿。

多由上呼吸道梗阻引起，如拔管时喉痉挛，喉内异物，口咽部手术，阻塞性呼吸困难，肥胖颈短，喉罩移位。

04 诊断

上呼吸道梗阻史。
梗阻解除后数分钟或数小时内突然呼吸困难、呼吸增快,缺氧，高碳酸血症。
粉红色泡沫痰。
无心衰体征（颈静脉怒张、肝脾大）。
中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压均正常。

05 鉴别诊断

1.心源性肺水肿有新发的左心功能不全，诱发因素包括急性心肌缺血、心肌梗死和(或)严重心律失常，诊断需超声心动图检查证实。

2.变态反应引起的肺水肿患者暴露于已知或未知过敏原之中,突然发病,通常伴有皮疹、荨麻疹,支气管痉挛和血流动力学改变是其典型表现,过敏原试验可帮助临床明确诊断。

3.神经源性肺水肿是由于脑血管意外、脑肿瘤、脑外伤、癫痫大发作等脑病变引起的肺水肿，因此也叫脑源性肺水肿。

4.液体超负荷引起的肺水肿；5.急性呼吸窘迫综合症或急性肺损伤引起的肺水肿。

06 预防措施

充分吸引分泌物，适当时机拔管：①患者完全清醒;②肌松药及阿片类药物残余作用已完全消失;③吸40%氧时SpO2>96％④呼吸机显示的最大吸气力至少达2.45～2.94kPa(25～30cmH,O),潮气量≥5ml/kg;⑤循环功能稳定：保证气道稳定前避免降低麻醉深度，静脉给予利多卡因，预防喉痉挛，变更体位尽量选用气管导管，避免喉罩移位。

07 治疗措施

气道通畅

解除梗阻

喉痉挛最多见—丙泊酚、肌松药,气管插管

开放气道

85%病人需气管插管

改善氧合

增加FiO2
降低肺泡表面张力,
减少泡沫痰，可用20%-30%酒精加到湿化瓶，鼻导管吸，是有效的去泡剂
肺通气保护策略

循环稳定

必要时加用血管活性药物、正性肌力药物

利尿

速尿0.5-1mg/kg，减少肺间质和肺泡内过多液体，大量利尿应加强监测内环境和电解质

限制入量

限制液体输入，有争议

激素使用

改善毛细血管通透性减少液体渗出，
有研究认为NPPE病变有可能是物理损坏肺泡和毛细血管，类固醇可能有用

小结

肥胖患者较体重正常体重患者更容易出现上呼吸道梗阻，并且更不耐受缺氧，多种因素都使得肥胖患者出现负压性肺水肿的几率高于正常人群，因此在肥胖患者，我们要更加注意拔管时机的选择，及时使用鼻咽口咽通气道等装置，避免气道梗阻发生。

参考文献

[1]

Madeline J. Nykamp, MD,ect. Negative Pressure Pulmonary Edema After Electroconvulsive Therapy[J].IMAGES IN CLINICAL ECT, 2021;37: 220–221.

[2] 刘进，等.肥胖患者的麻醉[J].麻醉学临床病案分析141-144.

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高血压妈妈冒险怀二孩，生下1斤1两重宝宝，皮肤薄得像一层纸

26周出生只有成人巴掌大，可能是目前广州救治成功的最低体重早产儿。这个宝宝命真大！

才26周就早早降临人间，出生时仅540克，重量和一瓶矿泉水差不多，只有成年人的巴掌那么大，皮肤薄得像一层纸，连血管都清晰可见。

小宝宝连闯几道生死关，在出生后的第88天，各项生命体征平稳，体重达到2205克，顺利出院，刷新了广医三院成功救治早产儿最低体重纪录，可能也是目前广州救治成功的最低体重早产儿。

