脾大 肥胖(胖人脾大)

• 1、薛城区人民医院 ：挑战极限！为80岁肝硬化肥胖老人成功“拆弹”
• 2、肥胖患者拔管后出现呼吸困难，解除梗阻后又出现肺水肿，为什么？
• 3、“苹果型”肥胖与更多的健康风险相关

薛城区人民医院 ：挑战极限！为80岁肝硬化肥胖老人成功“拆弹”

近日，薛城区人民医院普外一科团队成功为一位80岁高龄的结肠癌患者实施了腹腔镜结肠癌根治术，此次手术的成功不仅标志着薛城区人民医院在复杂手术领域的重大突破，也彰显了多学科协作的强大力量。

患者情况极为特殊，不仅年龄偏大，还同时患有肝硬化、脾大以及肥胖（BMI 31）等多种疾病，这无疑增加了手术的难度和风险。面对如此复杂的病情，田超主治医师迅速向李杰科主任汇报，并组织了多学科会诊。呼吸内科、心内科、麻醉科、肿瘤科等多科室的专家齐聚一堂，共同探讨并制定了精准、安全的手术方案。

在术中，田超医师团队凭借精湛的技术和丰富的经验，克服了肝硬化带来的高风险，包括凝血机制异常导致的出血风险增加、肠道组织愈合能力变差可能引发的肠瘘等严重并发症，以及患者肥胖体质对手术操作的难度增加等问题。他们小心翼翼地分离组织、切除病灶，每一步都精准无误，最终成功完成了手术。术后，在医护团队的精心照料下，患者恢复良好，未出现任何并发症，生命体征平稳，身体逐渐康复。

此次手术的成功，离不开多学科团队的紧密协作和精湛技艺。薛城区人民医院将继续秉持以患者为中心的理念，不断挑战医学难题，为更多患者带来健康和希望。同时，薛城区人民医院也期待在未来的日子里，能够见证更多这样的成功案例，共同推动医学事业的发展。

肥胖患者拔管后出现呼吸困难，解除梗阻后又出现肺水肿，为什么？

作者：李想 | 审核：丁一 | 编辑：李想

病例介绍

一个43岁的男性患者，体重105kg, 因“胆囊结石伴胆囊炎”收治入院，在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。

患者既往无心肺疾病病史，有长期吸烟史，一般情况良好，术前各项化验检查也未见明显异常。胸片提示：胸腔积液，ASA分级为 Ⅱ级。

麻醉过程：丙泊酚90mg,舒芬太尼35ug,顺式阿曲库铵20mg静脉快速诱导，插入气管导管时追加丙泊酚30mg，顺阿曲库铵5mg。

术中应用丙泊酚、瑞芬太尼维持，手术过程顺利，手术历时1小时，术中生命体征平稳。术中共输注复方氯化钠700ml，琥珀酰明胶500ml，出血量20ml。

拔管后呼吸困难

手术结束后，停止泵注丙泊酚瑞芬太尼6分钟后苏醒，自主潮气量350ml左右，患者不耐受气管导管，随即拔出。

拔出气管导管后患者出现呼吸困难，三凹征，吸氧状态下氧饱和度持续下降最低65%，心率125次/分。

迅速给予加压给氧，氧饱和度恢复，并置入鼻咽通气道，考虑手术时间较短，怀疑肌松药代谢不完全，给予新斯的明1.5mg静脉注入，患者氧合恢复，意识清楚，送至PACU。

患者入恢复室吸氧状态下氧饱和度93-94%，拔出鼻咽通气道后间断咳嗽，并咳出带痰粘液，但并未引起大家注意，在PACU内观察半个多小时送回病房。

术后6小时左右麻醉值班医生接到病房通知，患者回病房后持续咳出血性粘痰，值班医生迅速与主麻医生沟通，予呋塞米20mg,甲泼尼龙80mg,并限制液体入量。患者症状好转，呼吸科会诊建议行胸片检查。胸片示双肺肺水肿。如图所示。