出生第二天，宝宝只有成年人巴掌大。

//高血压妈妈冒险怀二胎宝宝26周出生仅540克//

月月（化名）的妈妈是一位有十年病史的高血压妈妈，怀孕于她而言是一件充满风险的事。尽管孕期一直小心翼翼，但状况还是发生了。

5月19日，月月妈妈因头晕到广医三院产检，医生发现她尿蛋白升高，随时有可能进展为子痫发生抽搐。

由于她血压控制不理想且合并糖尿病、前置胎盘等，出于对母婴安全的考虑，广医三院多学科会诊后出决定为她提前剖宫产。

于是，2019年5月24日，才26周的月月提前降临人世。

出生时，她体重540克，也就一斤多一点儿，个儿只有成人巴掌大，胳膊大小与成人手指相当，脚丫子还没有成人拇指长，全身皮肤“吹弹可破”，血管隐约可见，属超低出生体重早产儿。

宝宝出生时的脚印，比成年人的拇指还短

//住进“宝马”箱接受特别救护//

月月出生时呼吸微弱、全身器官发育极不成熟，等候在旁的广医三院新生儿科医护人员马上展开一系列复苏抢救工作，新生儿科学科带头人崔其亮教授亲自指挥抢救：保鲜膜包裹保暖、气管插管、正压通气、静脉置管……

随后，这个孱弱幼小的生命，被迅速转运到广医三院NICU病房里，“住进”一个特殊的保温箱——“宝马箱”（一款高档婴儿培育保温箱，由于价格高达50万，与一辆宝马汽车价格相当，所以被医护人员称为“宝马箱”）里进行下一步的救治。

//88天精心守护，宝宝化险为夷//

在接下来的日子里，月月连闯几道生死关——

第一道生死关：呼吸关

26周便生下来，月月肺部发育极不成熟，面对的第一大难题就是“保命”——维持呼吸。

进入新生儿科后，月月立即接受了肺表面活性物质治疗，并在气管插管下予以呼吸机治疗，但这是一种创伤性较大的治疗方式，容易导致肺部感染。

为此，医护人员精心做好肺部疾病的治疗和呼吸机管路维护，仅在她出生9天就成功拔除了气管插管，出生37天就顺利脱离了氧疗实现自主呼吸，拔管和撤机速度与救治效果可谓“神速”。

宝宝肺部发育极不成熟，面对的第一大难题就是“保命”——维持呼吸。

第二道生死关：颅内出血

闯过呼吸关，月月还面临着颅内出血的威胁。

“超早产儿极其容易出现脑出血，严重的脑出血会导致脑瘫，这也是很多早产儿被放弃治疗的重要原因。”广医三院新生儿科主任医师吴繁介绍。在月月出生后，新生儿科便启动了一系列的护脑计划，包括镇痛镇静、集束化护理、减少刺激和减少血氧波动等。

当月月出生第三天发生轻微颅内出血时，参与救治的医护人员的心都悬了起来。幸亏干预及时，月月的颅内出血没有进一步加重，避开了早产儿脑瘫的风险。

第三道生死关：坏死性小肠结肠炎

早产儿的救治中有一个老大难题——新生儿坏死性小肠结肠炎，这是一种在早产儿中发病率较高、进展快、死亡率高、手术机率高的严重并发症，对幼儿以后的人生有严重影响，如营养不良、腹泻、无法进食等。

所以，积极的营养策略对于月月来说非常重要。根据最新欧洲的早产儿营养管理理念，崔其亮教授和吴繁主任医师为月月制定了详细的营养治疗方案，从她出生当天就开始接受肠内微量喂养以促进胃肠道发育，并辅以静脉营养，保证足量的热卡的同时，还要保证液体补充得不偏不倚。

为了让月月能尽快喝到“黄金液”——妈妈的奶水，从第五天开始，医护人员便从1ml开始逐日增加月月的奶量。到她出生17天时不再需要静脉输液补充营养，实现了母乳喂养。

在88天的救治中，尽管月月出现了各种各样的状况，但在广医三院医护人员的精心救护下，一一化险为夷。8月20日，月月体重达到2205克，各项生命体征平稳，终于可以出院了。