图1左：术前一天胸片 中：手术当天胸片 右：术后一天胸片

我们再次回顾病例，患者拔管后即刻出现出现呼吸困难、心率增快、可见三凹征，随后氧饱和度下降。患者术中液体入量仅为1200ml，由液体过量引起肺水肿可能性较低。

置入鼻咽通气道后呼吸通畅，患者症状好转，氧饱和度上升至93-94%，利尿及激素治疗有效，因此初步判断，该肥胖患者可能是在拔管后，由于上呼吸道梗阻导致了负压性肺水肿。

负压性肺水肿

01 概 念

负压性肺水肿也叫梗阻后肺水肿，是因患者出现急性上呼吸道梗阻后试图用力吸气所产生的胸腔内和跨肺负压绝对值增大导致肺泡毛细血管损伤，并于梗阻解除后很快出现的非心源性肺水肿。

成人发生负压性肺水肿最常见的原因是气管插管时或全身麻醉拔管后喉痉挛所引起的上呼吸道梗阻，这种情况几乎占到50%，所以不少人认为这是一种麻醉并发症，甚至是致命性的，往往不易被麻醉医生识别和诊断，应引起临床高度重视。

02 分 类

心源性负压肺水肿

右心排血量超过左心室,增加的血流量滞留于肺血管内，肺毛细血管静水压升高，通过肺毛细血管壁滤出,产生急性肺水肿。

非心源性负压肺水肿

肺毛细血管通透性增加，肺毛细血管压力增加，血浆胶体渗透压降低，淋巴循环障碍，组织间隔负压增高。

03 发病机制

机制1：胸内压突然改变，导致大量液体移位，导致负压性肺水肿的发生。患者在对抗上呼吸道梗阻时的用力呼吸，引起胸内负压明显增加。压力传导至胸内其他位置，导致静脉回心血量增加，肺静脉压增加，同时减少了间质静水压，引起液体由肺毛细血管向肺间质及肺泡移动。同时儿茶分娩分泌增多、左心室后负荷增加、心肌收缩力下降、肺动脉阻力上升等都会促进形成肺水肿。

机制2：呼吸对抗呼吸道梗阻使机械应力增加，可能会引起肺泡上皮和肺毛细血管管壁破裂，导致肺毛细血管通透性增加及高蛋白肺水肿。

多由上呼吸道梗阻引起，如拔管时喉痉挛，喉内异物，口咽部手术，阻塞性呼吸困难，肥胖颈短，喉罩移位。

04 诊 断

• 上呼吸道梗阻史。

• 梗阻解除后数分钟或数小时内突然呼吸困难、呼吸增快,缺氧，高碳酸血症。

• 粉红色泡沫痰。

• 无心衰体征（颈静脉怒张、肝脾大）。

• 中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压均正常。

05 鉴别诊断

1.心源性肺水肿有新发的左心功能不全，诱发因素包括急性心肌缺血、心肌梗死和(或)严重心律失常，诊断需超声心动图检查证实。

2.变态反应引起的肺水肿患者暴露于已知或未知过敏原之中,突然发病,通常伴有皮疹、荨麻疹,支气管痉挛和血流动力学改变是其典型表现,过敏原试验可帮助临床明确诊断。

3.神经源性肺水肿是由于脑血管意外、脑肿瘤、脑外伤、癫痫大发作等脑病变引起的肺水肿，因此也叫脑源性肺水肿。

4.液体超负荷引起的肺水肿；5.急性呼吸窘迫综合症或急性肺损伤引起的肺水肿。

06 预防措施

充分吸引分泌物，适当时机拔管：①患者完全清醒;②肌松药及阿片类药物残余作用已完全消失;③吸40%氧时SpO2>96％④呼吸机显示的最大吸气力至少达2.45～2.94kPa(25～30cmH,O),潮气量≥5ml/kg;⑤循环功能稳定：保证气道稳定前避免降低麻醉深度，静脉给予利多卡因，预防喉痉挛，变更体位尽量选用气管导管，避免喉罩移位。

07 治疗措施

气道通畅

• 解除梗阻

喉痉挛最多见—丙泊酚、肌松药,气管插管

• 开放气道

85%病人需气管插管

改善氧合

• 增加FiO2

• 降低肺泡表面张力,

• 减少泡沫痰，可用20%-30%酒精加到湿化瓶，鼻导管吸，是有效的去泡剂

• 肺通气保护策略

循环稳定

必要时加用血管活性药物、正性肌力药物

利尿

速尿0.5-1mg/kg，减少肺间质和肺泡内过多液体，大量利尿应加强监测内环境和电解质

限制入量

限制液体输入，有争议

激素使用

• 改善毛细血管通透性减少液体渗出，

• 有研究认为NPPE病变有可能是物理损坏肺泡和毛细血管，类固醇可能有用

小结

肥胖患者较体重正常体重患者更容易出现上呼吸道梗阻，并且更不耐受缺氧，多种因素都使得肥胖患者出现负压性肺水肿的几率高于正常人群，因此在肥胖患者，我们要更加注意拔管时机的选择，及时使用鼻咽口咽通气道等装置，避免气道梗阻发生。

参考文献

[1]

Madeline J. Nykamp, MD,ect. Negative Pressure Pulmonary Edema After Electroconvulsive Therapy[J].IMAGES IN CLINICAL ECT, 2021;37: 220–221.

[2] 刘进，等.肥胖患者的麻醉[J].麻醉学临床病案分析141-144.

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新青年服务号

“苹果型”肥胖与更多的健康风险相关

在日常生活中我们很多人都因为肥胖而烦恼，但是要知道，肥胖还会引起脂肪肝。当然，脂肪肝并不只有这一个因素，那么脂肪肝的原因有哪些呢?有哪些症状呢?脂肪肝应该怎么办呢?一起来看看吧。

走在马路上，看着大家的体型，胖子渐多，但同样是胖子，为什么有的体型像梨。

“梨型”肥胖，脂肪在臀部;“苹果型”肥胖，脂肪在腹部。他们的区别：就好像一包冰激凌拿到家里，应该放进冰箱里冷冻，后者却放进冰箱里冷藏。冷藏的冰激凌很容易融化，“苹果型”肥胖与更多的健康风险相关。

脂肪肝就是脂肪储存在肝脏细胞中的例子，这种脂肪储存在肝脏和胰腺等非脂肪组织的现象称为“脂肪异位储存”，脂肪转存到腹部形成腹型肥胖。我们的民族有些人看起来并不胖，但是当露出腹部时发现，脂肪堆积到了这里。 肌肉、脂肪中的脂肪异位储存可以引发胰岛素抵抗，胰腺中的脂肪异位储存可以导致胰岛β细胞凋亡，这些过程可能最终导致糖尿病的发生。

运动调整是关键

遗传的因素虽然占比很高，但是如果我们在遗传因素相同的情况下，合理膳食、均衡营养、适当运动能明显减少脂肪肝、腹型肥胖的发生。腹部区域的肥胖即便减少一小部分也能给健康带来明显的益处。

脂肪怎么就跑到您的肝上了?

提醒，减少脂肪摄入，同时记住不是单纯减少脂肪食物就可以了，因为：碳水化合物(粮食)吃多了可以引起体脂的堆积，不是以碳水化合物转变成脂肪为主，而是食物中脂肪氧化减少了，食物中的油脂没有燃烧，储存到了脂肪细胞里，导致脂肪细胞增大，我们就逐渐胖了。

对于脂肪肝患者来说，虽然很多的患者会选择手术治疗方法，但是也有一些轻微患者采用了其他的治疗方法。其中运动治疗脂肪肝就是很多患者所选择的治疗方法。脂肪肝患者如何进行运动治疗呢?