“出生胎龄这么小、体重这么低的早产儿，在整个治疗过程中几乎没有发生严重并发症，在这么短的时间救治成功，可以说是奇迹。”广医三院新生儿科黄小霞医生感叹道。

在广医三院医护人员的精心救护下，月月闯过一道道生死关，化险为夷。

9月9日上午，月月回到广医三院做儿保，妈妈说她挺能吃的，一天吃八次，一次能吃60-65ml的奶。出生时身高只有30厘米长、540克重的她如今已长到47.5厘米，体重3080克，头围34.7cm，纠正胎龄42周 2，发育得越来越好。

宝宝回广医三院做儿保

//有救治系统工程护航早产儿存活率逐步提高//

实际上，在相关文献中，这类超早产、超低出生体重儿成功哺育的报道亦很少。

广医三院新生儿科学科带头人崔其亮说，广医三院每年救治危重症新生儿接近2000例，其中早产儿占60%-70%，为提高救治成功率，该院构建了早产儿救治系统工程，包括产前的管理、出生时的复苏、NICU的积极救治和出院后的随访管理等多方面。

“我们不仅把早产的宝宝救活，还要让他们活得健康、活得有质量”据广医三院主任医师吴繁介绍，我国的超早产儿和超低出生体重儿救治存活越来越多。

广医三院新生儿科研究显示，接受救治的超早产儿和超低出生体重儿在逐年增多，由2008年的不足120例增加至2017年的600余例，整体存活率也由2008年的42.9%上升至2017年64.5%。这说明早期的积极干预和高级生命支持措施对提高早产儿的存活率具有积极意义。

广州日报全媒体文字/图片记者翁淑贤通讯员黄小霞、白恬

广州日报全媒体视频记者翁淑贤、黄宏斌通讯员黄小霞、白恬

广州日报全媒体编辑石钰

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20年没下楼的500斤小胖在六院拔管了！三个月全程护航重症团队发出强烈呼吁

20多年，没迈出过自家的楼，是一种怎样的体验？一般人恐怕要疯掉，但对小胖哥来说，接受似乎是唯一的选择——他实在太胖了。

由于饮食不节制，这名现年35岁的小胖哥的体重一路飙升，直到今年5月，由于突发呼吸困难，在12名消防队员的帮助下，小胖被抬下楼，送往新华医院。

在暂时脱离危险后，小胖被送往上海市第六人民医院开始了“漫漫减重路”。一刀下去，一夜变瘦？医生会当即纠正你：这是拍电影！现实是，这是一条惊心动魄的救治路、求生路。好消息是，今天（8月28日），上海市第六人民医院重症监护室成功为小胖拔管，这意味着小胖打赢了手术后的“第一仗”。

20多年“悬空”的人生，

严重肥胖难以下楼，终迎生命无法承受之重

小胖名叫唐顺，由于实在太胖，生命终于无法承受这份重量了，今年5月，小胖出现了呼吸困难，“一口气”接不上，性命攸关了。

小胖的险境惊动了消防，在12名消防人员的帮助下，小胖20年来第一次下楼了，被送往新华医院紧急救治。

经住院一周的紧急救治，唐顺脱离了呼吸机，开始自主呼吸。随后，他转到上海市第六人民医院。在六院的“减肥病房”一过秤，小胖已超过500斤。减肥代谢科团队因此提出手术“缩胃”减重的方案。

减重手术不是说开就能开的。这以后的3个月，在六院重症监护室，医生为唐顺定制食谱、调整饮食结构，同时帮助他锻炼心肺功能。一切的救治目标有两个：第一，让小胖脱离生命危险，第二，为手术做准备，简言之，他需要有强大的心肺功能来“扛住”手术。

终于等来这一天，8月18日，小胖在六院接受了“减肥手术”，在医学上，这台手术被称为袖状胃切除术。

六院减重代谢外科医生韩晓东谈及手术难度时说：小胖的心肺储备功能是不是足够，能不能耐受手术和麻醉，这是第一点；由于他的体重和体内大量脂肪，打气腹会有难度，导致医生手术操作空间不够，加大了手术难度，这是第二点。