1、运动误区要纠正

“脂肪肝是吃出来的，多运动、少饮食，自然会好”，这个粗浅的概念似乎人人都懂。于是乎，一些误区也随之出现。诸如：“我每天动个不停，家务全是我做的”;“平时我没空，逢节假日我会去健身中心锻炼个半天”;“我每天工作量很大，已经够我消耗的了，不必再作其他运动”等等。其实，合适的运动要根据病人的具体情况制订出运动治疗方案。

2、具体情况具体对待

患者的具体情况包括：性别、年龄、体重、平时活动量的大小，锻炼场所的条件，工作的特殊性以及是否伴有其他疾病等等。比如说一般以餐后散步为宜，但对有些患者来说可能就不适宜;对一些伴有下肢关节退行性病变的患者来说，则不宜选择类似慢跑、登梯等关节活动度较大的运动;同样年龄和其他健康状况相似的男女青壮年，由于性别、体型的不同，所给予的运动量也应不同，这就是为何在治疗脂肪肝时一定要由专业医师根据患者的具体情况进行综合评估后作出相应的指导。

3、运动也需开处方

治疗性运动需要在消化科医师和康复科医师根据患者的具体情况对患者作出客观、综合的评估后，制定一个科学的运动处方，在运动的方法、时间、强度、频率和运动量各方面作出具体量化指标，然后再对患者的适应性和疗效进行阶段性评估，不断调整、不断完善。各项运动项目，由于其量化指标不同，所产生的“耗氧量”也不同。专科医生为你开设的运动处方，将为你度身量制。

对于脂肪肝患者来说，并不是所以的人都适合这种治疗方法。如果患者想要通话运动治疗方法治疗脂肪肝，就需要到正规的医院接受医生的建议和运动规划，这样，才能让患者的病情得到痊愈。

有哪些原因可以引起脂肪肝?

1.饮酒

饮酒是引起脂肪肝的常见病因，饮酒致脂肪肝可能是酒精对肝内甘油三酯的代谢有直接的毒性作用。健康者，每日饮酒含乙醇100-200克，连续10-12天，不论其饮食是否含蛋白质，均可发生脂肪肝，低蛋白质只是一种加重因素。

2.饥饿

由于血糖降低，脂肪肝组织中的脂肪酸被动员入血，使血中游离脂肪酸升高，肝内有中等度脂肪堆积。

由于蛋白质缺乏，而导致极低密度脂蛋白合成减少，这样造成肝转运甘油三酯发生障碍，脂肪在肝内堆积。

4.肥胖

50%肥胖者有肝内脂肪浸润，这是由于脂肪组织增加，游离脂肪酸释出增多所致。肝炎后脂肪肝是由于摄食过多、运动减少，加之肝功能尚未完全恢复，极易造成脂肪在肝内存积。慢性肝炎病人由于不适当地增加营养和减少体力活动，也常伴有脂肪肝。

约有半数糖尿病病人伴有脂肪肝，这是因为糖尿病病人，葡萄糖不能利用，造成三大代谢紊乱，最终使脂肪酸在肝内存积引起脂肪肝。

6.皮质激素

长期使用激素可使人肥胖并发生脂肪肝。

7.四环素

可引起脂肪肝，特别是在妊娠妇女，常引起与妊娠急性脂肪肝表现相似的脂肪肝，死亡率高达75%以上。

8.其他

妊娠能引起妊娠脂肪肝、先天性痴呆综合征、半乳糖血症、家族性高脂血症、非β-脂蛋白血症、克隆病和溃疡性结肠炎等都能引起脂肪肝。

脂肪肝有哪些症状

1、恶心与呕吐是中后期度脂肪肝临床的常见症状，脂肪肝若伴有肝功能损害，可伴有恶心欲呕、厌油、上腹胀等肝系症状。恶心常为呕吐的前驱感觉，但也可单独出现，主要表现为上腹部的特殊不适感，常伴有头晕、流涎、脉搏缓慢、血压降低等症状。

呕吐是指将胃内容物或一部分小肠内容物，通过食道逆流入口腔的一种复杂的反射动作。肝胆胃系统疾病常伴有恶心、欲呕或呕吐的症状，如急性肝炎、慢性肝炎(乙型、甲型等)、肝硬化等。脂肪肝若伴有肝功能损害，可伴恶心欲呕、厌油、上腹胀等肝系症状。