经过近4小时，这台袖状胃切除术顺利完成。

小胖哥的妈妈紧紧握住六院减重代谢科主任张频的手

“孩子得救了，等于给了他二次生命，本来他只有20%的希望，手术之前是60%，现在我看来是100%了。”唐顺的妈妈在手术后这样说。而医生们很清楚，这才是“长征第一步”。

凝聚多学科力量救治

全国调运特殊超声仪，曾为日本相扑队员完成检查

手术后，唐顺住回到了六院重症医学科。

“他是5月19日入院的，当时伴有心衰、呼吸衰竭；到8月18日手术，整个与围手术期的治疗、生命体征监测等相关的护理开展都是很有难度的。”外科科护士长章左艳记得，为了让小胖成功迎来手术，手术前，医护团队还对他进行康复锻炼，一方面，帮助他的心肺功能提升，一方面调节他的体重，在手术前，他的体重已经大幅回落，掉了100斤——当然由于本身基数太大，400斤的分量对手术来说依旧挑战不小。

今天（8月28日），经历手术后的生死十天后，胖胖顺利拔管了，拔管后，小胖说得第一句话是“黄姐姐——”

尽管说得很微弱，他需要适应重新开始自主呼吸，但在场者都为这句话而感到振奋。

“黄姐姐”是六院重症医学科主治医师黄巍峰，也是小胖的主管医生。

黄巍峰医生告诉记者，对这样一名超级肥胖的患者，每一项治疗都非常难，因为常规救治策略在他身上不管用。比如，用药剂量的不确定，因为没有超常规体重病人的用药参考，所以重症监护联合药剂科团队测量每一个药物的血药浓度，来验证用药是否精准；由于这名患者的体重、体积都大，无法做常规CT检查，所以很多术前的评估考验着重症医生的经验。

在此期间，每一项抢救措施实施起来也都很难，为了一个操作，护士跪在地上并不稀奇，为了给他翻一个身，手术前需要动用10个人……

超声科胡兵主任（右一）带着特殊超声仪来到小胖身边，与重症监护室主任李颖川（右二）探讨救治细节

黄巍峰医生还透露，由于小胖体重超过500斤，目前一般超声仪器无法清晰成像，超声科胡兵主任在全国调运到了一台国际先进的特殊机器至上海，这台机器独有针对超级肥胖患者进行超声探查的专利技术，曾成功为日本相扑运动员完成超声检查。

“这样进行的超声全身评估，为我们的治疗策略提供了非常好的依据，正是这样集结全院集体的力量，给小胖赢得了新的生机。”黄巍峰医生说。

仅是手术成功后的第一步

医生呼吁：不要暴饮暴食，没有“一夜减肥”的神话

拔管之后呢？小胖接着的路怎么走？

“他由于还存在肾功能不全，部分感染也没有完全控制住，还需要仔细维护和改善呼吸循环功能，预计至少要两周以上的精心治疗和密切观察，才能观察到病情是否彻底稳定，是否彻底度过了手术危险期。”六院重症医学科主任李颖川告诉记者，目前只能说是第一阶段的“战斗胜利”。

李颖川另一著名身份是上海新冠肺炎重症患者救治“五大天团”的团长之一，此前带队连续奋战在上海市公共卫生临床中心的重症隔离病房。这名身经百战的重症专家谈及小胖语气十分凝重：“对他来说，手术还是比较困难的，我们都知道，手术本身是有打击的，就在术后24小时，他出现了肾功能不全的情况，术后48小出现休克表现，情况非常危险，我们予以气管插管、床旁连续CRRT连续一周多、机械通气等等抢救操作。”

接下来的手术后护航考验的不仅是医生，更有护理团队。章左艳护士长说，观察、换药、翻身……在普通病人身上可以轻松完成的事，在他身上，可谓“极限挑战”。

“他还是太胖了，手术后要求的半卧位一直做不到，身体老往下滑，加上他的皮肤肿胀，有水泡，给我们的工作带来了很大的难度。但团队齐心协力，每天多次换药、消毒，他一天天好起来了！”章左艳说。