2、脂肪肝是常见的表现为肝脏肿大，若肝包膜受伸胀、肝韧带被牵引、脂肪囊肿破裂或发炎，则可见肝区痛及压痛，伴反跳痛，发热，白细胞增多。

脂肪肝患者的肝肿大

约90%患者的肝脏可扪及，30%轻度肝肿大，如肝脏贮脂占肝重的40%以上时，可有明显肝大，但为无痛性。肝脏虽肿大，而其形态依然保持正常。若检查肝脏时其质地正常，或稍觉柔软。并且表面平滑且无触痛，便应考虑到脂肪肝的可能性。但因为脂肪肝其质地较柔软，所以虽然肿大而在腹壁下触诊往往难以触知。如有营养过多所致的肥胖症、慢性酒精中毒、糖尿病、慢性结核病、各种严重贫血等疾患存在时，则可帮助判断是否已患有脂肪肝。肝肿大还多见于各型病毒肝炎、肝脏肿瘤、阿米巴脓肿、肝硬化、肝结核等，故明确诊断时还应结合症状、实验室检查、影像学检查(B超、CT等)来确诊。

3、蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，故称蜘蛛痣。

蜘蛛痣出现的部位多在上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩等。其痣的大小不等，直径可以针头大到数厘米以上。检查时用指尖或 (针)火柴棒压迫痣的中心(即中央小动脉干部)，其辐射状小血管网即退色，去除压力后又复出现。蜘蛛痣的发生一般认为与肝脏对体内雌激素的灭活减弱有关。常见于急慢性肝炎、脂肪肝或肝硬化时。慢性肝病(包括脂肪肝)患者手掌大小鱼际处常发红，如压后退色，称为肝掌，发生机理与蜘蛛痣同。据报道，270例肝活检确诊为脂肪肝的患者8%有蜘蛛痣，脂肪肝好转后蜘蛛痣消失，3例由脂肪肝转成肝硬变，蜘蛛痣增多。

4、当肝内脂肪沉积过多时，可使肝被膜膨胀、肝韧带牵拉，而引起右上腹剧烈疼痛或压痛、发热、白细胞增多等重度脂肪肝症状，易误诊为急腹症而作剖腹手术。

5、妊娠期急性脂肪肝又称产科急性假性黄色肝萎缩，是妊娠晚期特有的致命性少见疾病。该病起病急骤，病情变化迅速，临床表现与暴发性肝炎相似。

6、可有疲倦乏力、体重减轻、肝区或右上腹隐痛等。肝脏轻度肿大可有触痛，质地稍韧、边缘钝、表面光滑，少数病人可有脾肿大和肝掌的重度脂肪肝症状。

7、常有口角炎、舌炎、皮肤淤斑、四肢麻木、四肢感觉异常等末梢神经炎的改变。少数病人也可有消化道出血、牙龈出血、鼻衄等重度脂肪肝症状。

8、可以有腹水和下肢水肿、电解质紊乱如低钠、低钾血症等症状。

脂肪肝临床并发症

脂肪肝可以是一个独立的疾病也可以是某些全身性疾病的并发表现。

1、常并发有酒精中毒的其他表现，如酒精依赖胰腺炎周围神经炎、贫血、舌炎酒精性肝炎、肝硬化等;

2、营养过剩型脂肪肝常关联其他基础疾病并发出现，如肥胖症、糖尿病、高脂血症、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、(简称冠心病)痛风胆石症等;

3、营养不良性脂肪肝常与慢性消耗性疾病并存，如结核病、溃疡性结肠炎等。

4、妊娠急性脂肪肝常并发有肾功能衰竭、低血糖、胰腺炎、败血症、弥散性血管内凝血(DIC)等。

5、重症脂肪肝患者可以有腹水和下肢水肿、其他还可有蜘蛛痣、男性乳房发育、女子有闭经不孕等。

结语：通过上面的介绍，想必大家都了解到了脂肪肝的原因有哪些了吧。我们都知道，脂肪肝是一种大病，在日常生活中，很多人也都害怕。所以就需要及早发现哦。希望小编的介绍对大家有所帮助。